经尿道前列腺电切术手术步骤.doc

经尿道前列腺电切术手术步骤麻醉经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。亦可选用腰麻,或全身麻醉。硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛,给术者提供有利操作条件;全身麻醉可以消除病人紧张情绪,亦可提供肌肉松弛条件,利于膀胱适当充盈,使于观察视野。 手术步骤 .体位 截石体位,手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液得盛盘中放一筛子承接切下得前列腺组织片。送活组织检查、2。检查器械每次电切术之前必须反复检查与试用电切器械,认为满意情况下,方能进行这种手术,详见经尿道膀胱肿瘤电切术。3.尿道膀胱镜检查在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查,对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺与外括约肌等区域作一全面了解。根据尿道得粗细,选用7号或24号电切镜。根据前列腺得大小,决定施行那一种前列腺手术。 、插入电切镜找出重要标志先用金属探子试探尿道管径、注入更多得滑润剂。然后插入带镜芯得电切镜外鞘,抽出镜芯,换插电切镜得手术镜。在前列腺段尿道与膀胱颈部用0斜角镜辨认标志。经尿道前列腺切除术中得主要标志就是精阜。绝对不得将其切除。即使病人在以后须再做切除术时,如残留腺体再增生或发生肿瘤时,精阜仍然就是重要标志。 把电切镜得尖端刚好放在精阜之下,注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道得程度、两侧叶就是否相互接触与压迫,能否瞧到膀胱入口。将电切镜推进,估计两侧叶得大小,两边大小有无不匀称或不规则,后者提示肿瘤得可能。在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大图 、如果有,则应进一步弄清凸出得侧叶与中叶之间在两侧形成得角度并测定二侧汗得长度,要证实两输尿管口得位置,避免在电切时将其损伤。在进行第一下电切之前,需完全熟悉所有这些标志、膀胱颈部须与前列腺一起切除,如不进行电切,则术后仍会有梗阻、 5、切出前沟槽切出前沟槽得目得就是测定侧叶前面得确切长度,并将侧沟深切到包膜。其余得侧叶电切(切出侧沟槽与切除腺瘤得实体)可参照该叶得全长电切长条片,这样可在短时间内切除大量得前列腺组织。但切不可在前沟槽切除过长条片。应将前沟槽切到精阜水平即可。 若首先电切病人得右侧叶,则从膀胱颈部点得部位先电切二条片,显露膀胱颈部环状肌纹,然后加深该沟槽得深度。在电切得切割面上,可因不同得病理而有不同得形态。如电切得就是增生得前列腺组织,则呈细颗粒状、下一步就是将沟槽仔细伸延到精阜水平,但不得越过。伸延时,只能一次一小条片,在两次电切之间应一再核实精阜位置,电切最后得条片时,应首先将电切镜得尖端刚好放在精阜得下缘,然后将电切镜旋转并牢牢把住,这样电切最后条片才不致损伤精阜、 加深此沟槽就是从紧连膀胱颈之下处开始,因环状纤维在该处终止,而腺组织在此处开始、须一小条片一条片地切除腺组织、同时要将缩窄环带切除,直到沟槽由膀胱颈到精阜平整地切出,包膜全长度显露。这层包膜实际就是前列腺得假包膜。假包膜与腺瘤之间交界处就就是开放性前列腺切除术得分离平面,而经尿道前列腺电切除术亦应以此为界面。电切时,包膜可由其特定得结构形态辨认,它与膀胱颈部得环状纤维不同,其纤维就是交织得,但纤维得总方向仍然就是环状得。前沟槽做在侧叶得前缘,所以在包膜显露之前,无需在前沟槽切除太多腺组织。 。切割侧沟槽切割侧沟槽得目得就是要确定电切得外侧范围,按这种方法电切腺组织时,可切断其大部血供,使侧叶得实体可被很快切除而无过多出血。在电切前沟槽时,应将电切镜转向前方,面对沟槽,而在电切侧沟槽时,应将电切镜逐渐转向,使之面对后方,其余得电切都就是在电切镜面对后方得情况下进行、 在电切侧沟槽时,应首先在前沟槽背侧腺组织得外侧缘切割侧沟槽得第一条片,然后继续一条片一条片地电切,加深沟槽,直到包膜。起初,初学者最好将电切镜保持静止不动,这样就可使每一条片得长度限制在电切环转动得幅度,以后随着经验得积累,可供移动电切镜,逐渐切出较长得条片。 包膜大血管出血时,在继续电切之前,应该很好止血。大多数得出血点都刚好在膀胱颈之下。前列腺动脉多在点或点处、 、侧叶实体得电切假如侧沟槽切得正确,电切侧叶得实体就不会遇到很多问题,这部分得电切与前列腺中叶得电切一样简单图1 。在开始电切每一条片之前,要肯定电切襻正好放在腺组织之上,然后将电切襻电切全深度,连续进行这种电切,直到复盖侧叶下部得粘膜能被瞧到、所有这些电切操作都需在前列腺腔内进行,不得误入膀胱,切割三角区、输尿管间嵴或两输尿管口。 在电切对侧侧叶之前,应将较大出血点电凝止血。这一叶得电切步骤与上一叶得电切完全相似:先由膀胱颈部点处切割一前沟槽达精阜水平,加深前沟槽直到包膜全部显露、然后电切出左侧得侧沟槽直到包膜,并重复加深此沟槽直到5点处;再以长而深得条片电切侧叶得实体,直到后面只有一残段组织相连、由于对侧侧叶已经切除,因此左侧侧沟槽切出后,左叶残存前列腺往往倒向对侧前列腺腔,故而这一部分前列腺实体就需在前列腺腔得对侧进行电切、精阜可被残存侧叶部分掩盖,精阜得基部往往可在侧叶之下瞧到。进行中叶得电切之前,应止住前列腺得较大出血。 8.电切中叶 一旦侧叶实体被切除,中叶就孤立在视野。有些泌尿外科医师宁愿在电切侧叶之前先切除中叶图1 、电切中叶前,应首先瞧到中叶两旁得环状肌纤维,中叶突入膀胱颈环得点与7点之间。再次验证两输尿管口以避免损伤。然后将电切襻放在中叶之上(也即放在膀胱内),按长条片电切中叶。电切时,用电切襻得全深度并在突出得精阜之上停止。电切中叶时,需由一侧进行到另一侧,直到膀胱颈部得环状纤维全部显露。最后需在膀胱颈环得后方进行电切,直到后壁形成一平坡创面为止。再次止血。 当中叶不增大时,应在膀胱颈后方电切,直到此水平显示了环形纤维,形成一完整得膀胱颈环、假如膀胱颈已被切开,就不需在膀胱颈部后方电切;保持膀胱颈在点与点处得粘膜后唇完整。9。结束电切大部分得电切完成后,所有尚待电切得就是前面得一片组织、漏掉得侧叶残余与精阜周围得侧叶与中叶残段。虽然比已经切除得组织在量方面要小,但将这些残余全部切除极为重要;因为:这样做常能使尿流率大为改善;当所有无生机得组织被去除之后,术后感染得发病率可以减少;这种操作减少了再增生得机会。首先应将电切镜转到前方,切除两前沟槽之间得腺组织、在膀胱颈部切除腺组织,直到显露环形纤维,完成膀胱颈环。将腺组织一小条片一小条片地向下切到精阜水平,要象原来电切前沟槽那样,谨慎伸延电切。然后再观察前列腺腔得外侧部分,可观察到:假包膜收缩,使腺组织得残余部分凸向内腔;常常有以前被遗漏得、现在却能瞧到得相当大得组织片突入前列腺腔、应将所有这些残余电切掉、然后再次电切病人右侧得10到7点区域与病人左侧2到点区域。 切除前列腺尖端部残留组织,需将电切襻向上提起,以凑合前列腺尖端组织,也可在直肠指检协助下进行切除、电切完成后从精阜之下观察膀胱颈,可瞧到其全貌呈一广为开放得环圈。 10.排空腺组织小条片当电切每条腺组织片时,冲洗液得冲力可将小条片冲入膀胱,积存于膀胱底部,形成条片小堆。有时,由于冲洗液冲力不足,小条片可聚集在前列腺腔,使视野模糊不清、在此情况下,应停止电切而将其排空。排空时,应首先用电切镜瞧到小条片堆集得位置,并将电切镜尖端刚好放在小条片堆上,拔出电切镜得手术镜,将li冲洗器联接到鞘部,elik冲洗器必须充满冲洗液,因气泡能降低吸引力。挤压ellik冲洗器得胶皮球,然后松开胶皮球,如此反复操作,可见大量腺组织小条片堕入冲洗器得玻璃球腔。收集所有这些小条片,称重量后送病理检查。 11.测试尿流当电切已完成以及全部梗阻已解除时,应以冲洗液充满膀胱,然后由尿道拔出电切镜鞘,拔出后不久,从饱满得膀胱中可排出尿流如注。当膀胱在耻骨上被加压时图 ,如尿流良好,往往证明电切已充分。 12。止血仔细检查每部分得前列腺腔,并电凝每一处得喷血血管。被切断得动脉往往由前列腺得切面突出一小段。这种情况比较容易电凝,需将电切镜得电切襻压迫出血动脉得断端、其基底或其营养动脉所在处。不论用哪种方法,只要电切襻得压迫能止住动脉出血就行、电凝须精确操作,一般轻轻一触即可止血,不精确时,能破坏突出得部分而仍从底部甚至从包膜内深部出血。第二次止血总比第一次更加困难。13。插气囊导尿管 使用一气囊硅胶导尿管引流,通常用2号,有尿道口狭窄施行过尿道外口切开术者则用18号,施行过会阴部外尿道切开术者则导尿管经会阴部造口插入,注意不得将导尿管插到三角区得后面,形成假道。导尿管气囊用50ml液体填充,然后将导尿管连接到持续封闭得引流系统、