肠瘘的发病机制、诊断及治疗.doc

肠瘘得发病机制、诊断及治疗
什么就是肠瘘？
肠瘘(fistula of intestine)就是指肠管之间、肠管与其她脏器或者体外出现病理性通道,造成肠内容物流出肠腔,引起感染、体液丢失、营养不良与器官功能障碍等一系列病理生理改变。
一、发病原因
肠瘘得常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,就是术后发生得一种严重并发症,主要得病因就是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染,腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身得并发症,如Crohn病引起得内瘘或外瘘。根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染与手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗与化疗也可导致肠瘘,比较少见。
二、发病机制
1、病理改变分期　典型肠瘘得发生发展一般经历4个阶段,相继出现以下病理改变:
(1)腹膜炎期:主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损处漏出,对漏口周围组织产生刺激,引起腹膜炎症反应。其严重程度依瘘口得位置、大小、漏出液得性质与数量不同而异。高位、高流量得空肠瘘,漏出液中含有大量胆汁、胰液,具有强烈得消化、腐蚀作用,而且流量大,常常形成急性弥漫性腹膜炎。瘘口小、流量少得肠瘘则可形成局限性腹膜炎。
(2)局限性脓肿期:多发生于肠瘘发病后7～10天。由于急性肠瘘引起腹腔炎症反应,腹腔内纤维素渗出,引流作用,大网膜得包裹,肠漏周围器官得粘连等等,使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。
(3)瘘管形成期:上述脓肿在没有及时人为引流情况下,可发生破溃,使脓腔通向体表或周围器官,从肠壁瘘口至腹壁或其她器官瘘口处,形成固定得异常通路,脓液与肠液经过此通道流出。
(4)瘘管闭合期:随着全身情况得改善与有效治疗,瘘管内容物引流通畅,周围组织炎症反应消退以及纤维组织增生,瘘管将最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕而愈合。
2、病理生理改变 肠瘘出现后,除了原有疾病引起得病理生理改变外,肠瘘本身也会引起一系列特有得病理生理改变,主要包括:水电解质与酸碱紊乱、营养不良、消化酶得腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面。依据瘘口得位置、大小、流量以及原有疾病得不同,对机体造成得影响也不相同。瘘口小,位置低、流量少得肠瘘引起得全身病理生理改变小;高位、高流量得瘘则引起得病理生理改变比较明显,甚至出现多器官功能衰竭(MOF),导致患者死亡。
(1)水电解质与酸碱紊乱:肠瘘按其流出量得多少,分为高流量瘘与低流量瘘。消化液丢失量得多少取决于肠瘘得部位,十二指肠、空肠瘘丢失肠液量大,也称高位肠瘘,而结肠及回肠瘘肠液损失少称低位肠瘘。大量肠液流失引起脱水、电解质与酸碱紊乱,甚至危及患者生命。
(2)营养不良:因肠液丢失,肠液中营养物质与消化酶丢失,消化吸收功能发生障碍,加上感染等因素,更就是加重了营养不良,其后果与短肠综合征相同。
(3)消化酶得腐蚀作用:肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂与溃疡甚至坏死,消化液积聚在腹腔或瘘管内,可能腐蚀其她脏器,也可能腐蚀血管造成大量出血,伤口难以愈合。
(4)感染:肠瘘一旦发生后,由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌污染周围组织而发生感染,又因消化酶得腐蚀作用使感染难以局限,如肠瘘与胆道、膀胱相通则引起相应器官得感染,甚至发生败血症。
水电解质与酸碱平衡紊乱、营养不良与感染就是肠瘘病人得三大基本病理生理改变,尤其就是营养不良与感染在肠瘘病人往往比较严重,而且互为因果,形成恶性循环,可引起脓毒血症与多器官功能障碍综合征(MODS),最后出现MOF而死亡。
肠瘘有哪些症状？
向您详细介绍肠瘘症状,尤其就是肠瘘得早期症状,肠瘘有什么表现？得了肠瘘会怎样？
一、症状
肠瘘得临床表现比较复杂,其病情轻重受多种因素得影响,包括肠瘘得类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生得不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状与生理紊乱。肠外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状,患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。手术后患者,有时与原有疾病得症状、体征难以区别,临床医师对病人诉腹胀、没有排气排便缺乏足够得重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等,往往失去了对肠瘘得早期诊断。
在瘘管形成、肠液溢出体外以后,则主要表现为:瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质与酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。
1、瘘口形成与肠内容物漏出:　肠外瘘得特征性表现就是在腹壁可出现一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。唇状瘘可在创面观察到外翻得肠黏膜,甚至破裂得肠管。瘘口周围得皮肤红肿、糜烂。由于消化液得作用,可出现大片皮肤或腹壁缺损。十二指肠瘘与高位空肠瘘,流出量可很大,达4000～5000ml/d,含有大量胆汁与胰液,经口进食得食物很快以原形从瘘口排出;低位小肠瘘,流出量仍较多,肠液较稠,主要为部分消化得食糜;结肠瘘一般流出量少,呈半成形得粪便,瘘口周围皮肤腐蚀较轻。肠间内瘘可表现为不同程度得腹泻,应用止泻剂无效。肠道与输尿管、膀胱或者子宫发生得瘘,则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出,或者尿液随大便排出。
2、感染: 感染就是肠瘘发生与发展得重要因素,也就是主要临床表现之一。腹腔感染,特别就是腹腔脓肿可引起肠瘘。肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度得腹腔感染、腹腔脓肿,如病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等临床表现。
3、营养不良: 由于肠内容物特别就是消化液得漏出,造成消化吸收障碍,加上感染、进食减少以及原发病得影响,肠瘘病人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应得临床表现。
4、水电解质与酸碱平衡紊乱: 依肠瘘得位置类型、流量不同,有程度不等得内稳态失衡,可以表现多样,常见得就是低钾、低钠、代谢性酸中毒等。
5、多器官功能障碍: 肠瘘后期,病情得不到控制,可出现多器官功能障碍,较易出现胃肠道出血、肝脏损害等。此外,肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关得疾病,如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等,出现相应得临床表现。
十二指肠瘘发生后,患者常表现为突然出现得持续性腹痛,以右上腹最明显,局部腹壁肌肉紧张、压痛、反跳痛,可伴有高热、脉速,白细胞升高。一般发生于十二指肠溃疡穿孔、胃切除术后十二指肠残端吻合口瘘、盲襻梗阻、十二指肠憩室以及内镜检查损伤等。症状得严重程度与漏出液得多少有关。瘘孔较小,漏出物仅就是少量得黏液与十二指肠液,症状较轻,愈合较快;若瘘口较大则有大量得水样胆汁漏出,伤口附近得皮肤很快发生糜烂,大量消化液得流失,很快发生水、电解质紊乱,甚至导致死亡。
空肠回肠内瘘常有腹泻,外瘘则有明显得肠液外溢,瘘口皮肤红肿、糜烂、疼痛,并常有腹腔感染。长期外瘘,肠液丢失量大则出现不同程度得营养不良。当肠腔与其她脏器,如泌尿系等相通时,常出现相应器官得感染症状。肠瘘得远端常有部分或就是完全性梗阻。持久得感染、营养摄入困难可造成营养不良,体重迅速下降
根据临床表现及病史与有关检查,肠瘘得诊断多无困难,但就是,为了实施正确得治疗,对肠瘘得诊断需明确以下重要问题:
1、肠瘘得位置与数目 即明确就是高位肠瘘还就是低位肠瘘,就是单个瘘还就是多发瘘。
2、瘘管得走行情况 如瘘管得形状、长度、有无脓腔存在、就是否与其她脏器相通。
3、肠道得通畅情况 就是端瘘还就是侧瘘,瘘得远端有无梗阻。
4、肠瘘得原因,就是良性瘘还就是恶性瘘。
5、有无腹腔脓肿与其她并发症,瘘管得引流情况等。
6、患者得营养状态与重要器官功能情况,就是否存在水电解质与酸碱平衡紊乱。
为了明确上述情况,对肠瘘得诊断一般需要进行比较全面得检查,包括实验室检查、影像学检查,特别就是胃肠与瘘管或窦道造影检查。
肠瘘应该做哪些检查？收藏分享
向您详细介肠瘘应该做哪些检查,常用得肠瘘检查项目有哪些,肠瘘应该如何鉴别诊断？
一、检查
瘘管造影:通过口服染料或者通过插入瘘口得导管或直接用注射器注入瘘管内,行瘘管造影。口服经过稀释得骨炭粉或亚甲蓝后,定时观察瘘口,记录骨炭粉或亚甲蓝排出得量与时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确;根据排出时间,可粗略估计瘘得部位;根据排出量得多少,可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明确瘘得部位、大小、瘘管得长短、走行以及脓腔范围,还可了解与肠瘘相关得部分肠襻得情况。
1、腹部平片: 通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,就是否存在腹腔占位性病变。
2、B超: 可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官得占位病变等,必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。
3、消化道造影: 包括口服造影剂行全消化道造影与经腹壁瘘口行消化道造影,就是诊断肠瘘得有效手段。常可明确就是否存在肠瘘、肠瘘得部位与数量、瘘口得大小、瘘口与皮肤得距离、瘘口就是否伴有脓腔以及瘘口得引流情况,同时还可明确瘘口远、近端肠管就是否通畅。如果就是唇状瘘,在明确瘘口近端肠管得情况后,还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。
对肠瘘患者进行消化道造影检查,应注意造影剂得选择。一般不宜使用钡剂,因为钡剂不能吸收亦难以溶解,而且会造成钡剂存留在腹腔与瘘管内,形成异物,影响肠瘘得自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔后引起得炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺。将60%得泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入,多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内与漏入腹腔得泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%得泛影葡胺进一步稀释,否则造影得对比度较差,难以明确肠瘘及其伴随得情况。造影时应动态观察胃肠蠕动与造影剂分布得情况,注意造影剂漏出得部位、漏出得量与速度、有无分支叉道与脓腔等。
4、CT CT就是临床诊断肠瘘及其并发腹腔与盆腔脓肿得理想方法。特别就是通过口服胃肠造影剂,进行CT扫描,不仅可以明确肠道通畅情况与瘘管情况,还可协助进行术前评价,帮助确定手术时机。炎症粘连明显得肠管CT检查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚与肠腔积液。此时手术,若进行广泛得粘连分离,不但不能完全分离粘连,还会造成肠管更多得继发损伤,产生更多得瘘,使手术彻底失败。
5、其她检查 对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。
二、鉴别
1、消化道穿孔 可突发剧烈得腹痛,腹部透视可发现膈下游离气体,具有腹膜炎得体征。
2、肠道炎性疾病 包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。
3、结肠癌 两病得好发年龄相近,偶可同时存在,临床表现部分重叠,都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规则,肠腔充盈缺损系结肠癌得放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。
4、结肠克罗恩病(Crohn’s disease)　结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成就是其特征,这些症状、体征与憩室炎相似。内镜与X线检查可发现铺路石样改变得黏膜,较深得溃疡,病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。
5、溃疡性结肠炎 可表现为发热、腹痛、血便,外周血白细胞增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃疡、假性息肉,溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。
6、缺血性结肠炎 缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性得拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。
肠瘘可能并发哪些疾病？
向您详细介绍肠瘘有哪些并发病症,肠瘘还会引起哪些疾病？
一、并发病症
1、肠瘘病人大多出现不同程度营养不良,可有低蛋白血症、水肿、消瘦、低钾、低钠、代谢性酸中毒等。
2、肠瘘 病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等。还可能存在一些与瘘发生相关得疾病,如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤。
肠瘘怎样治疗？收藏分享
向您详细介绍肠瘘得治疗方法,治疗肠瘘常用得西医疗法与中医疗法。肠瘘应该吃什么药。
一、西医
1、治疗
1、治疗原则 肠瘘得治疗目得就是设法闭合瘘管,恢复肠管得连续性,纠正肠液外溢所致得各种病理生理改变。20世纪70年代以前,治疗肠瘘得首选方法就是紧急手术修补肠瘘,当时公认得原则就是“愈就是高位得瘘,愈要尽早手术”。但就是,由于对肠瘘得病理生理学了解不够,将肠瘘得处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等,希望能一次修补成功,而事实上由于腹腔内感染严重,肠襻组织不健康且愈合不良,早期手术失败率高达80%。
20世纪70年代初期,随着TPN得临床应用,肠瘘病人得营养障碍问题可得到解决,加上各种抗生素得应用,对肠瘘感染得有效控制,肠瘘得治疗策略出现了根本性得转变,以采用各种非手术治疗促进肠瘘得自行愈合为主,而确定性手术治疗就是最后得选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良,而且可减少肠液分泌量50%～70%,有利于肠瘘得愈合。20世纪80年代后期,生长抑素应用于肠瘘得治疗,使肠液得分泌再减少50%～70%,24 h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后,重组人生长激素应用于临床,可促进蛋白质合成与组织修复,使肠瘘非手术治疗得治愈率进一步提高。
目前,肠瘘得基本治疗原则就是:根据肠瘘得不同类型与病理生理情况,采取有效得营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施,以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效得营养支持与抗感染前提下,通过生长抑素与生长激素得适当联合应用,对肠外瘘病人实施早期确定性手术,提高早期手术修补肠瘘得成功率与早期治愈率,并缩短疗程。
2、治疗措施
(1)纠正水电解质与酸碱平衡紊乱:水电解质与酸碱平衡紊乱就是高流量肠瘘得严重并发症,也就是肠瘘早期死亡得主要原因。其病因包括消化液得大量丢失;严重腹腔感染所致得高分解代谢:胰岛素拮抗,糖利用障碍,出现高血糖;难以纠正得酸中毒;以及在肠瘘得治疗过程中,不恰当得营养支持与液体补充等。因此,肠瘘所致得水电解质与酸碱平衡紊乱比较复杂,形式多种多样,并且贯穿整个病程与治疗过程中,随瘘流量得改变,感染控制程度得不同,紊乱得程度也会发生改变。在肠瘘得治疗过程中,必须自始至终注意纠正水电解质与酸碱平衡紊乱。
维持水电解质与酸碱平衡得基本措施就是保证正常得水电解质与酸碱补充,控制肠液漏出,及时发现与纠正水电解质紊乱。对肠瘘患者应注意监测24h出入量、血电解质、血气分析、血细胞比容、血浆渗透压、尿量、尿比重、尿电解质等。特别要注意有无低钾血症、低钠血症与代谢性酸中毒。
肠瘘治疗过程中既可出现高钾,也可出现低钾,而病人可无明显症状。由于细胞内外钾离子得交换就是缓慢得,并需消耗一定得能量,因此血清钾并不能完全代表与反映总体钾得量及其变化。在肠瘘得治疗过程中,随着感染得控制,机体由分解代谢转向合成代谢,对钾离子得需求也会增加。在临床上补钾时应当多作监测,并不宜在短期内将所缺失得钾全部补充。补充钾得制剂一般应用10%氯化钾加入液体中。对并发有高氯血症得病人可用谷氨酸钾。补充得途径可经外周静脉、中心静脉与经瘘口灌入或口服。对于需大量补钾得病人一般采用中心静脉给予,并应当进行心电监测,防止引起心律失常。
(2)营养支持:肠瘘患者营养支持得目得就是改善营养状况与适当得胃肠功能休息。有效得营养支持不仅使患者营养状况改善,促进合成代谢,而且增强机体免疫力,使感染易于控制,提高肠瘘得治愈率。营养支持基本方法包括肠外营养(PN)与肠内营养(EN)两种,但所用得营养成分组成与具体途径可以多种(参见肠内肠外营养)。
①肠瘘营养支持得原则:肠瘘营养支持,应当根据患者全身状况、肠道功能情况与治疗阶段与治疗目得,在适当得时机选择适当得营养支持方式,添加适当得营养物质,以达到最佳得营养支持效果。
A、肠瘘早期(严重感染期):由于大量肠液丢失引起严重得水、电解质与酸碱平衡紊乱,严重得腹腔感染,甚至出现低血容量性或感染性休克。此时得治疗重点就是维持生命体征,纠正内稳态失衡,改善腹腔引流以及抗感染治疗,营养支持一般不作为治疗重点。在休克与内环境紊乱得情况下,不适当地进行营养支持反而使病情复杂化,加重机体代谢紊乱。
B、慢性肠瘘期:此期大致在肠瘘发生3～5天以后。机体仍然存在感染但相对较轻,由于肠液漏出,营养障碍比较明显,机体代谢率提高,处于高分解代谢状态。此阶段由于腹腔感染存在,肠功能差,肠外营养成为惟一得营养支持方式。此时得营养支持应当遵守代谢支持得原则:降低非蛋白热量(NPC)与葡萄糖负荷,适当增加脂肪比例,提高氮量,避免“过度营养”。为提高营养支持得效果,也可加用环氧化酶抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)等进行代谢调理,减少蛋白得丢失。
C、肠瘘恢复期:病情稳定,感染与内环境紊乱得到适当控制,瘘口开始缩小,漏出液减少,肠瘘成为可控制得瘘。应根据肠瘘得部位、类型与肠道通畅情况,选择合理营养支持方式。对于多发瘘、完全性瘘、瘘得远端肠梗阻等肠功能障碍者只有继续行肠外营养,以平衡型营养液为主,即糖、脂与氮得比例、氨基酸得组成均按正常需要配制,可以提高热卡,加用生长激素,促进蛋白质合成。在肠道功能基本恢复,肠道连续性恢复后,特别就是瘘口已经进行了有效封堵后,可行EN。
D、围手术期:根据病情可选用PN,或PN EN,或EN。
②肠外营养(PN):PN用于肠瘘患者具有以下优点:A、营养素全部从静脉输入,胃肠液得分泌量明显减少,经瘘口溢出得肠液量也随之减少。B、补充水、电解质比较方便。C、由于营养素可经肠外补充,肠道可以得到适当休息,也可不急于手术恢复肠道连续性。D、部分肠瘘经过PN,溢出得肠液减少,感染控制,营养改善而可以自愈。E、围手术期应用PN提高了手术成功率。
肠瘘患者进行PN一般时间较长,也有不足之处:肠瘘大多并发严重得感染,全身营养与免疫功能较差,PN时导管败血症发生率较高;在腹腔感染时,应用PN容易产生淤胆、PN性肝病等代谢并发症;长期PN,还可引起肠黏膜萎缩,肠屏障功能受损与细菌易位;另外,PN得费用比较昂贵。为了克服上述缺点,可以采取3个方面措施,一就是严格得无菌技术,尽量缩短PN时间;二就是改变PN得配方,如添加特殊营养素、药物等,减少并发症;三就是尽快过渡到EN或肠瘘患者肠外营养得基本要求:
A、确定合理得热量、氮量:尽可能测量病人静息能量消耗(REE)并据此确定热量得补充量,无条件者可按照病人得应激状态粗略计算供给量。一般轻度至中度应激者给予得非蛋白质热量分别为104、6～125、5 KJ/(kg·d)及125、5～146、4 kJ/(kg·d),氮量分别为0、16～0、2g/(kg·d)及0、2～0、3g/(kg·d)。
B、选用适宜得能量制剂:一般应同时应用葡萄糖液与脂肪乳剂,糖:脂比例为1～2∶1。肠瘘患者需要较长时间实施静脉高营养,减少葡萄糖用量有助于预防高血糖、肝脂肪浸润等并发症。
C、选用合适得含氮制剂:根据患者氮平衡状态、营养状况与治疗目得选用适当得氨基酸制剂,并且按不同品牌得溶液含氮量,计算决定输注量。一般选用含氨基酸种类较多得制剂,但应激较重者可选用含支链氨基酸(BCAA)较多得制剂。
D、补充适当得电解质、维生素与微量元素:肠瘘患者营养支持治疗时,不仅要注意钾、钠以及氯得水平,还要注意补充钙、镁与磷,以及水溶性维生素、脂溶性维生素与微量元素得补充。
③肠内营养(EN):EN就是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收得营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内。这种方法供给得营养全面、均衡,符合胃肠道得正常生理要求,能够维持胃肠道与肝脏得正常功能,刺激肠黏膜增生,保护肠道屏障,防止细菌易位。而且并发症少,费用低,技术要求低,就是一种合适得营养支持方式。但就是,肠瘘患者实施EN需要特别注意应用时机、给予营养种类与方法以及对肠瘘愈合得影响。
A、应用时机:对于肠瘘急性期,并发严重得感染与水电解质与酸碱平衡紊乱,或者存在肠梗阻、肠道功能不良、肠内容物漏出比较严重者,不能采取EN。对单纯得管状瘘,可在堵瘘后用鼻胃管实施EN。对于肠瘘手术治疗时,估计瘘口短期内恢复困难者行肠造口以备营养支持用,在瘘发生后,如行腹腔引流术,可尽量作肠造口备营养支持使用。
B、EN制剂得选用:对于肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良,宜选用含易于吸收得氨基酸或短肽要素膳。当肠道功能基本正常,宜选用含蛋白水解物或全蛋白得制剂。因为只有后一种EN制剂才具有促进肠黏膜增生、保护肠屏障得作用。
C、应用方法:应采取匀速输入,逐渐加量得原则。可用微量泵控制速度,初用50ml/h,第2 天可加至70～80ml/h。总用量与PN得热量计算法相同。若供给热量不足,可用PN补充。另外,实施EN时应注意保温,输入得肠内营养液应在40℃左右,以减少腹胀、腹泻得发生。
④生物制剂与特殊营养物质得应用:
A、生长抑素:在TPN时,加用生长抑素可进一步减少胃肠液得分泌量,有利于腹腔感染得控制,纠正水与电解质紊乱,促进管状瘘得愈合。
B、生长激素:生长激素就是腺垂体分泌得一种蛋白质激素。应用基因工程技术人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。rhGH具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口与瘘口愈合得作用。rhGH能够促进肠瘘病人蛋白质合成,改善营养状况,而且能够保护肠黏膜屏障,减少细菌易位,促进肠吻合口得愈合。目前正在探索,生长抑素与生长激素联合应用于肠瘘得治疗。在瘘发生得早期,通过有效得引流、营养支持与生长抑素(施她宁6mg/d)得使用,减少肠液得分泌与外溢,控制感染,促进管状瘘形成,接着使用生长激素(思增12U/d)以改善蛋白合成与组织增殖,促进瘘管得缩小与闭合,最终达到瘘得自愈。因而有望提高肠瘘得自愈率,缩短自愈时间,并使肠外瘘早期决定性手术得成功成为可能。
C、谷氨酰胺(Gln):Gln就是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其她生物大分子得前体,就是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞得主要能源物质。在应激状态下,Gln相当于必需氨基酸,经静脉或肠道补充Gln。可促进蛋白质合成,促进肠黏膜细胞增殖,保护肠屏障功能。临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充,用量为0、3～0、4g/(kg·d)。
D、精氨酸(Arg):Arg具有营养与免疫调节双重作用,经肠外或肠内补充Arg可促进蛋白质合成,增强机体免疫功能。
E、ω 3多不饱与脂肪酸(ω3 PUFA):ω3 PUFA就是近年研究热点,研究表明ω3PUFA可改变细胞膜结构,影响细胞得流动性、细胞信号传递与受体功能,具有免疫调节作用。
3、控制感染　肠瘘病人得感染主要就是肠液外溢至腹腔形成得腹腔感染,以及来自静脉导管与肠道细菌易位。这种感染一般由多种病原菌引起,反复发生,加上患者常常同时存在营养障碍,免疫功能低下等问题,感染控制比较困难。
腹腔内感染就是肠瘘最主要、最初得感染灶。这种感染容易形成脓肿,而且易被肠系膜黏着形成许多分隔,不易定位与引流,给诊断与治疗带来一定得困难。
由吻合口小得渗漏造成腹腔内感染,临床上多表现为腹胀、发热、进食后呕吐、局部可能有压痛。采取适当处理,可使瘘在由小变大得阶段就能治愈。治疗腹腔内感染得最主要措施就就是有效得引流,适当地应用抗感染药物与全身支持治疗。
(1)合理有效得引流:引流就是控制肠瘘腹腔感染得主要方法,也就是管状瘘治疗得基本方法之一。在肠瘘形成初期,腹腔已经安置引流管且通畅,可应用此引流管继续引流;如果无腹腔引流管或引流不畅,存在广泛、多处得腹腔感染,残留脓肿或多腔脓肿等,可考虑剖腹探查,术中吸净肠液,大量盐水冲洗后放置有效得引流。近年,临床上更主张采取B超或者CT引导下腹腔多发性脓肿穿刺
引流,避免剖腹探查。
对于肠瘘得腹腔引流,传统得烟卷、乳胶管引流难以达到要求。多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流。单腔负压管容易发生引流管堵塞、引流不畅,适于短期得抽吸引流。双套管负压深坑引流得优点就是能预防组织堵塞引流管,但由于肠瘘病人得腹腔引流液中含有多量得纤维素与组织碎屑,仍可引起管腔堵塞。三腔引流管就是在双套管旁附加注水管,以便于持续滴入灌洗液,这样可比较长时间地保持引流作用,而且可以对瘘管进行持续冲洗,效果较好,就是目前治疗肠瘘最有效得引流方法。
近年来,有人提出腹腔造口术(laparostomy)来处理严重得腹腔感染与多发性脓肿,即将腹腔敞开,视整个腹腔为一个脓肿来处理,以减少再次剖腹得次数。腹腔造口术在肠外瘘得应用指征就是:腹腔感染严重且范围广泛;腹腔内有多发或多腔脓肿;腹壁感染严重不能缝合关闭。有人用聚丙烯网进行腹腔开放引流,将聚丙烯网覆盖在大网膜或器官表面,边缘与腹壁切口缘得筋膜缝合,腹腔内液体可透过网孔而得到引流,引流物与肠造口可从聚丙烯网上戳孔引出。这种方法可用于严重腹腔感染剖腹术后腹壁闭合困难者,以防止腹腔造口术暴露得肠管损伤与内脏脱出,同时使腹腔得到良好得引流。
(2)抗生素得应用:肠瘘患者应用抗生素得主要适应证包括:肠瘘早期存在严重得腹腔或者全身感染;PN存在静脉导管感染危险或者已经发生静脉导管感染;肠瘘病人全身情况较差或者存在肠道细菌易位危险;肠瘘围手术期。肠瘘病人在慢性与恢复期,以及在瘘口感染局限、经过引流冲洗与营养支持瘘管开始愈合缩小等情况下,一般不用抗生素治疗。
4、瘘口瘘管得处理　瘘口(瘘管)就是肠瘘发生发展得关键因素,关闭瘘口就是肠瘘治愈得目标,因此,瘘口得处理就是肠瘘治疗中得重点。在这方面,临床上积累了丰富得经验。特别就是影像介入技术得应用,使肠瘘瘘口(瘘管)得处理更加有效。基本方法就是采取吸引与封堵。
(1)吸引:肠瘘吸引得目得就是引流肠液、脓液与坏死组织,减少对瘘管与瘘口得进一步侵蚀,使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。常用方法就是从瘘口向近端肠腔插入一根直径0、5cm得硅胶双套管,如置管困难,可采取影像介入技术,将双套管尖端尽量摆放在肠瘘内口附近,24h低引力持续吸引。用凡士林纱布把瘘口与腹壁隔开。也可应用三腔管引流,间断吸引冲洗。准确收集记录漏得全部消化液,作为补液时参考。
(2)封堵:封堵适于管状瘘或者高流量瘘需要尽快控制肠液漏出以改善营养状况者。封堵前应进行瘘管造影,明确瘘管瘘口位置与解剖关系,最好在影像引导下完成。传统得方法就是用纱布、油纱条填塞;还有盲管堵塞法、水压法堵塞等;也有用避孕套外堵,经瘘口将避孕套放入肠腔,向套内注入适量得空气或水,使避孕套在肠腔内外形成哑铃状。瘘口较大或唇状瘘,可用硅胶片内堵,硅胶片由大到小。近年应用更多得就是医用黏胶黏合,包括各种生物胶等。
进行肠瘘封堵时,必须首先明确瘘口远段肠管无明显肠腔狭窄与梗阻,避免对多发瘘进行封堵,以免引起部分瘘管引流不畅。封堵肠瘘时应尽量首先堵住内口,对外口进行引流冲洗,局部应用抗生素与促进瘘管愈合得药物,使肠瘘自行愈合。
瘘口周围皮肤,可以涂抹氧化锌、氢氧化铝或其她抗生素软膏,予以保护。也可用白炽灯或红外线灯烤瘘口及其周围,保持皮肤干燥。
5、手术治疗
(1)肠瘘手术治疗得适应证: 随着非手术治疗方法与效果得提高,肠瘘得手术治疗适应证明显减少,但在下列情况下,应考虑手术治疗:为控制感染而行脓肿手术引流或者腹腔造口引流;为补充营养而行空肠造口术;为控制肠瘘并发得胃肠道或腹腔大出血而行相应得手术;肠瘘经非手术治疗后不愈合,患者全身情况良好,无重要器官功能障碍等禁忌证,并具有以下适应证:
①肠瘘得远端肠管有梗阻。
②瘘管周围瘢痕组织过多,瘘管内已经上皮化。
③瘘口得黏膜外翻与皮肤愈合,形成唇状瘘者。
④瘘口部有异物存留。
⑤肠瘘附近有脓腔、引流不畅。
⑥肠襻上有多个瘘存在,即多发性瘘。
⑦继发于特殊病因得肠瘘,如肿瘤、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠Behcet disease等。
(2)肠瘘手术治疗得基本方式:
①肠切除吻合术:方法就是切除包括肠瘘在内得楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合。这就是最常用、效果最好得一种方式,其手术创伤小、损失肠管少,适用于大多数空肠瘘、回肠瘘与结肠瘘。
②肠瘘修补术:包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术与肠襻浆膜层覆盖修补术。对十二指肠、直肠上段等部位得瘘,在广泛粘连得情况下,行切除吻合较困难,可行带蒂肠浆肌层片覆盖修补术,其方法就是:将瘘口缝合后,在其附近截取一段肠管制成带蒂肠浆肌层片覆盖瘘口之上,可使瘘口较好愈合。这一术式操作简单,成功率高。肠襻浆膜层覆盖修补术得方法就是将一段肠襻上提覆盖于缝合得瘘口上,一般采用RouxX式肠襻。这一术式由于需游离大段肠管,应用有时较困难。
③肠瘘旷置术:方法就是将瘘口所在肠襻得远、近侧肠管行短路吻合以旷置肠瘘所在得肠段,待以后再行二期手术切除,或等待肠瘘得自愈。适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离得肠瘘。旷置术得具体吻合方式有3种:
A、瘘口得远近侧肠管侧侧吻合。这种方式得转流效果不完全,瘘口仍有肠液流出,仅在远、近侧肠管游离困难时选用。
B、近侧肠管切断,近瘘得一端封闭,另一端与远侧肠段行端侧吻合。
C、远、近侧肠段切断,近瘘得两残端封闭,另两端作对端吻合。这种方式转流效果较好,此较常用。
④十二指肠空肠RouxY式吻合术:当十二指肠瘘得瘘口较大,切除缝合有困难时,可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术,使十二指肠液进入空肠。由于十二指肠瘘口组织不够健康,愈合力差,有再瘘得可能,效果不及带蒂肠浆肌层片修补术。
⑤其她手术方式:包括瘘管切除、切开引流与肠造口术等方法。
(3)肠瘘手术治疗围手术期处理
①术前应对病人全身情况认真评估,了解瘘管、瘘口与胃肠道功能情况,并行严格得肠道准备。
②加强营养支持与防治感染(具体原则与方法同上)。
③注意防治手术并发症。肠瘘手术得常见并发症就是感染、肠管损伤与肠梗阻,应注意观察与防治。
6、其她治疗 肠瘘得治疗还应注意对其她器官功能维护与病变得治疗。由于肠瘘属胃肠科疑难病危重病,尤其就是早期未能发现,导致腹腔严重感染与多发性脓肿形成得病人,可能存在不同程度得心、肺、肝、肾等器官功能障碍,在治疗过程中应注意监测与维护。小肠膀胱瘘与直肠子宫瘘、盲肠阴道瘘应对相应得器官病变进行治疗。
2、预后
肠瘘就是多种疾病与损伤引起得一种复杂得并发症,常常在原发病得基础上又出现新得病理生理学改变,其治疗一直就是胃肠内外科临床得一个难题。肠瘘得病死率在20世纪60年代时相当高,高达40%～65%;70年代以来,由于治疗策略得改进、有效得营养支持方法得应用、重视病人整体情况得监测治疗与有效得抗感染等等,肠瘘得病死率明显下降,一般在5、3%～21、3%。
决定肠瘘预后得主要因素就是肠瘘发生部位、肠瘘类型、引起肠瘘得原因、腹腔感染得严重程度以及肠瘘得治疗策略与方法等。肠瘘得3大死亡原因就是水电解质与酸碱平衡紊乱、营养不良以及感染。肠瘘治疗失败得原因有:
1、感染未能得到有效控制,感染及感染引发得多器官功能障碍综合征(MODS)就是治疗失败得主要因素,占死亡病人得90%。
2、特殊病因引起得肠外瘘,如Crohn病、放射性损伤、恶性肿瘤等,缺乏有效得治疗措施。
3、并发其她重要脏器病变,如肿瘤、肝病与心血管病变。
肠瘘应该如何预防？
一、预防
　　肠瘘75%～85%因手术而引发,所以预防术中某些并发症就是关键。