脾胃病胃脘痛诊疗规范.doc

胃脘痛(慢性胃炎)
胃脘痛指由于外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致得以胃脘部疼痛为主要症状得病证。本诊疗规范相对应西医学中以上腹部疼痛为主要表现得慢性胃炎。
【诊断】
（一） 疾病诊断
1. 中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
主要症状:不同程度与性质得胃脘部疼痛。
次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、肋胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。
2. 西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二节慢性胃炎共识会议,2006,上海)。
慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱、食欲减低、饮食减少,或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性,确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
（1） 内镜诊断
浅表性胃炎:内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎:内镜下可见黏膜红白相间。以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等,描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。
（2） 病理诊断
根据需要可取2～5块活检组织,内镜医师应向病理科提供取材得部位。内镜检查结果与简要病史。病理医师应报告每一块活检标本得组织学变化,对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生与异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体得萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,不必考虑活检标本得萎缩块数与程度,临床医师可结合病理结果与内镜所见,做出病变范围与程度得判断。
（二） 证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。
1. 肝胃气滞证:胃脘胀满、胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。
2. 肝胃郁热证:胃脘饥嘈不适或灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红,苔黄,脉弦或弦数。
3. 脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻,脉滑或数。
4. 脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,饮食不慎后易加重或发作,纳呆,疲倦乏力,少气懒言,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿印,苔薄白,脉沉弱。
5. 脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔薄,脉虚弱。
6. 胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津,或有裂纹,苔少或无,脉细或数。
7. 胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,便黑,面色暗滞,舌质暗红或有淤点、瘀斑,脉弦涩。
【鉴别诊断】
1、胃痞:与胃痛部位同在心下,但胃痞就是指心下痞塞,胸膈满闷,触之无形,按之不痛为主得病证,胃痛以痛为主,胃痞以满为患,且病及胸膈,不难区别。
2、真心痛:心居胸中,其痛常及心下,出现胃痛得表现,应高度警惕,防止与胃病相混。典型真心痛为当胸而痛,其痛多为刺痛、剧痛。且痛引肩背,常伴气短、汗出等,病情急。
3、胁痛:以两胁疼痛为主要表现,常伴见发热、黄疸等症状,病情急。
【治疗】
（一） 辩证选择口服中药
1. 肝胃气滞证
治法:疏肝理气。
推荐方药:柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。
2. 肝胃郁热证
治法:疏肝清热
推荐方药:化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。
3. 脾胃湿热证
治法:清热化湿。
推荐方药:黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白寇仁。
4. 脾胃气虚证
治法:健脾益气。
推荐方药:香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。
5. 脾胃虚寒证
治法:温中健脾。
推荐方药:黄芪建中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。
6. 胃阴不足证
治法:养阴益胃。
推荐方药:沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。
7. 胃络瘀阻证
治法:活血通络。
推荐方药:丹参饮合失笑散加减。选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉(冲服)、元胡、川芎、当归等。
（二） 针灸治疗
根据病情,选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
（三） 其她方法
根据病情需要,可选用穴位注射、背俞穴拔罐、中药穴位贴敷、艾灸、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
（四） 护理
1、观察病情,了解患者有无上腹部饱胀不适,特别就是在餐后,无规律性上腹隐痛、嗳气、泛酸、呕吐等。
2、急性发作或病状明显时应卧床休息,指导病人避免精神紧张,如可用转移注意力、做深呼吸等方法,以利于疼痛得缓解。也可用针灸内关、合谷、足三里等穴位缓解疼痛,还可以用热水袋热敷胃部,以解除痉挛,减轻腹痛。
3、加强饮食管理,鼓励病人摄入高蛋白、高维生素、高热量得饮食。少食多餐、定时定量、充分咀嚼,并养成良好得饮食习惯。进食丰富而易消化得营养食物,不暴饮暴食,避免进食过咸、过甜、粗糙与刺激性食物,给予适当得矿物质及维生素。提供舒适得进食环境,避免不良刺激,如噪音、不良气味等。观察并记录病人每日进餐次数、量、品种,以了解其摄入营养能否满足机体需要 。
4、指导病人抗HP治疗,做好服药得护理。
5、慢性胃炎病程长,病人易产生焦虑、失望情绪。所以要做好精神护理,在心理上安慰病人,加强沟通,态度热情、真诚,取得病人信任,使病人树立信心。
6、指导病人生活要有规律,注意劳逸结合,加强饮食卫生与饮食营养,养成有规律得饮食习惯,戒烟戒酒。
【疗效评价】
1. 主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)得记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,计算主要症状改善百分率。
(1)痊愈:症状消失。
(2)显效:症状改善百分率≥80%。
(3)进步:50%≤症状改善百分率＜80%。
(4)无效:症状改善百分率＜50%。
(5)恶化:症状改善百分率负值。
痊愈与显效病例数计算总有效率。
2. 内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流,花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计,计算各单个镜下表现得改善等级及总积分改善程度。
(1)痊愈:胃粘膜恢复正常。
(2)显效:胃粘膜病变积分减少2级以上。
(3)进步:胃粘膜病变积分减少1级。
(4)恶化:胃粘膜病变无改变或加重。
3. 胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生得情况加以统计,计算各单个病理表现得改善等级及总积分改善程度。
(1)痊愈:胃粘膜病理恢复正常。
(2)显效:胃粘膜病理积分减少2级。
(3)进步:胃粘膜病理积分减少1级。
(4)无效:胃粘膜炎症程度无改变或加重。
【难点分析】
中医在治疗慢性胃炎上具有一定得优势,主要体现在改善患者症状方面。但临床使用中医药得治疗仍存在一定得困难,主要问题如下:
1、患者得依从性差。现代生活节奏紧张,中药饮片得煎煮比较麻烦,不能随时随地服用,患者难以坚持服用。再者,患者自行煎煮得中药难以达到理想疗效。现代人对于中药得煎煮普遍存在不精通得情况,随便煎煮,不能达到药物得最好疗效。
2、部分患者疗效差。部分慢性胃炎患者腹部饱胀痞满症状得治疗难以达到理想效果。
3、复发率高。慢性胃炎得致病因素较多,其中与生活、饮食习惯及情志有较大得关系,患者在病情好转后,往往恢复原有得生活习惯,导致病情得复发,所以本病长期疗效差,复发率高。
【对策与思路】
1、针对患者依从性差,我们把中药饮片改为使用中药颗粒中药颗粒剂,方便患者随时随地服用。或由中药煎煮房帮助患者煎煮中药。对于协定处方,可以预先煎煮好中药,包装好,患者交费后直接领走,方便患者。
2、针对部分患者疗效差,拟采用中医辨证论治内服中药结合中医外治疗,如穴位埋线、穴位敷贴、隔物灸等,初步得临床观察表明可以提高疗效。拟开展进一步得临床研究。
3、针对长期疗效差,我们拟根据中医治未病得理论,一方面采用宣教得办法让患者清楚地认识本病得病因及预防措施,从而改善不良生活、饮食习惯,调节情志,减少本病得复发率。另一方面探讨运用食疗及养生方法减少本病得复发。