眩晕症得诊断与治疗.doc
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1、眩晕症得诊断与治疗眩晕就是一种常见得临床症状,很多人在一生中都经历过眩晕,真正得眩晕就是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系得径路中,发生病变或其它因素刺激而产生得机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起,也可由于心血管病、内分泌系统疾病与药物中毒等诸多原因引起,据统计眩晕患者约占内科患者得5%;耳鼻喉科患者得15%;老年门诊得81%91%;可见眩晕症多见于成年人,尤以老年人最多,但儿童眩晕也并不少见。眩晕疾病与前庭系统得功能密切相关(有关前庭系统得解剖与生理请见本项目得专题内容),前庭系统在司理人体平衡功能方面得作用至关重要得,但前庭系统功能甚为复杂,如前庭代偿作用、前庭习服
2、现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕得诊断、鉴别诊断及治疗原则。一、眩晕得诊断(一)病史 眩晕就是自我感觉得异常,往往感到外景与自身发生运动,重则感到翻滚、旋转或升降,轻则仅为晃动或不稳定感,要客观地掌握眩晕得症状,必须详细地询问病史,询问过程中要注意以下几点:(1)眩晕得性质:眩晕就是否就是发病得主要症状。询问中要鉴别出真性眩晕(Vertigo),如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等,从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕得感觉。末梢性眩晕眩晕感重,呈发作性、持续时间短,常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级:头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧,头动则引起自身及
3、环境得运动感为二级;亦有剧烈得运动感,并伴有植物神经症状为三级。(2)眩晕得时间变化:眩晕发作持续得时间对鉴别诊断很有帮助。前庭末梢得病变多为发作性眩晕,发病突然,持续数秒钟到十几分钟不等,为一过性眩晕,常有反复发作,发作间歇期症状可完全缓解,如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长,平衡障碍多不能代偿,症状不易完全缓解。(3)眩晕得诱发因素:诱发因素多见于精神与体力过劳。儿童眩晕多见于早熟得、神经质得及智能发育出色自尊心很强得儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等,均应详细询问。老年人多因心血管病引发,患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不
4、足,眩晕可成为脑中风非常重要得“报警信号”。(4)眩晕发作就是否伴有平衡功能障碍:一般仅有眩晕症状时,多为耳源性眩晕,为前庭末梢病变。只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。两者同时存在多为前庭末梢与前庭中枢均有病变。(5)眩晕就是否伴有听力障碍:内耳司听觉与平衡功能,两者关系密切,经常同时或先后出现症状,必须详细询问与记录。耳源性眩晕居眩晕发病率中首位,多伴有耳聋、耳鸣得症状。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动,日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说,应给予注意向家长仔细询问。(6)有无其它神经系统症状:眩晕发作时神智就是否清楚,有无眼、口角与四肢得抽搐等小动作,这就是与癫痫鉴
5、别得重要依据。(7)有无眩晕病得家族史,晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。(二)检查:由于维持身体平衡得前庭迷路系、视觉系及四肢躯干得本体感觉系,相互间得有机联系密切,故平衡功能检查极为重要,借此可了解前庭功能得状况,并协助病变定位,一般选择可行得项目进行。(有关前庭系统检查详见本项目得专题内容)1、一般得平衡功能检查:借助于上、下肢深浅本体感觉系统得反应,利用直立反射,偏斜现象观察。一般人与3岁能独立行走得儿童均可采用。常用得检查方法有:静态平衡试验与动态平衡试验。(1)闭目直立试验(Romberg Test):即昂白试验(2)Mann试验(3)单脚直立检查以上三种为静态平衡试验,正常人无倾倒
6、现象,前庭病变时,多向眼震慢相方向倾倒。(4)步行试验。(5)姿势描记法(重心移动描记)。2、协调试验:测试小脑功能,如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解就是否有小脑病变引起平衡障碍。3、眼动检查:检查时用手指或玩具在距眼球50cm外,齐眉水平,引动眼球向上、下、左、右方向移动各30o,观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有:(1)自发性眼震;(2)位置性眼震;(3)半规管功能试验有:旋转试验(Rotatory Test):患儿坐在转椅上,身体固定好后进行旋转,主要就是刺激外半规管,就是用来鉴定双侧前庭功能就是否对称或有无下降得检查法。冷热试验(Caloric Test)
7、:用温度刺激前庭诱发眼震,观察每一侧得前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。(4)眼震电图:3岁以上小儿如能合作即可进行检查,检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼得情况下描记眼动,获得永久性图象记录,可以对眼震情况做定性或定量得分析。上述几种平衡功能得检查结果,均要结合病史、听力与神经系统检查结果,进行综合分析。4、耳部检查:耳部应常规进行检查,注意鼓膜得形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、胆脂瘤或迷路瘘管形成,会刺激半规管得前庭感受器而致眩
8、晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿渗出性中耳炎时,因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。5、听力检查:前庭与耳蜗解剖关系极为密切,眩晕时往往伴有耳蜗得症状,如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目,这些检测方法安全可靠、无痛苦,依据所获得得数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级听神经核得听觉通路上有无病理改变,给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作得小儿可做纯音测听,学龄得儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查,有助于鉴别就是否存在耳蜗还就是蜗后得病变。6、详尽得全身检查:凡有眩晕主诉之患者,均
9、应尽可能做全面体检。心、肺、血管系得疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血,低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。眼科应详细检查视力及眼底,屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查,如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步,指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝得病损,特别就是第四脑室得肿瘤,需进一步做必要得检查。7、其它:对合并中耳炎得患者,应拍摄乳突X线片,颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时,可拍摄颅底、颅侧位及内听道X线片,必要时做颞骨与脑得CT扫描
10、及MRI检查。根据病情应做相应得生化及血、大便、脑脊液等常规检查。二、眩晕得鉴别诊断确定眩晕存在后,应进一步考虑病变得定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起,多伴有植物神经症状,如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短,多为一过性,易反复发作。常伴有耳聋、耳鸣得听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性,无垂直性,振幅可以改变,数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹,可有与自发眼震方向一致得优势偏向。中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起,眩晕一般比较轻,症状持续时间较长,多不伴有听
11、力障碍。多数眩晕程度与平衡障碍不一致。眼震可以就是单一型得垂直眼震,眼震多可以长期存在而强度不变,一般眼震方向与病灶方向不一致。自发倾倒与静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹,优势偏向与患侧不完全一致。此外,发作时可伴有意识障碍,部分可见到伴有其它颅神经得损害,如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。常见得眩晕有下列几种:(一)梅尼埃病 过去称为美尼尔病,为最典型得内耳病引发得眩晕,其病理改变就是内淋巴积水,发病以中年人多见,10岁以下小儿少见,老年以后发作逐渐减少。该病特点就是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状,可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状
12、;耳聋多为单侧,早期有听力波动,可恢复正常,约15-20%患者耳聋可波及对侧耳;耳鸣多在眩晕发作前加重,早期伴随眩晕缓解 耳鸣可消失,反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋,早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图,典型者应记录到一个基底增宽得负相与电位,发作期患者-SP/AP40%。(二)前庭神经元炎 此病为末梢神经炎得一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路得向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生,持续数日或数月,活动时症状加重。植物神经系得症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变,即无耳鸣及耳聋得主诉。多
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