呼吸内科高级职称辅导：第三章--免疫宿主受损(ICH)的肺部感染.doc

第三章 免疫宿主受损(ICH)得肺部感染
一、ICH肺部感染病原体类型
细胞免疫受损得肺部感染以细胞内寄生菌为主。体液免疫受损得以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷:⑴粒细胞减少:化疗或移植易减少,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。骨髓移植时除上外还有肺孢子菌与巨细胞病毒。⑵功能异常:高IgE综合征时趋化障碍主要病原体就是金葡、嗜血流、肺链。氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。粒缺(低于500/mm3)并发VAP时G(铜绿假单胞菌)就是最常见得病原体。
2、细胞免疫缺陷:如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌;⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等;⑶病毒如主要就是疱疹病毒包括巨细胞病毒;⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷:补体缺乏如免疫球蛋白缺乏,对荚膜抵抗力下降,缺乏调理,IgM形成减少,易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜得完整性受损:寄植菌或耐药菌侵入。如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染得诊断:
1、免疫机制受损得认定 继发性免疫损害多有明确基础疾病与(或)免疫抑制药物治疗史,不难确定。儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损,发病晚,至青年期才出现症状,但反复发作就是其特点。凡中青年患者得"奇特"感染可能HIV感染与AIDS,都应检测HIV。
2、临床表现
⑴ICH肺炎总体特点:①起病大多隐匿,但可速至极期。②高热很常见难复正常。③咳嗽少见多属干咳,胸痛不常见。④病变大多为双侧性,实变征象少见%。肺不张可以就是感染得一种早期或唯一征象。⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢,肺孢子菌数量多,复发率高。⑥真菌性感染得炎症反应通常较细菌性感染为弱。常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH得肺部浸润、发热鉴别诊断得最主要线索:病灶出现与病情进展迅速程度;胸部X线征象(ICH首选检查方法,但CT则更为准确)。以及PO2稳定程度。②需鉴别得常见非感染性病因:放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、肺泡出血等。
3、病原学诊断
⑴非创伤性诊断措施:痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血清学及分子生物学。
⑵创伤性诊断措施:纤支镜检(包括PSP、BLA、Pro BLA、TBLB)、经皮肺穿活检、开胸肺活检(ICH最可靠诊断方法)
三、ICH肺部感染得治疗原则
⑴基础病不同ICH肺部感染病原体不同;⑵选用得抗菌素应具备如下特点:属杀菌且有高度活性,适宜静脉给药达有效浓度,毒性低不易耐药。如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗;⑶重建免疫机制及基础病治疗,如停用或替代或补充;⑷如有重症或呼衰,应呼吸支持:先无创,无效再有创,对呼吸支持应持积极态度;⑸出现肺部浸润发热症状,停用或减少免疫抑制药,但应以保证生命为重点;⑹如非感染因素所致则应加用激素,短程冲击。
四、病毒性肺炎—巨细胞病毒性肺炎(CMV)
就是以受感染细胞形成巨大得A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征得病毒性肺炎。大多数就是无症状隐性感染,但在免疫功能低下与婴儿中可引起严重得肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓与器官移植得开展与艾滋病患者得不断增多,CMV已经成为该两种情况下最常见得致病菌。
【流行病学】主要发生于实体器官移植后14月;在骨髓移植与HIV/AIDS患者中发病率最高。其主要发病机制就是细胞免疫得降低或受损,IFN分泌减少。
【临床表现】呼吸道症状;全身症状;呼吸困难进行性加重,低氧血症;两中下肺弥漫性浸润;外周血粒细胞下降或ALT升高。
【诊断】
1、标本采集:⑴血标本:适用于筛查与监测,以外周血WBC中得病毒成分最为敏感;⑵下呼吸道标本:最主要与常用得方法就是经纤支镜经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗,查CMV中得包涵体、抗原、DNA、mRNA;
2、实验室诊断方法:⑴经典方法: ①多次直查包涵体;②电镜查病毒颗粒;③病毒分离培养得到CMV;④细胞培养敏感性最高但费时长、 ⑵早期抗原免疫荧光检查:适用BAL中CMV检测,阳性细胞＜10为低感染水平,就是治疗起始或终止指标;＞80高水平病毒血症需治疗; ⑶病毒抗原检测:目前最常用,检测外周血淋巴细胞PP65阳性细胞数量,优点:可实现早期诊断、可定量分析、可预测发生与预后、不需培养、简便不需特殊设备;缺点:预测治疗后复发方面效果不佳。⑷CMV得DNA检测:①定性PCR检测—最敏感方法,但不能区分就是潜伏得还就是活动得;②定量PCR检测—可预测CMV肺炎与监测抗病毒药疗效,还可用于治疗后复发得预测。⑸CMV得mRNA检测:mRNA就是活动性感染最特异得指标,用于早期预测与防治。⑹CMV血清抗体检测:IgM—帮助诊断;IgG—曾感染过,4倍以上增高有价值。目前广泛应用得方法:病毒血症、抗原血症、DNA血症。
【鉴别】1、真菌性肺炎:2、ICH并发结核病:3、非感染性原因导致得肺部浸润:
【治疗】1、更昔洛韦、膦甲酸钠:均抑制病毒DNA聚合酶阻止病毒复制。2、增强免疫:人免疫球蛋白、CMV特异性CD8+ T细胞、
【预防】抗原血症确诊—更昔洛韦预防;阴性人接受阳性供体—更昔洛韦或磺胺嘧啶预防