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脑血管意外的现场急救技能
陈吉相
   脑血管意外，又称急性脑血管病，脑卒中。包括缺血性脑血管疾病、出血性脑血管疾病，急性出血性脑血管疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血；急性缺血性脑血管疾病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。脑血管意外大多起病急，发展快，病情重，若抢救不及时或措施不当，可能会延误最佳治疗机会。对病情危重的患者，甚至会因病情快速进展，危及生命。根据患者发病后不同的表现，对病情快速作出初步的判断，并及时给予适当的现场急救，从而提高成活率、减少致残率、增加治愈率。一句话，时间就是生命。

1.对发病性质的判断
首先要初步判断患者是出血性或缺血性脑血管病：出血性脑血管疾病常在活动中或情绪激动时发病。脑实质出血.多发生于40～60岁的人，多数患者有高血压病史起病急，进展快，常在短时间内发展到严重的程度。 常有头晕、头痛、呕吐，严重者出现意识障碍，部分患者出现抽搐，大小便失禁。。可出现病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，眼球凝视麻痹。如病变累及语言中枢出现失语。蛛网膜下腔出血多见于青中年人，多数患者有先天性动脉瘤或脑血管畸形，常有脑膜刺激征。
脑血栓形成的特点有： 多发生在65岁以上的老年人，常有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作的病史。 病情进展较慢，有的逐渐加重。 多在睡眠或休息时发病，常表现为偏身肢体无力或偏瘫，或伴有肢体麻木、失语等，多在24小时-48小时病情达高峰。 一般无头痛及意识障碍。
脑栓塞的特点有：起病急，进展快。脑栓塞有心源性和动脉源性两种。心源性栓子常见有：凤心病、房颤、近期心肌梗塞、人工瓣膜、心内膜炎、左房粘液瘤等；动脉源性栓子源有：动脉粥样硬化斑块或狭窄表面形成的血栓和血小板聚集物。脑栓塞患者除偏瘫外 ，部分患者有昏迷、抽搐，有时还能发现其他脏器栓塞的症状如咯血、血尿等。头颅CT或MRI呈急性多发梗塞，尤其是弥散加权核磁共振（DWI）所显示的急性多发脑梗塞，是栓塞机制的一个标致。
短暂性脑缺血发作的特点有：常有高血压、脑动脉硬化等病史。 常突发失语，偏瘫，或肢体麻木，椎基动脉病变表现为眩晕，构音不清，共济失调，吞咽困难等症状，甚至短暂意识障碍。短暂性脑缺血发作不同于脑梗死之处，在于发作时间较短，多为数分钟到一小时内。症状超过2小时脑血栓形成的可能较大。
2.对病变部位的判断
病变位于大脑半球出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍。如果是内囊出血，还可出现同向偏盲。如外侧裂周围病变可出现失语。
脑干病变表现为交叉瘫，即病灶同侧颅神经麻痹，对侧肢体瘫痪。中脑病变损伤动眼神经，病灶侧眼睑下垂，眼球运动障碍，瞳孔散大，光反射消失。桥脑病变。延髓病变
中脑病变：①突然出现复视、眼睑下垂；②一侧或两侧瞳孔扩大、眼球运动障碍、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；
脑桥病变：眩晕、复视、瞳孔呈针尖大小，可有面神经麻痹、听力障碍。双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪，也可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。
延髓病变：①主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍。②轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
小脑病变，枕部痛、眩晕、呕吐、眼球震颤明显，肢体共济失调等。
蛛网膜下腔出血及脑室系统出血多有脑膜刺激征。
3. 脑血管意外的辅助检查
尽可能快速完成相关检查，明确诊断，以利治疗。如怀疑缺血性脑血管疾病应首选MRI, 怀疑出血性脑血管疾病首选CT。其他检查包括血常规、血糖、肝功能、肾功能等。
4. 脑血管意外的现场急救
    脑血管意外抢救要点： 根据上述表现初步判断是否脑血管意外，如能确定，就应让患者卧床休息。不要随意搬动病人，并采取适当的抢救措施。
1．保持合适的体位：使病人绝对卧床。脑出血病人头部稍垫高，脑栓塞病人应立即使病人平卧、头稍后仰，以保证脑血回流灌注。

2．保持呼吸道通畅 如患者有呕吐，应把患者头偏向一侧，及时清理口鼻腔内的分泌物及呕吐物，防止呕吐物进入气管。当呼吸道阻塞时，应立即清理呼吸道；当出现呼吸骤停时，应立即做人工呼吸。

3. 酌情降颅压，如患者有头痛、呕吐，甚至意识障碍，需要脱水降颅压。并注意纠正水和电解质紊乱。
提示可能存在颅内压增高的下列情况时，采取降颅压措施：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗塞、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗塞。药物可选用 20％甘露醇、10％甘油果糖和速尿等，
① 20％甘露醇125～250ml，每6～8小时一次，如有脑疝形成征象，可快速加压静脉推注。甘露醇的特点是起效快，用药20—30分钟后颅内压开始下降，可维持4—6小时；冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。
② 利尿剂 速尿，每次40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。
③ 甘油果糖 脱水、降颅压作用较甘露醇和缓， 静脉滴注，成人一般每次200～500ml，每天1～2次，200ml需2.5~3小时滴完，疗程1～2周，计量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。
4.适当用药调整血压 在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性。但如降压过度，导致脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。因此，掌握降压的标准及方法非常重要。标准和方法参照美国和欧洲卒中指南。
对于患有慢性高血压病的患者，应将其平均动脉压（MAP）控制在120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度>20%，MAP不应<84 mm Hg。
根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为160/100 mm Hg（或MAP为120 mm Hg，
对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为150/90 mm Hg（或者MAP为110 mm Hg）。
对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压
其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。
自发性脑内出血血压升高时的治疗建议
①如果舒张压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。
②如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80 mmHg。
③如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。
应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。
静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，
5. 癫痫 有继发癫痫者给予抗癫痫药。癫痫发作时酌情予安定肌注或静脉注射，静脉注射时速度要缓慢，注意呼吸情况。
6. 应激性溃疡 使用制酸药物。
7.对于缺血性脑血管疾病，首要任务是改善脑血液循环，可使用微循环改善剂及血管扩张剂。使用抗血小板凝聚药物，如口服肠溶阿斯匹林等。阿司匹林，剂量范围100~300mg/d。
8. 缺血性脑血管疾病特殊治疗
（1）溶栓治疗 由于溶栓治疗有出血风险，治疗前须签知情同意书。
1）静脉溶栓 发病在3~6小时内，动脉源性脑梗塞、心源性脑梗塞。尿激酶用法：尿激酶100~150万单位，溶入100ml生理盐水，先静脉推注10%（＞1分钟），余量在1小时内点滴完毕。r-tPA用法：r-tPA总量为0.9mg/kg，用法同尿激酶。
2）动脉溶栓 发病3~6小时内的大脑中动脉阻塞和发病<12小时的基底动脉闭塞。r-tPA总量为静脉溶栓用量的1/3左右；尿激酶总量一般不超过50万单位。溶栓药直接向阻塞部位分次注入，重复局部造影。
3）合并用药 24小时后重复头颅CT无出血可使用低分子肝素或阿司匹林等抗血小板药物。
4）溶栓禁忌证 血压＞185/110mmHg，血糖<50mg/dl或＞400mg/dl，症状轻微或迅速好转，3个月内有卒中或头部外伤史，三周内有消化道和泌尿道出血史，妊娠，严重心肝肾功能不全，CT怀疑出血，水肿占位、肿瘤、AVM等改变，7天内曾在不可压迫部位做动脉穿刺，有活动性内出血，两周内有大手术史，意识障碍和严重神经功能障碍（NIHSS＞22分、CT有早期较大范围的缺血改变超过大脑中动脉1/3），颅内出血病史，有出血素质，正在应用抗凝药等。
（2）降纤治疗 对病程>3h< 24h的患者，早期使用可能有效。药物有东菱克栓酶和降纤酶，用法：隔日一次，共三次，10u， 5u， 5u，药前后需检查纤维蛋白原。注意出血倾向。
9. 出血性脑血管疾病特殊治疗
抗纤溶药物：对蛛网膜下腔出血患者，为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml NS或者5%GS中静滴（15～30分钟）后维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。
对脑出血患者，24h内尤其在6h内，部分患者可能产生血肿扩大，抗纤溶药物的作用尚有争议。对大量出血及出血破入脑室或蛛网膜下腔者，应行止血治疗。
若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。

内容总结

（1）脑血管意外的现场急救技能
陈吉相
   脑血管意外，又称急性脑血管病，脑卒中
（2）脑血管意外的现场急救技能
陈吉相
   脑血管意外，又称急性脑血管病，脑卒中
（3）包括缺血性脑血管疾病、出血性脑血管疾病，急性出血性脑血管疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血
（4）1.对发病性质的判断
首先要初步判断患者是出血性或缺血性脑血管病：出血性脑血管疾病常在活动中或情绪激动时发病