耳鼻咽喉头颈外科学重点总结.doc

耳 :外耳,中耳,内耳
外耳:耳廓,外耳道
中耳:鼓室,咽鼓管,鼓窦,乳突
鼓室六壁:鼓膜壁(外壁),迷路壁(内壁)
颈动脉壁(前壁),乳突壁(后壁)
鼓室盖(上壁),颈静脉壁(下壁)
内耳:骨迷路,膜迷路
骨迷路:耳蜗,骨半规管,前庭
膜迷路:膜蜗管,膜半规管,椭圆囊,球
急性化脓性中耳炎:中耳粘膜得急性化脓性炎症。儿童好发,冬春季节多见。
感染途径:咽鼓管途径,外耳道鼓膜途径,血行感染
症状:耳痛剧烈,穿孔,(听力减退,耳鸣,眩晕,全身症状,耳溢液)
查体:耳镜:鼓膜充血,肿胀外膨,穿孔多位于紧张部。
听力检查:传导性听力损失。
血象:白细胞升高。
治疗:一般治疗:早期足量抗生素控制感染,减充血剂喷鼻(麻黄碱),休息&支持疗法
穿孔前:苯酚甘油
穿孔后:双氧水或硼酸洗脓,氧氟沙星滴耳。无脓:甘油或酒精滴耳
慢性化脓性中耳炎:就是中耳粘膜、骨膜或深达骨质得慢性化脓性炎症。
分三型:慢性化脓性中耳炎,伴肉芽或息肉得~,胆脂瘤伴(慢性)~
症状:(脓聋孔)耳溢液,听力下降,部分患者耳鸣
检查:紧张部穿孔,传导或混合性听力损失,CT鼓室软组织影
胆脂瘤:由于鼓膜、外耳道得复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块,其外层由纤维组织包围,内含脱落坏死上皮、角化物与胆固醇结晶。一种位于中耳内得囊性结构,而非真性肿瘤。

并发症:
颅内并发症:向上壁:硬脑膜外脓肿,耳源性脑膜炎,耳源性脑脓肿,耳源性脑积水
向后壁:乙状窦血栓静脉炎
颅外并发症:耳后骨膜下脓肿,耳源性Bezold脓肿(颈),迷路炎,周围性面瘫岩部炎
梅尼埃病:以膜迷路积水为基本病理改变,以发作性眩晕、耳鸣、耳聋与耳胀满感为临床特征得特发性内耳疾病。近年又分为耳蜗性(cochlear…)与前庭性(vestibular …)梅尼埃病。
典型症状:发作性眩晕,波动性、渐进性听力下降,耳鸣,耳满胀感
检查:前庭功能检查眼震,甘油试验阳性
一般疗法:解除患者恐惧心理,镇静,低盐饮食,锻炼身体增强体质,烟酒及浓茶等。
药物治疗:镇静,抗眩晕,镇吐,脱水,血管扩张,解痉,糖皮质激素,维生素及调节植物神经,改善微循环,营养神经
耳聋:传导性聋、感音神经性聋、混合性聋
传导性耳聋:病变部位发生在外耳、中耳与内耳传音装置得为传导性耳聋。
感音神经性聋:感觉性聋与神经性聋得统称,发生在内耳耳蜗螺旋器得为感觉性聋,发生在螺旋神经节至脑干耳蜗核得为神经性聋。
(先天性,老年性,传染病源性,全身系统性疾病引起,耳毒性,创伤性,特发性,自身免疫性)
特发性突聋治疗方案:休息与规律生活,低钠饮食;改善微循环与抗凝,能量合剂,维生素微量元素,减轻水肿及利尿,高压氧,解痉等。
外侧壁
鼻:外鼻,鼻腔(鼻前庭&固有鼻腔),鼻窦(前组:上颌窦,前组筛窦,额窦引流中鼻道
后组:后组筛窦上鼻道,蝶窦蝶筛隐窝)。
内侧壁
窦口鼻道复合体:以筛漏斗为中心得附近区域,包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦与上颌窦得自然开口,如发生解剖变异与病理改变,将直接导致鼻窦炎影响鼻窦得通气引流。
利特尔动脉区:litter area由颈内动脉与颈外动脉系统得分支在鼻中隔最前下部粘膜内血管汇集成丛,称为利特尔区,此处粘膜常发生上皮化生,并呈现小血管扩张与表皮脱落,因此最易出血,大多数鼻出血皆源于此,故称鼻中隔易出血区
易出血区:利特尔区,克氏鼻鼻咽静脉丛,(鼻中隔后部)
上颌窦后外壁:与翼腭窝及颞下窝毗邻,上颌窦肿瘤破坏此壁时,可侵犯翼内肌,引起张口受限。
慢性鼻炎:单纯性鼻炎(充血为主) ,肥厚性鼻炎(增生为主)。
对血管收缩剂麻黄素反应敏感,反应差
慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎鉴别:
鼻塞: 间隙性,交替性 1 持续性
鼻涕:略多,黏液性 1 不多,黏液性或黏脓性,不易擤出
嗅觉: 减退不明显 1 可有
闭塞性鼻音:无 1 有
头痛,头昏:可有 1 常有
咽干,咽痛:可有 1常有
耳鸣,耳闭塞感:无 1 可有
下鼻甲形态: 黏膜肿胀,暗红,表面光滑1 黏膜肥厚,暗红色,表面不平
下鼻甲弹性:柔软,有弹性 1 硬实,无弹性
对麻黄碱反应:明显 1反应小
治疗:非手术 1手术
急性鼻窦炎:鼻塞,脓涕,头痛三症状(嗅觉障碍)
查体:鼻甲肿胀,中鼻道变窄,脓性鼻涕,局部压痛与扣痛,CT？
各窦引起得疼痛特点
急性上颌窦炎:晨起轻,午后重。眶上额部痛,可伴同侧上列牙痛或颌面部痛
急性额窦炎:前额部周期性,晨起感头痛逐渐加重,午后减轻,晚间消失
急性蝶窦炎:颅底或眼球深部钝痛,放射至头顶、耳后,枕部痛。早晨轻,午后重
急性筛窦炎:一般较轻, 内眦、鼻根部痛
治疗原则:通畅引流(粘液促排剂,负压置换,穿刺冲洗,鼻腔盥洗)
抗菌消炎(抗生素,糖皮)
鼻腔及鼻窦恶性肿瘤:
上颌窦癌:6壁症状:
　　 上:眼眶肿胀、移位、眼球突起、复视　　失明
下:牙痛、牙齿松动、脱齿、硬腭隆起　　溃破
内:鼻塞、 溢血、失嗅
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外:颊部隆起
前:麻木、蚁走感 刀割样疼痛,骨质破坏隆起 皮肤牙龈破坏
后:张口受限、疼痛、头面疼痛
治疗:手术+放疗+化疗得综合治疗
鼻息肉:慢性炎症性疾病,为高度充血水肿得炎性组织、
蛙鼻:巨大或复发双侧鼻息肉可致鼻背变宽,形似蛙腹,称为“蛙鼻”。鼻腔内可见到稀薄浆液性或黏稠、脓性分泌物
治疗:糖皮质激素,手术
鼻出血:
鼻中隔偏曲:就是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍,如鼻塞、鼻出血与头痛等。
病因:炎症、肿瘤、外伤、畸形、异物。高BP,心脏病,尿毒症,中毒,营养不良,代偿月经,遗传毛细血管扩张症等
治疗:急症、遵循”急治其标,缓治其本”
压,烧,填,切,扎,塞
一般处理: 心理准备与对病人得必要安抚
观察体位、简单询问病史
生命体征得观察及处理
给予适当得镇静剂与止血剂
止血器械得准备
对因治疗:填塞小于72小时。
应用抗生素,止血药,补液,卧床
咽:鼻咽(软腭游离缘平面)口咽(会厌软骨上缘)喉咽
鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圆枕,咽隐窝,腺样体(咽扁桃体)
腺样体:位于鼻咽顶后壁得淋巴组织,肥大可影响呼吸引起耳鼻塞听感与听力减退、
腺样体面容:腺样体肥大时,患者长期张口呼吸,影像面骨发育,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不奇,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。
咽隐窝:鼻咽癌好发部位
口咽:咽峡:由上方得悬雍垂与软腭游离缘、下方舌背与两侧腭舌弓与腭咽弓所围成得环形狭窄部分。
咽淋巴内环:主要由咽扁桃体,咽鼓管扁桃体,腭扁桃体,咽侧索,咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。
喉咽:梨状窝:喉入口两侧两个较深得隐窝。
喉咽后壁
环后隙
急性扁桃体炎:腭扁桃体非特异性炎症。分为急性卡她性扁桃体炎,急性化脓性扁桃体炎
(滤泡性,隐窝性)
主要致病菌:乙型溶血性链球菌
全身治疗:休息、多饮水、半流食、大便通畅。
解热镇痛药、物理降温。
抗菌 首选青霉素、头孢类 7～10天。
激素 必要时可加用。
9中药 清热、解毒。
局部治疗:硼酸漱口,含片,理疗
扁桃体周脓肿:扁桃体周围间隙内得化脓性炎症。早期发生蜂窝织炎(扁桃体周围炎),继之形成脓肿。好发于青壮年。
慢性扁桃体炎:增生型(肥大)、纤维型(挛缩)、隐窝型(脓栓)
扁桃体切除术得手术适应症
急性扁桃体炎反复急性发作或有并发扁桃体周脓肿史
扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发声功能
慢性扁桃体炎已成为引起其她脏器病变得病灶
慢性扁桃体炎与邻近器官得病变有关联
白喉带菌者,经保守治疗无效时
各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除;对恶性肿瘤则应慎重
扁桃体切除术得手术禁忌症:
急性扁桃体发作时。(消退后2~3周)
造血系统疾病及有凝血障碍者
患者有严重全身系统疾病,病情尚未稳定时
传染病流行期(脊髓灰质炎及流感等)
妇女月经期,月经前期,妊娠期
免疫缺陷家族史。白细胞数特别低者。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS:指睡眠时上气道塌陷阻塞引起得呼吸暂停与低通气,通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱与度下降、白天嗜睡、注意力不集中等,并可导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害。
多导睡眠监测(PSG)就是诊断OSAHS得金标准。
睡眠呼吸暂停低通气指数AHI:指平均每小时睡眠中呼吸暂停与低通气得次数
OSAHS病情程度:5≤AHI＜15次/小时 轻度
15≤AHI＜30次/小时 中度
AHI≥30次/小时 重度
治疗:非手术治疗:减肥、戒酒、锻炼、侧卧位睡眠;持续正压通气;口腔矫治器
手术:悬雍垂咽腭成形术UPPP应用最为广泛。
鼻咽癌:我国高发肿瘤之一,颈部肿瘤之首。好发于鼻咽后侧壁得咽隐窝。
以低分化鳞癌为主。对放射治疗敏感。放疗为主,化疗为辅。
临床表现:
鼻部症状:回吸性涕中带血,鼻塞由单侧变为双侧。
耳部症状:早期压迫或阻塞咽鼓管咽口,引起耳鸣耳闭听力下降鼓室积液
颈部淋巴结肿大:转移早,始为单侧,继而双侧
脑神经症状:破坏颅底骨或通过破裂孔侵入颅内引起V、VI对脑神经损害,继而累及II、III、IV对脑神经而出现头痛,面部麻木,眼球外展受限,上睑下垂等脑神经受累症状;直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起IX、X、XII对脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。
远处转移:骨、肺、肝
诊断:病史(临床表现);CT;活检(可疑者反复活检)
治疗原则:放疗为主,化疗为辅。
手术适应症:对放疗不敏感者;放疗后有残存;放疗后复发
喉:以声带为界,将喉腔分为声门上区(会厌室带喉室),声门区,声门下区
三个非成对软骨:会厌软骨,甲状软骨,环状软骨
三个成对软骨:杓状软骨,小角软骨,楔状软骨
使声门张开:环杓后肌
使声门关闭:环杓侧肌,杓横、斜肌
使声带紧张与松弛:环甲肌,甲杓肌
使会厌活动:杓会厌肌,甲状会厌肌
喉神经:喉上神经:外支:主运动神经;内支:主感觉神经
喉返神经:左侧绕过主动脉弓,右侧绕过锁骨下动脉。
左侧较右侧路径长,故临床受累机会多。
单侧受损短期声音嘶哑;双侧声带外展受限,常有严重呼吸困难
小儿急性喉炎:
小儿喉解剖特点:
喉软骨柔软,粘膜与粘膜下组织较疏松,炎症时易发生肿胀。
喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富,炎症易发生粘膜下肿胀而至喉腔变窄。
声门区窄小,发病时易至声门阻塞
小儿咳嗽反射较弱,下呼吸道及喉部得分泌物不易咳出。
小儿对感染得抵抗力及免疫力不如成人,故炎症反应较重、小儿神经系统不稳定容易受激惹而发生喉痉挛、
喉痉挛除可以引起喉梗阻外,有促使充血加剧,喉腔更加变小
易引起呼吸困难甚至死亡。
典型症状:声 嘶
空空样(犬吠样)咳嗽
吸气性喉喘鸣
吸气性呼吸困难
可夜间骤然发病
全身症状:发热、烦躁不安、无力
鉴别诊断:气管支气管异物,小儿喉痉挛,先天性喉部疾病,喉白喉,麻疹,水痘,百日咳,猩红热,腮腺炎。
治疗:抗炎,消肿,镇静,气管切开
早期足量有效抗生素控制感染,较大剂量糖皮消肿,;给氧解痉化痰保持呼吸道得通畅;监护支持疗法;休息;气管切开。
喉癌:声门上型(淋巴转移早)、声门型(发病多,转移少)、声门下型(发病少)
声门上型:早期有咽异感征,牵涉性耳痛,可咯血,多淋巴结肿大就诊。
声门型:早期声嘶,较早呼吸困难,少转移不做颈清扫。
声门下型:刺激性干咳,声嘶,咯血,呼困。
治疗原则:以手术为主得综合治疗,不主张化疗。
声门型癌,局限
声门上型,要做颈淋巴结清扫。
喉阻塞:又称喉梗阻,系因喉部或其临近组织病变,喉部通气阻塞而引起呼吸困难。若不及时抢救,可窒息死亡。
病因:炎症:小儿喉炎,急性会厌炎,急性喉气管支气管炎等。
外伤:喉部挫伤,切割伤,烧灼伤,赌气或高热蒸汽吸入等。
肿瘤:喉癌,乳头状瘤,喉咽肿瘤等。
畸形:先天性喉喘鸣,喉软骨畸形等
异物:气管异物等造成机械性阻塞与喉痉挛
水肿:喉血管神经性水肿,药物过敏反应,心肾疾病引起得水肿。
声带瘫痪:双侧声带外展受限。
临床表现:吸气性呼吸困难
吸气性喉喘鸣
吸气性软组织凹陷:四凹征:胸骨上窝,锁骨上下窝,肋间隙,剑突下与上腹部
声嘶
缺氧症状:病人坐卧不安,发绀,烦躁,晚期可出现脉弱,心律不齐,心力衰竭,最终发生昏迷死亡。
呼吸困难得分度:
一度:安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷。
二度:安静时有轻度呼吸困难,吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷,活动时加重,但不影响睡眠与进食。
三度:呼吸困难明显,吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷显著,并出现缺氧症状:烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉快等。
四度:呼吸极度困难,(严重缺氧症状)病人坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、定向力丧失、心律不齐、脉弱、昏迷、大小便失禁,若不及时抢救,可窒息死亡。
喉阻塞得各分度及治疗原则。
一度:明确病因,积极进行病因治疗。
二度:因炎症引起者,用足量有效得抗生素与糖皮质激素,大多可避免气管切开术。若又异物,应尽快区除。
三度:由炎症引起,喉阻塞时间较短者,在密切观察下可积极使用药物治疗,并作好气管切开术得准备。若药物治疗未见好转,全身情况较差时,宜及早行气管切开术。若为肿瘤,则应立即行气管切开术。
四度:立即行气管切开术。若病情十分紧急时,可先行环甲膜切开术,或先气管插管,再行气管切开术。
气管切开术:就是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸得急救手术。
适应症:喉阻塞。各种原因引起得3,4度喉阻塞,尤其就是病因不能很快解除时。
下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、颅脑病变、神经麻痹,严重得脑胸腹外伤及呼吸道烧伤等,为洗出痰液。
预防性气管切开。某些手术得前置手术,保呼吸道通畅。(喉下咽口腔)
长时间辅助呼吸时。如重症监护病房患者。
并发症:皮下气肿,气胸,伤口出血,拔管困难
气管支气管异物:因右主支气管短而管径较粗,气管隆突偏于左侧,故右侧支气管异物得发病率高于左侧。
支气管不完全阻塞:远端肺叶阻塞性肺气肿。(可入不可出)
完全阻塞:肺不张。(入出均不可)
临床表现:气管:剧烈呛咳、呕吐、憋气、呼吸不畅、面红耳赤
支气管:轻微咳,异物活动时可有呛咳。常发热,咳嗽,痰多
诊断:病史,X线,胸痛。支气管镜可确诊。
治疗原则:及时诊断,保持呼吸道通畅,尽早取出异物,控制感染(有炎先治炎)
食管异物:临床表现:吞咽困难,吞咽疼痛,呼吸道症状(压迫气管),颈活动受限,炎性表现(食管本身及穿孔后激发感染)
食管镜检查确诊
颈部:颈部解剖分区(图)
颈淋巴结六分区Level法:
Ⅰ区 下颌下三角与颏下三角
Ⅱ区 颅底舌骨;肩胛舌骨肌外侧缘胸锁乳突肌后缘
Ⅲ区 舌骨肩胛舌骨肌OR环状软骨下缘水平;同上
Ⅳ区 肩胛舌骨肌锁骨;同上
Ⅴ区 锁骨胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘
Ⅵ区 舌骨锁骨上切迹两侧颈动脉鞘
淋巴转移:口腔:Ⅱ区&Ⅲ区
甲状腺:Ⅳ区
Ⅴ区
颈部肿块:颈部先天性疾病:甲状舌管囊肿及瘘管;腮裂囊肿及瘘管;颈部囊状水瘤(淋巴管瘤)
颈部炎性疾病:颈淋巴结炎:急性,慢性,组织细胞坏死性
鉴别诊断:慢,组织细胞坏死性,颈淋巴结结核,恶性淋巴瘤,颈部转移癌
急性化脓性淋巴结炎:多见于儿童,常继发于上感、口腔炎症、扁桃体炎。
表现:发热、颈淋巴结肿大、疼痛,白细胞急升,全身症状,早可移动,化脓破溃后不可
治疗:初期安静休息,全身抗生素,局部物理疗法,中药外敷。已成脓及时切开引流,同时处理原发灶。
慢性淋巴结炎:颈淋巴结蚕豆至拇指大小,活动,有压痛,无全身症。
治疗:一般不用。反复发作寻找处理病灶。可手术摘除鉴别诊断
组织细胞坏死性淋巴结炎:不明原因突发高热,结肿大压痛,质中偏硬,WBC↓,抗生素无效,糖皮效果明显,口服
颈部淋巴结结核:低热、多个成串颈淋巴结肿大(1234下颌下&颈侧)、发展后粘连、轻压痛、可形成寒性脓肿及瘘管、可伴有其她器官结核,结核菌素试验阳性。病史,穿刺活检诊断。
抗结核药:异烟肼利福平链霉素等
颈部良性肿瘤:神经鞘膜瘤,神经纤维瘤,神经纤维瘤病,血管瘤,脂肪瘤,纤维瘤,颈动脉体瘤,咽旁间隙混合瘤
颈部原发性恶性肿瘤:恶性淋巴瘤(16全颈 HL NHL 活检确诊 放化疗),肉瘤
颈部转移恶性肿瘤:(淋巴结转移)单或多个、质硬、固定、无压痛
鼻咽癌,扁桃体恶性肿瘤,下咽癌、喉癌、甲状腺癌
头颈部来源(234颈侧)
鼻咽肺乳腺胸腔(5颈后)
诊断:病史,查体,辅助检查,活检
治疗:原发灶肿瘤切除+颈清扫术(除鼻咽癌外)
颈部肿块得诊断与鉴别诊断:
诊断依据:1病史。年龄,性别。病程数天炎症;数月恶性肿瘤;数年良性肿瘤或先天病变。
2体格检查。肿块位置,大小,硬度,搏动否,压痛及放射痛,活动度
除淋巴瘤较韧外,恶性肿瘤一般较硬,晚期活动度小。转移癌可多个肿块,压痛不明显。囊性多良性。
3影像学诊断。超声(敏感),CT(特异),MRI
4针吸细胞学。
5颈部肿块切取或切除活检,针吸无结果,怀疑转移癌。