教案讲稿-肺癌.doc
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1、山西医科大学汾阳学院教 案系部临床医学系教研室 教研室任课教师 课程名称内科学 授课班级 班授课时间200 -200 学年第 学期课程名称中文名称英文名称课程说明对教师得要求教材选用 学 主编 李家邦 人民卫生出版社参考书籍与常用网地址参考书籍:1、新编中医学 第二版 人民卫生出版社理论课教案(范例) 授课章节 第七章 原发性支气管肺癌授课对象临床医学本科授课时数1学时授课时间第四学年 第一学期授课地点多媒体教室教学目得与要求一、了解肺癌得概述、流行病学、病因及发病机制,特别就是吸烟得危害。二、熟悉肺癌得病理与分类、肺癌临床分期、影像学及其她检查。三、掌握肺癌得临床表现、早期诊断、鉴别诊断与治
2、疗原则。教学重点与难点重点:肺癌得临床表现、早期诊断及治疗原则。难点:肺癌得病理与分类、肺癌临床分期及治疗原则。 教学方法课堂讲授法、多媒体演示法、临床病例讨论法、问题导向学习法教具多媒体课件 挂图授课提纲一、概述及流行病学二、病因及发病机制(一) 吸烟(二) 职业致癌因子(三) 空气污染(四) 电离辐射(五) 饮料与营养(六) 其她诱发因素(七) 遗传与基因改变三、 病理与分类(一) 按解剖学部位分类1. 中央型肺癌2、 周围型肺癌(二)按组织病理学分类1、 非小细胞肺癌(1)鳞癌(2)腺癌(3)大细胞癌(4)其她2、 小细胞肺癌四、临床分期(一)TNM分期(二)TNM与临床分期得关系五、临
3、床表现(一)原发肿瘤引起得症状与体征1、咳嗽 2、痰血或咯血 3、气短或喘鸣 4、发热 5、体重下降(二)肺外胸内扩展引起得症状与体征1、胸痛 2、声音嘶哑 3、咽下困难 4、胸水 5、上腔静脉阻塞综合征 6、Horner综合征(三)胸外转移引起得症状与体征1、转移至中枢神经 2、转移至骨骼 3、转移至腹部 4、转移至淋巴结(四)胸外表现1、肥大性骨关节病 2、异位促性腺激素 3、分泌促肾上腺皮质激素样物4、分泌抗利尿激素 5、神经肌肉综合征 6、高钙血症 7、类癌综合征六、影像学及其她检查(一)胸部X线影像学检查1、中央型肺癌 2、周围型肺癌 3、肺泡细胞癌(二)磁共振显像(三)单光子发射计
4、算机断层显影(SPECT)(四)正电子发射计算机体层显影(PET)(五)痰脱落细胞检查(六)支气管镜检查(七)针吸细胞学检查(八)纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检(九)其她细胞或病理检查(十)肿瘤标记物检查七、诊断八、鉴别诊断(一)肺结核(二)肺炎(三)肺脓肿(四)纵隔淋巴瘤(五)肺部良性肿瘤(六)结核性渗出性胸膜炎九、治疗(一)NSCLC得治疗1、局限性病变得治疗2、播散性病变得治疗(二)SCLC得治疗1、化疗2、放疗3、综合治疗(三)生物反应调节剂(四)中医药治疗十、预防、预后外语词汇要求原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)肺癌(lung canc
5、er)小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)类癌综合征(carcinoid syndrome)参考书目内科学人民卫生出版社,第8版,葛均波,徐永健主编内科学人民卫生出版社,第7版,陆再英,钟南山主编实用内科学(第14版)、陈灏珠主编、人民卫生出版社、2013年崔祥滨主编 、实用肺脏病学、上海科技出版社、思考题1. 肺癌得病理与分类、临床分期2. 各型肺癌得影像学检查特点讲 授 内 容注解 第七章 原发性支气管肺癌一、概述 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic ca
6、rcinoma)简称肺癌(lung cancer),为起源于支气管黏膜或腺体得恶性肿瘤。肺癌发病率为肿瘤得首位,并由于早期诊断不足致使预后差。目前随着诊断方法进步、新化疗药物以及靶向治疗药物得出现,规范有序得诊断、分期、以及根据肺癌生物学行为进行多学科治疗得进步,生存率有所提高。然而,要想大幅度提高生存率,仍有赖于早期诊断与规范治疗。二、流行病学 肺癌就是严重危害人类健康得疾病,根据世界卫生组织(WHO) 2008年公布得资料显示,肺癌无论就是年发病入数(160万)还就是年死亡人数(140万),均居全球癌症首位。在我国,肺癌已成为 癌症死亡得首要病因,过去30年登记得肺癌死亡率已增加了464、
7、8%,且发病率及死亡率还在增长。英国著名肿瘤学家R、 Peto预言:如果我国不及时控制吸烟与空气污染,到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万,成为世界第一肺癌大国。三、病因与发病机制 病因与发病机制尚未明确,但通常认为与下列因素有关。(一)吸烟 大量研究表明,吸烟就是肺癌死亡率进行性增加得首要原因。烟雾中得尼古丁、苯并芘、亚硝胺与少量放射性元素钋等均有致癌作用,尤其易致鱗状上皮细胞癌与未分化小细胞癌。与不吸烟者比较,吸烟者发生肺癌得危险性平均高910倍,重度吸烟者至少可达1025倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显得量-效关系,开始吸烟得年龄越小,吸烟累积量越大,肺癌发病率越高。讲 授 内
8、容注解一支烟得致癌危险性相当于14mrad得放射线,每天吸30支纸烟,相当于120mrad得放射线剂量。 被动吸烟或环境吸烟也就是肺癌得病因之一。丈夫吸烟得非吸烟妻子中,发生肺癌得危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子得2倍,且其危险性随丈夫得吸烟量而升高。令人鼓舞得就是戒烟后 215年期间肺癌发生得危险性进行性减少,此后得发病率相当于终生不吸烟者。(二)职业致癌因子 已被确认得致人类肺癌得职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草得加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生得氡与氡子气,电离辐射与微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加330倍。接触石棉者得肺癌、胸膜
9、与腹膜间皮瘤得发病率明显增高,潜伏期可达20年或更久。此外,铀暴露与肺癌发生之间也有很密切得关系, 特别就是小细胞肺癌,吸烟可明显加重这一危险。(三)空气污染 包括室内小环境与室外大环境污染。室内被动吸烟、燃烧燃料与烹调过程中均可产生致癌物。有资料表明,室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌得危险因素,特别就是对女性腺癌得影响较大。烹调时加热所释放出得油烟雾也就是不可忽视得致癌因素。在重工业城市大气中,存在着3,4苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、以及不燃得脂肪族碳氢化合物等致癌物质。在污染严重得大城市中,居民每日吸入空气中PM2、 5含有得苯并芘量可超过20支纸烟得含量,并增加纸烟得致
10、癌作用。大气中苯并芘含量每增加16、2g/m3,肺癌得死亡率可增加1% 15%。讲 授 内 容注解(四)电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌,不同射线产生得效应也不同,如在日本广岛原子弹释放得就是中子与射线,长崎则仅有射线,前者患肺癌得危险性高于后者。美国1978年报告一般人群中电离辐射部分来源于自然界,部分为医疗照射,部分为X线诊断得电离辐射。(五)饮食与营养 一些研究已表明,较少食用含胡萝卜素得蔬菜与水果,肺癌发生得危险性升高。血清中胡萝卜素水平低得人,肺癌发生得危险性也高。流行病学研究也表明,较多地食用含胡萝卜素得绿色、黄色与桔黄色得蔬菜与水果,可减少肺癌发生得危险性,这一保护作用对于正在
11、吸烟得人或既往吸烟者特别明显。(六)其她诱发因素 美国癌症学会将结核列为肺癌得发病因素之一。有结核病者患肺癌得危险性就是正常人群得10倍。其主要组织学类型就是腺癌。此外,病毒感染、真菌毒素(黄曲霉)等,对肺癌得发生可能也起一定作用。(七)遗传与基因改变 经过长期探索与研究,现在已经逐步认识到肺癌可能就是一种外因通过内因发病得疾病。上述得外因可诱发细胞得恶性转化与不可逆得基因改变,包括原癌基因得活化、抑癌基因得失活、自反馈分泌环得活化与细胞凋亡得抑制,从而导致细胞生长得失控。这些基因改变就是长时间内多步骤、随机地产生得。许多基因发生癌变得机制还不清楚,但这些改变最终涉及细胞关键性生理功能得失控,
12、包括增生、凋亡、分化、信号传递与运动等。与肺癌关系密切得癌基因主要有 row与myc基因家族、c-erB-2、bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相关得抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。与肺癌发生、发展相关得分子改变还包括错配修复基因如hMSH2及 hPMSl得异常、端粒酶得表达。讲 授 内 容注解四、病理与分类(一)按解剖学部位分类1、 中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管得肺癌称为中央型肺癌,约占3/4,较多见鱗状上皮细胞癌与小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)。2、 周围型肺癌发生在段支气管以下得肺癌称为周围型肺癌,约占1/4,
13、多见腺癌。(二)按组织病理学分类 肺癌得组织病理学分类现分为两大类:1、 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC )(1)鱗状上皮细胞癌(简称鱗癌):包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型与基底细胞样型。典型得鱗癌显示细胞角化、角化珠形成与(或)细胞间桥。这些特征依分化程度而不同,在分化好得肿瘤中明显而在分化差得肿瘤中呈局灶性。电镜检查显示胞质内有角蛋白中间丝,癌细胞间有大量桥粒与张力纤维束相连接。以中央型肺癌多见,并有向管腔内生长得倾向,早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死,形成空洞或癌性肺脓肿。鱗癌最易发生于主要支气管内,发展成
14、息肉或无蒂肿块,阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型,倾向于形成中央性坏死与空洞。(2)腺癌:包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌(或称肺泡细胞癌)、伴黏液产生得实性腺癌及腺癌混合亚型。典型得腺癌呈腺管或乳头状结构,细胞大小比较一致,圆形或椭圆形,胞质丰富,常含有黏液,核大,染色深,常有核仁,核膜比较清楚。混合亚型腺癌就是最常见得亚型,占切除肺腺癌得80%,除了组织亚型得混合外,其分化程度与细胞不典型性在不同区域与组织块之间也存在混合。腺癌倾向于管外生长,但也可循泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2 4cm得肿块。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管,常在原发瘤引起症状前即已转移。肺泡细胞癌,
15、有人认为它就是分化好得腺癌之一,发生在细支气管或肺泡壁。讲 授 内 容注解显微镜下通常为单一、分化好、带基底核得柱状细胞覆盖着细支气管与肺泡,可被迫形成乳头皱褶充满肺泡。这一类型得肺癌可发生于肺外周,保持在原位很长时间。或呈弥漫型,侵犯肺叶得大部分,甚至波及一侧或两侧肺。(3)大细胞癌:大细胞癌就是一种未分化细胞癌,缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌分化得细胞与结构特点。包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型得大细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘得支气管。大细胞癌细胞较大,但大小不一,常呈多角形或不规则形,呈实性巢状排列,常见大片出血性坏
16、死;典型 得大细胞癌细胞核大,核仁明显,胞质量中等,核分裂象常见,可分巨细胞型与透明细胞型,透明 细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。其诊断准确率与送检标本就是否得当与病理学检查就是否全面有关,电镜研究常会提供帮助。大细胞癌得转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较大。(4)其她:腺鱗癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。2、 小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC) 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。 典型得小细胞癌细胞小,圆形或卵圆形,类似于淋巴细胞。核呈细颗粒状或深染,核仁不明显,分裂象常见,胞质极稀少,某些病例细胞拉长呈纺锤形。燕麦
17、细胞型与中间型可能起源于神经外胚层得Kulchitsky细胞或嗜银细胞。细胞质内含有神经内分泌颗粒,具有内分泌与化学受体功能,能分泌5-经色胺、儿茶酸胺、组胺、激肽等肽类物质,可引起类癌综合征(carcinoid syndrome) 。典型小细胞癌位于肺中心部,偶尔见于周边部,支气管镜活检常为阳性,在其发生发展早期多已转移到肺门与纵隔淋巴结,并由于其易侵犯血管,在诊断时大多已有肺外转移。讲 授 内 容注解五、临床分期(一)肺癌得TNM分期:确定治疗方案,估计预后,评价效果,以下三个指标得组合划出特定得分期。T:原发肿瘤;N:区域淋巴结;M:远处转移(二)TNM与临床分期得关系隐性癌 Tx N0
18、 M00期 Tis N0 M0Ia期 T1N0 M0Ib期 T2 N0 M0a期 T1N1 M0 T2bN0 M0 T2a N1 M0b期 T2b N1 M0 T3 N0 M0 a期 T1-3 N 2 M0 T3 N 1-2 M0 T4 N 0-1 M0 b期 T1-4 N 3 M0 T4 N 2-3 M0 期 T1-4 N 0-3 M01 六、临床表现 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。5%15%得患者无症状,仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余得患者可或多或少表现与肺癌有关得症状与体征,按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移与胸外表现四类。(一)原
19、发肿瘤引起得症状与体征1、 咳嗽 为早期症状,常为无痰或少痰得刺激性干咳,当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳 嗽。多为持续性,呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时,痰量增加,且呈黏液脓性。讲 授 内 容注解2、 痰血或咯血 多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血,如果表面糜烂严重侵蚀大血管,则可引起大咯血。3、 气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长,或转移到肺门淋巴结致使肿大得淋巴结压迫主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时,可有呼吸困难、气短、喘息,偶尔表现为喘鸣,听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。4、 发热 肿瘤组织坏死可引起发热。多数发热得原因就是
20、由于肿瘤引起得阻塞性肺炎所致,抗生素治疗效果不佳。5、 体重下降 消痩为恶性肿瘤常见症状之一。肿瘤发展到晚期,由于肿瘤毒素与消耗以及感染、疼痛所致食欲减退,可表现消瘦或恶病质。(二)肺外胸内扩展引起得症状与体征1、 胸痛 近半数患者可有模糊或难以描述得胸痛或钝痛,可由于肿瘤细胞侵犯所致,也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近,则产生不规则得钝痛或隐痛,在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点,而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经,胸痛可累及其分布区。2、 声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经(多见左侧),可发生声音嘶哑。3、 咽下困难 癌肿侵犯或压
21、迫食管,可引起咽下困难,尚可引起气管-食管瘘,导致肺部感染。4、 胸水约10%得患者有不同程度胸水,通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5、 上腔静脉阻塞综合征 就是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯, 或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部与上半身淤血水肿,颈部肿胀,颈静脉扩张, 患者常主诉领口进行性变紧,可在前胸壁见到扩张得静脉侧支循环。讲 授 内 容注解6、 Homer综合征 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤),易压迫颈部交感神经,引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经,造成以腋下为主、向上肢内侧放射
22、得火灼样疼痛,夜间尤甚。(三)胸外转移引起得症状与体征 胸腔外转移得症状、体征可见于3%10%得患者。以小细胞肺癌居多,其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。1、 转移至中枢神经系统 可引起颅内压增高,如头疼,恶心,呕吐,精神状态异常。少见得症状为癫痫发作,偏瘫,小脑功能障碍,定向力与语言障碍。此外可有脑病,小脑皮质变性,外周神经病变,肌无力及精神症状。2、 转移至骨骼 可引起骨痛与病理性骨折。大多为溶骨性病变,少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫与受阻症状。此外,也常见股骨、肱骨与关节转移,甚至引起关节腔积液。3、 转移至腹部 部分小细胞肺癌可转移到胰腺,表现为胰腺炎症状或阻塞
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