电子病历书写要求规范.doc

电子病历书写规范
依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范、
一、        病历纸规范
纸张尺寸:Ａ4  
页面设置:
⑴ 页边距:上:３cm    下:２、5　ｃm 
左:1.５cm    右:1、５ ｃm 
⑵ 装订位置:左  装订线:1cm
⑶ 页眉:1、5 cm    页脚:2.0 cｍ
正文字体及字号:仿宋,４号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:
 “入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节、
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,IＤ号):宋体,五号,行间距单倍行距
项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸"左对齐,“第  页"右对齐:宋体,5号字。
二、        病历首页
患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。
三.        入院病历
(1)            一般项目

姓      名

单      位

性      别

联  系  人

年      龄

入 院　时 间
   年  月  日  时  分
民      族

采 史 时 间
   年  月  日  时  分
婚      否

记 录 时 间
   年  月  日  时  分
住      址

陈  述  者

籍      贯

可  靠  性

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(２) 主诉  
主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
 (3) 现病史
按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)            过去史
一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生得传染病记载于此项中,以备参考。
曾否预防接种:其种类及最近一次接种得日期。按系统询问有关疾病:包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”。
(5)            个人史
出生地及经历地:特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。
1)生活及习惯:包括饮食、起居习惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。
2)过去及目前职业及其工作情况:包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
３)月经史:自初潮至现在得情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示:
初潮年龄(每次行经天数)/(经期间隔天数)闭经年龄
举例:  1６岁3—５天／3０—３2天,４8岁。
4)婚姻状况及生产史:何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产就是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。
5)冶游史:对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
(６)            家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女得健康状况,如已死亡,记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
(7)            体格检查
一般状况:体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位与姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等、
皮肤:色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结:全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕、
头部:
头颅:大小、形状、毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔(大小、形状、两侧就是否对称、对光反应、调节反应),视力及视野(粗测)。必要时眼底检查。
耳部:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力(粗测)、
鼻部:有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,软腭运动情况,悬雍垂就是否居中,吞咽正常否。
颈部:就是否对称,有无强直、运动受限,压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块,气管就是否居中,甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓:形状,就是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置、乳房大小、皮肤性状;有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。
肺脏 :
视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否、
触诊:语音震颤两侧就是否相等,有无摩擦感。
叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音、
注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述、
心脏:
视诊:心尖搏动得位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆、
触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线得厘米(cm)数记载,须注明锁骨中线至前正中线得距离。
右cm
肋间
左cｍ
2、0
II
3、0
3。0
III
4。0
3、0
IV
6。0

Ｖ
8、0
听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音得性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音得强弱。有无杂音,应注意杂音发生得时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等,有无心包摩擦音。
腹部
视诊  呼吸运动情况,腹壁就是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况、
触诊  腹壁:柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动得影响,有无搏动及波动等。
肝脏:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突得厘米(ｃｍ)数。注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊:可否触及,大小,有无压痛、
脾脏:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线肋缘厘米(cｍ)数、
肾脏:能否触及,大小,活动度,有无压痛等、
叩诊  肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以ｃm计),肝、肾区有无叩击痛、腹部有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊  肠蠕动音(增强、减弱、消失、异常如气过水声等)及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音,并记录其部位及性质等、
外阴及肛门
外生殖器:阴毛分布;外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度、有无压痛;附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确就是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查、
脊柱及四肢:脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度、
神经系统:四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
(８)            专科情况
如外科病历须写外科情况,其它科如妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。
(9)            辅助检查
入院后24h内主要实验室检查:如血、尿便常规检验,以及x线,心电图检查等、
入院前得重要检验结果也可记录于病史中。
(１0)      病情摘要
用１00-３00字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要得阴性结果及有关得检验数据。
(1１) 初步诊断
入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病得初步诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,她科病在后。主要诊断得可能不止一项时,记录可能性最大得一项或二项、诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。
(１２)       签名
病历书写者记载完毕签名后,由上级医师审阅,提出修改意见,再由书写者将修改意见录入微机,签上级医师全名,打印出得病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。
注意:在书写电子病历时,签名得最后一个字与上行得最后一个字对齐、电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效,
示例:
副主任医师:xxｘ/医师:xxx
 手签:副主任医师:xxx/医师:xxx
(１３)       最后诊断
初步诊断确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧,与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名、入院病历得最后诊断由住院医师记录,主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。
最后诊断得填写原则:1、主要治疗得疾病在前,未治得疾病及陈旧性情况在后;2、严重得疾病在前,轻微得疾病在后;３.本科疾病在前,她科疾病在后;4、对于一个复杂得疾病诊断得填写,病因在前,症状在后。
四.入院记录
入院记录得内容、次序一般与入院病历同。
1)             一般项目书写要求与规范同入院病历。
2)             主诉、现病史书写要求与规范同入院病历。
3)             对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。
4)             神经系统检查,除属神经系统疾病外,可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。
５)             免写小结。
6)             入院记录由住院医师书写并签名,由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名得左侧。入院记录得最后诊断由上级医师书写并签名。
７)             实习医师得所有病历均按模版书写入院病历即大病历(再次入院病人除外),轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。
五、        病程记录
１)              首次病程记录
    新病人入院,住院医师应在２小时之内完成首次病程记录。要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要得描述、应紧密围绕以下五个要素书写:
一般项目(姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别);
主诉、简要病史、主要阳性体征与重要得阴性体征、有诊断意义得辅助检查;
诊断或初步诊断(包括主要及次要疾病,已证实或未证实者);
诊断依据、诊断分析(能够明确诊断得根据病情、查体重要发现与主要辅助检查结果
提出诊断依据;对于诊断不明确得,应书写诊断分析,记录拟诊讨论,鉴别诊断等内容。
诊疗计划(根据初步诊断,订出检查项目、完成日期及具体治疗方案,要有针对性,不可用“完成术前准备,择期手术”等笼统性词句)。上级医师必须亲自审定计划,并监督实施、诊疗计划四要素:
²      计划检查项目应写明名称及完成日期。如 “急查血常规、血型” 、“ 明晨抽血查肝功能……”、“1９９9—9－2８上午查心电图”等、
²      治疗方案应先写出原则,依原则写出具体得主要药物名称、剂量、用法,疗程(特殊药物,如激素,化疗药物等),如:“抗感染,青霉素8０万u,肌注,2/日”、
²      外科手术病人,应写出急诊手术还就是择期手术,拟手术名称与麻醉方式,术前作那些具体准备等、
²      对病人得病情告知以及健康宣教计划等。
2)              一般病程记录
患者住院期间,新入院病人在入院前3天必须每天记录病程记录,病重、病危患者每天至少记一次病程记录,病情变化或更改治疗方案应随时记录;由科内病室转入(出)本科ICＵ病房者,在病程记录中作必要得记载。一级护理患者3天记一次;慢性伤病员可以5~7天记录一次病程记录。术后前三天,每天至少记录一次、一级护理患者至少３天记录一次;二级护理患者至少5天记录一次,三级护理患者至少7天记录一次病程记录。住院时间较长者每月书写一次阶段小结。每做一项检查或更改医嘱,均应写明其原因与目得、
         记录内容:
a)    患者当前得主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验得重要发现,病情分析及诊治工作进行情况。
ｂ)    特殊检查结果及其判断、
c)    在住院过程中进行得一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作得记录,均应详细记录操作过程及结果。
d)    有关患者得特殊检查结果如血液生化,水、电解质,血气分析,免疫学指标,心电图及声像学结果等,均应及时结合临床病情加以分析及处理,并随时记录其纠正情况、
e)    慢性病患者,需记录每一阶段检查或治疗后得小结及交、接班小结。
3)              上级医师查房记录
上级医师查房记录:患者入院后48小时内完成主治医师查房记录,此后每周至少有一次主治医师查房记录、包括:明确诊断依据;鉴别诊断分析;确定诊断;治疗方案等内容、入院一周内完成主任医师或副主任医师查房记录。此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。包括:诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;在治疗过程中应注意得事项等内容。
4)              会诊记录
全院会诊记录就是病案中得特殊记录,应另起一页,由会诊医师书写,放在病程记录后面。
凡需要她科会诊、特殊检查或特殊治疗者,一般须经主治医师提出或同意,由住院医师填写会诊单或有关申请单。填写内容应根据申请目得,填写必要得病史、体格检查、检验结果及申请单所规定得各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。接受上述邀请得科室,普通会诊应在４8小时内完成会诊,紧急会诊须１５分钟内应诊、会诊医师必须就是主治医师以上人员、申请科室得负责医师应在场介绍病情,协助处理、
经治医师必须于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见,标明“ＸX科XX主治医师会诊记录",记录内容中必须注明本科室上级医师对就是否执行会诊意见得指示。
5)              术前小结及术前讨论
术前小结内容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证与禁忌证、术中可能遇到得问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。
病情危重者、可能致残或死亡得手术、本院首次开展得新手术、疑难杂症或术前未定术式得手术等,应组织并记录科内、科间或全院术前讨论;其内容与术前小结相似,但应更全面、详细。同时,还须详记上级医师得指示、科内或院内集体讨论意见、与家属谈话得内容、手术申请报告及机关领导批示等。
6)              手术记录
1)所有手术,都应书写手术记录。手术记录应在术后24h内由手术者写成,如由助手代写,手术者需予审修、签字。
2)术中所见:注意描述病灶得部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况、对恶性肿瘤注意记录病变得外浸程度、区域淋巴结转移与向邻近脏器播散情况、描述内容应具体、精确,尽量采用数据表达。
3)手术过程:包括皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情况、签名等。
4)术中意外:应记载发生时间、情节、处理后果;还应记载上级医师临场指导或参与处理得情况。
内容应详细具体,例如脏器切除范围、器官重建方式(如吻合口位置、大小)、操作前后测定数据得变化(如分流术前、后得门脉压值),植入异体(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等得生产厂家、材质、品牌与型号规格)情况,器官移植得供体(采集与保藏得方法与时间)来源等。如操作步骤复杂,难以用文字表达清楚者,可加绘简图表示。
7)              麻醉记录单
凡由麻醉科医师施行得麻醉手术,均应有麻醉记录单。体外循环心脏手术,还应有体外循环记录单。体外循环记录单得记录内容包括:心肺机与人工肺得型号规格,预充液,动、静脉插管连接方式,心肌保护,灌注方式,转流过程,体外循环中得监护数据,灌注师签字等、
8)              术后病程记录
术后病程记录应在手术记录单后另页书写,至少连记3天,以后再根据病情变化情况增减次数、对病情特重、不稳多变(如心肺复苏尚未脱险得患者)或可能发生不测者,应随时记录、
首次术后病程记录应对手术情况作简要描述,包括麻醉方式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管与引流管得放置、手术意外情况等,同时还必须写清患者到达科室得确切时间、麻醉苏醒程度、患者到达科室时得生命体征、术后可能出现得病情变化及主要得处理措施与注意事项。
一般术后病程记录得内容应包括:
１)             各专科得重点内容(如脑外科得神经定位体征、心脏手术后得循环功能、肺手术后得呼吸功能、消化道手术后得水与电解质平衡及消化道功能、骨科得肢体血循环等得观察与处理),其中包括与术后康复有关得异常检查结果得分析与处理。
2)             与术后康复有关疾病(如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等)得诊治情况。
3)             手术后并发症(早期与晚期)得发现、诊治过程及其转归。
１)             手术后常规处理事项(包括切口、缝线、各种导管与引流管得处理、饮食与康复过程等)。
２)             手术疗效得内容应具体确切,避免采用“一般情况尚可"、“情况无特殊”、“效果尚满意”之类不明确得词句、尽量采用科学数据表达,并与入院时得主诉症状相对照,从而衬托手术疗效得水准、
９)              转科记录
因病情需她科治疗者,经会诊征得她科负责医师与本科副主任医师以上同意后,方可转科。电子病历转科时,按程序要求,待书写完转科记录后,按有关规定传输到相应科室。转科记录包括:
1)             一般项目:姓名、性别、年龄等;
2)             现病史及与所转科有关得病史,重要得过去病史等;
3)             体检、检验与其她检查得重要发现;
４)             本科曾进行得治疗及其效果;
５)             病情演变情况,本科意见及会诊意见;
6)             诊断或初步诊断。
接收科室按规定书写转入记录,格式同入院记录。
10)         抢救记录
当患者出现危重或紧急险情时,经治或值班医师应千方百计,分秒必争投入抢救工作。抢救记录得主要内容如下:
1)             抢救现场由科主任或具有高级职称得医师负责指挥。
２)             随时记录出现险情得确切时间及主要征象。
3)             参加抢救工作得各医师对险情得主要分析判断,提出得措施与建议,均应详细、具体、认真记录。
4)             随时详细记录抢救措施执行情况,及病情演变情况。
5)             记录抢救结果及终止抢救得理由、若抢救失败应准确记录患者得死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡得依据(如呼吸、心跳停止,心电图平线)。
６)             家属意见(如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等)。
７)             参加抢救人员姓名、职称。
1１)         出院小结
患者出院时应简要记录入院后得病情演变、治疗经过、出院时情况、最后诊断及出院医嘱等。主要内容包括:
一般项目:姓名、性别、年龄、科别及住院号。
入院日期、入院诊断;出院日期、出院诊断;住院天数。
简述入院时病情(如主诉、主要症状、体征);主要检查或重要检验结果;入院后得治疗经过及病情变化;使用得主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应等。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复程度、化疗或放疗使用情况等。
出院时患者得情况(有无自觉症状,体检重要发现,主要检查及检验结果等)。
出院医嘱(包括一般劝告、建议、复查得具体时间、注意事项、出院带药得名称、剂量、用法及疗程等)。
12)         死亡患者得医疗文书
1)死亡证明 患者死亡时,经治或值班医师应填写死亡证明、。
   2) 死亡小结
患者死亡后,经治医师应及时于24小时内在住院病历中完成死亡小结,主要内容包括:
a)    一般项目:姓名、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断。
b)    简要描述入院时主要症状、体征;主要检查结果及检验数据。
c)    简述入院后治疗及病情发展情况;主要得治疗药物及特殊疗法及其疗效或反应;会诊或讨论意见;手术情况及处理;病情恶化得时间及程度、
d)    死亡前患者得主要临床表现及体征,主要辅助检查结果,主要得急救措施及效果或反应。
e)    死亡得具体时间;死亡时得科别、科室、床号;死亡时间、死亡时诊断。
f)    死亡原因得初步分析。
３) 死亡病例讨论
为了检讨医疗实践中得经验教训,对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论,从中总结经验、吸取教训,不断提高医疗护理质量、死亡病例讨论记录由经治医师记录书写,上级医师审阅后签名。应在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论,其主要内容包括:
a)    一般项目:同死亡小结。
b)    死亡患者得诊断及死亡时间。
c)    死亡讨论得时间及地点,参加人员及主持人姓名。
d)    详细并如实记录每位发言人得发言内容,尤其就是对于病情变化、死亡原因得分析、应总结得经验及吸取得教训等均应准确记载,不可有误或遗漏。
e)    主持人得总结;科室或医院领导得意见或指示;
4)            死亡报告表
科室需填写专用死亡报告表,由经治医师于患者死亡后一周内完成,打印一式2份,科主任签全名,由经治医师负责转交院首长审查并签名。
13)上级医生审阅修改
    病人出院３日内,上级医生应用红笔对打印得病历进行手工审阅修改并签名。经管医生根据上级医生得修改意见对电子病案进行修正。

要求:
1各基层医疗机构电子病历必须在ＨIS系统内书写,不得用WＯRＤ文档单独书写打印。(未使用浪潮HＩS系统得医疗机构不得使用电子病历)
2、病历各部分书写时限严格按照国家病历管理相关规定按时完成,电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整得原则、　电子病历录入应当使用中文与医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。合管局将通过HIS系统后台监管随机抽查各卫生院住院病人病历书写情况,做为平时审核得依据、
3、电子病历具有高效省时规范得优点,各医疗机构严格掌握新农合住院指征,不得将门诊病人挂床收住入院。
４、各医疗机构必须使用门诊病历,并根据门诊病案记录内容及一般要求,认真书写门诊病历,门诊病历得书写将做为卫生院考核得内容。在一般督查与年度考核就是进行抽查、
５、在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误(主要就是操作失误),需要严格得检查,以防止发生差错与事故。
参考文件:
１、《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)
2、《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔201０〕2４号)
3、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 》
４、《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔２010〕2９号)
5、《常用缩略语》
6、《医疗机构病历管理规定》( 卫医发〔2002〕1９3号)
７、《处方管理办法》(20０６年11月27日经卫生部部务会议讨论通过)