室性心动过速的诊断与治疗.pptx

室性心动过速的诊断与治疗室性心动过速的诊断与治疗室性心动过速的诊断与治疗室性心动过速的诊断与治疗大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院林治湖林治湖心律失常心律失常新进展新进展室性室性心动过速心动过速概概 述述 室性心动过速的定义室性心动过速的定义 室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断 室性心动过速的分类室性心动过速的分类 室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗室性室性心动过速心动过速室性心动过速的定义室性心动过速的定义Wellens:Wellens:起源于左、右心室起源于左、右心室 频率频率=100=100次次/分分 连续连续3 3个以上或程序刺激诱发的个以上或程序刺激诱发的 连续连续6 6个以上的期前收缩个以上的期前收缩加速性室性自搏性心律加速性室性自搏性心律室性室性心动过速心动过速 诊断室速的几条心电图标准诊断室速的几条心电图标准 RBBBRBBB形，形，QRS0.14sQRS0.14s；LBBBLBBB形，形，QRS0.16sQRS0.16s 平时有束支阻滞，心动过速时平时有束支阻滞，心动过速时QRSQRS呈另一种图形呈另一种图形 平时有平时有Q Q波的心梗，出现宽波的心梗，出现宽QRSQRS心动过速心动过速 QRSQRS多形性多形性 胸导全部呈正向或负向胸导全部呈正向或负向 房室分离，房室分离，融合，夺获融合，夺获 特征性图型特征性图型室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断90%以上准确诊断，实际上以上准确诊断，实际上VA分离，融合，分离，融合，夺获常不存在。多种流程图，如夺获常不存在。多种流程图，如Brugada等等.室性室性心动过速心动过速室房分离室房分离夺获与融合波夺获与融合波体表心电图诊断室性心动过速体表心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速多形性室速多形性室速-Tdp体表心电图诊断室性心动过速体表心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速食道心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速 室房分离室房分离 室速室速 室性室性心动过速心动过速房室分离房室分离 室速室速食道心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速室房室房1:11:1传导传导 用快于心动过速的用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室刺激夺获心室 QRS变窄或变化较大变窄或变化较大 室速室速 QRS不变不变 SVT伴束支阻滞伴束支阻滞食道心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速S1S1S1S1刺激刺激QRSQRS无变化无变化 AVRTAVRT宽宽QRS房室房室1:1关系关系食道心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速宽宽QRS房室房室1:1S1S1S1S1刺激刺激QRSQRS变窄变窄 室室 速速食道心电图诊断室性心动过速食道心电图诊断室性心动过速 室性室性心动过速心动过速室性心动过速的分类室性心动过速的分类根据根据VT时间和血液动力学特点时间和血液动力学特点持续性室速持续性室速非持续性室速非持续性室速 根据根据QRS波形态波形态单形性室速单形性室速多形性室速多形性室速TdPTdP：QTQT正常？正常？正常？正常？QTQT延长？延长？延长？延长？没有多于没有多于5 5个的恒定波形个的恒定波形 无明确的等电位线无明确的等电位线 多个同步导联记录波形不同多个同步导联记录波形不同室性室性心动过速心动过速多形性室速多形性室速-TdPTdPQTQT不长的不长的“TdPTdP”发作前无发作前无QTQT延长延长 无长的联律间期无长的联律间期 常规起搏不终止常规起搏不终止 交感兴奋，交感兴奋，VTVT更重更重 I I 类药物有效类药物有效室性心动过速的分类室性心动过速的分类室性室性心动过速心动过速 根据根据VT起源部位起源部位 右室室速右室室速 左室室速左室室速右室流出道室速右室流出道室速右室游离壁室速右室游离壁室速左室间隔室速左室间隔室速左室游离壁室速左室游离壁室速左室心尖部室速左室心尖部室速室性心动过速的分类室性心动过速的分类室性室性心动过速心动过速 根据根据VT发生机制分类发生机制分类 折返性室速折返性室速 CHDCHD 心肌病心肌病 束支折返性室速束支折返性室速 IVTIVT并行性室速并行性室速 TdPTdP 异常自律性室速异常自律性室速 触发性室速触发性室速室性心动过速的分类室性心动过速的分类室性室性心动过速心动过速 根据病因分类根据病因分类 特发性室速特发性室速IRVTIRVTILVTILVT 病理性室速病理性室速冠心病室速冠心病室速心肌病室速心肌病室速.室性心动过速的分类室性心动过速的分类室性室性心动过速心动过速几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点ILVT发生于左室间隔高位发生于左室间隔高位 QRS单形单形 RBBB电轴左偏电轴左偏平时少有同形室早平时少有同形室早室性室性心动过速心动过速几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点ILVT发生于左室间隔地位发生于左室间隔地位 QRS单形单形 RBBB电轴左偏电轴左偏平时少有同形室早平时少有同形室早室性室性心动过速心动过速LBBBLBBB电轴下垂电轴下垂IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈R R形形I I呈小呈小M M、R R或或W W同形室早多同形室早多运动易诱发运动易诱发IRVT-发生于右室流出道发生于右室流出道几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点室性室性心动过速心动过速IRVT-发生于右室流出道发生于右室流出道几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点室性室性心动过速心动过速RBBBRBBB电轴下垂电轴下垂IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈R R形形同形室早多同形室早多 几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点ILVT-发生于左室流出道发生于左室流出道室性室性心动过速心动过速多见于扩张性心肌病多见于扩张性心肌病平时心电图有室内阻滞，平时心电图有室内阻滞，多呈多呈LBBB临床表现凶险临床表现凶险 RFCA消融右束支消融右束支束支折返性室速束支折返性室速几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点室性室性心动过速心动过速心内电图：心内电图：H-RB-V-LB束支折返性室速束支折返性室速几种特殊几种特殊VTVT的特点的特点室性室性心动过速心动过速 Lown 分类分类1.1.没有考虑到病人有无器质性心脏病。没有考虑到病人有无器质性心脏病。2.2.心律失常是否影响到病人预后？心律失常是否影响到病人预后？3.3.是否引起相关的临床症状？是否引起相关的临床症状？4.4.不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？不同时间，同一病人心律失常分级是否恒定？依据频发和复杂程度进行分类依据频发和复杂程度进行分类局限性局限性室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类室性室性心动过速心动过速 依据有无致命危险性分类依据有无致命危险性分类与决定采取的治疗策略有关。与决定采取的治疗策略有关。对预后有指导意义。对预后有指导意义。Surawicz,Myerburg,Surawicz,Myerburg,优点优点分类方法：分类方法：良性良性 潜恶性潜恶性 恶性恶性室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类室性室性心动过速心动过速 依据有无致命危险性分类依据有无致命危险性分类 良性良性 室性早搏室性早搏 无症状持续性室速无症状持续性室速 发病率发病率:年龄、心脏年龄、心脏 病病 无独立预后意义无独立预后意义 心脏病早期表现心脏病早期表现 潜恶性潜恶性 持续性室速持续性室速 通常为严重心脏病通常为严重心脏病表现表现 常不是常不是“良性心律失良性心律失常常”的后果的后果 恶性恶性 室颤室颤 通常为与先前心律通常为与先前心律 失常无关失常无关的电意外的电意外 可以是持续性可以是持续性 室速发作恶化而来室速发作恶化而来室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类室性室性心动过速心动过速 依据有无致命危险性分类依据有无致命危险性分类 良性良性 无器质性心脏病人无器质性心脏病人 的室性早搏的室性早搏 或非持续性室速或非持续性室速 病人无症状病人无症状 或有轻症状或有轻症状 预后较好预后较好 原则上不用原则上不用 抗心律失常药物抗心律失常药物 如用：症状性治疗如用：症状性治疗 潜恶性潜恶性 器质性心脏病人的器质性心脏病人的 室性早搏或室速室性早搏或室速 病人无症状病人无症状 或有轻症状或有轻症状 占大多数占大多数 治疗否？治疗否？后果如何？后果如何？如何治疗？如何治疗？恶性恶性持续性室速持续性室速需紧急处理的室性需紧急处理的室性 心律失常心律失常可退变为室颤或室扑可退变为室颤或室扑 的室性心律失常的室性心律失常导致严重血液动力学导致严重血液动力学 障碍的室性心律失常障碍的室性心律失常积极治疗积极治疗预防发作预防发作室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类室性室性心动过速心动过速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗治疗手段治疗手段药物治疗药物治疗电转复电转复介入与手术治疗介入与手术治疗室性室性心动过速心动过速室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗 什么样的病人需要治疗什么样的病人需要治疗并非每一个室速病人均需要药物治疗并非每一个室速病人均需要药物治疗治疗心律失常的病人治疗心律失常的病人,不是心律失常本身不是心律失常本身 是否治疗取决于：是否治疗取决于：室速有无猝死危险室速有无猝死危险是否引起血液动力学障碍是否引起血液动力学障碍:血压下降血压下降,诱发诱发 和加重心绞痛和心功能不全和加重心绞痛和心功能不全是否引起临床症状是否引起临床症状室性室性心动过速心动过速决定采取治疗时仍应考虑的问题决定采取治疗时仍应考虑的问题 病人可能获得的利益和风险病人可能获得的利益和风险 无心脏病无心脏病,心功能正常心功能正常,非致死性心律失常非致死性心律失常无症状无症状 -可不治疗可不治疗 有症状有症状 -缓解症状缓解症状(不一定用抗心律失常药物不一定用抗心律失常药物)疗效判定疗效判定-病人症状改善病人症状改善 -单纯记数早搏频度和复杂程度单纯记数早搏频度和复杂程度?如为致死性室速如为致死性室速 -防止猝死为目的防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段采取积极有效的治疗手段 如用药物如用药物 -客观评价，单凭经验治疗不可靠客观评价，单凭经验治疗不可靠 药物无效可能需要手术治疗或药物无效可能需要手术治疗或ICDICD室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速 药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段经验治疗经验治疗 盲目性很大盲目性很大 无致死性心律失常可采用无致死性心律失常可采用 有致死性可能的室速有致死性可能的室速,不安全不安全“美国，美国，凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航凭经验治疗，导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和空史上所有空难人数与朝鲜、越南战争死亡人数总和”室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段Holter 无创伤无创伤 有局限性有局限性持续性室速多为阵发性，不一定记录到持续性室速多为阵发性，不一定记录到 评价方法常是靠室早的多少和复杂度评价方法常是靠室早的多少和复杂度依据依据:临床有持续性室速者平时有频繁的早搏临床有持续性室速者平时有频繁的早搏有效治疗室早的药物可有效地预防室速有效治疗室早的药物可有效地预防室速室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段Holter 实际上实际上,有持续性室速或室颤者有持续性室速或室颤者35-50%,35-50%,HolterHolter记录无复杂室早记录无复杂室早 药物或手术有效控制室速药物或手术有效控制室速,室早并不减少室早并不减少 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 缺血性心脏病缺血性心脏病,扩张性心肌病者扩张性心肌病者HolterHolter记录到室早的频度和复杂度记录到室早的频度和复杂度并不能直接预测持续性室速和猝死并不能直接预测持续性室速和猝死 室早在同一病人不用药时不同时日不同室早在同一病人不用药时不同时日不同室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段运动实验运动实验发现致死性室性心律失常作用很有限发现致死性室性心律失常作用很有限电药理学电药理学心梗后室速电药理学筛选治疗随访心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-21.5-2年年有效药物有效药物,70-90%,70-90%无室速无室速认为无效认为无效,60-80%,60-80%复发复发室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段电药理学电药理学 电程序刺激电程序刺激可诱发可诱发 不能诱发不能诱发药物药物A 程序刺激程序刺激 经验治疗经验治疗 不能诱发不能诱发 能诱发性能诱发性 药物药物B药物药物A 程序刺激程序刺激 不能诱发不能诱发 能诱发能诱发 药物药物C药物药物B 程序刺激程序刺激 不能诱发不能诱发 药物药物C室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价手段药物治疗的评价手段电药理学电药理学 不能诱发不能诱发-不能用此方法评价不能用此方法评价 有创伤有创伤,可能多次诱发恶性心律失常可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性有一定危险性 耗资，耗时耗资，耗时 有不一致处有不一致处 用药不能诱发用药不能诱发-好好 用药仍能诱发用药仍能诱发-不一定不好不一定不好,如胺碘酮如胺碘酮 有文献比较报道有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于电生理筛选用药未发现效果优于-阻滞剂阻滞剂 Wellens等认为在于等认为在于电生理筛选方法本身电生理筛选方法本身局限性局限性室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速药物治疗推荐的原则药物治疗推荐的原则良性良性潜恶性潜恶性 恶性恶性HolterHolter EPSEPS无症状无症状 有症状有症状无症状无症状 有症状有症状 Ia Ic III不需要治疗不需要治疗 解释和解释和/或或 III类类 -弱安定剂弱安定剂(有待试验有待试验)无效无效-无效无效 症状明显症状明显 Ic类类 室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 效果最差效果最差 异搏定异搏定 适用：适用：QTQT正常、短联律间期正常、短联律间期TdPTdP、IVTIVT 大多数情况下不好，可能恶化大多数情况下不好，可能恶化 如不肯定诊断，不应用如不肯定诊断，不应用室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制受体阻滞剂受体阻滞剂 中等度作用中等度作用 适用于：适用于：浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、儿茶酚胺增高的室速儿茶酚胺增高的室速 先天性长先天性长QTQT的的TdPTdP CHD-CHD-非直接抗心律失常方面作用非直接抗心律失常方面作用 室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 机制：阻断钠通道，抑制最大机制：阻断钠通道，抑制最大0期除极速度期除极速度(Vmax)传导减慢传导减慢单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型VT 特点特点 电压依赖电压依赖 频率依赖频率依赖 状态依赖状态依赖 结合与分离特点结合与分离特点室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 电压依赖电压依赖静息电位水平低时，药物对静息电位水平低时，药物对VmaxVmax降低明显降低明显 利多卡因：心脏正常细胞利多卡因：心脏正常细胞 （）低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（）低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道（）频率依赖频率依赖心率快时药物对心率快时药物对VmaxVmax抑制作用强抑制作用强如奎尼丁如奎尼丁室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制状态依赖状态依赖 Na+Na+Na+激活阻断剂激活阻断剂 失活阻断剂失活阻断剂 静息状态阻断剂静息状态阻断剂 奎尼丁奎尼丁 利多卡因利多卡因特点特点：特点：特点：特点：特点：每次除极结合每次除极结合 在平台期结合在平台期结合 静息亲和力大静息亲和力大 每次复极部分解脱每次复极部分解脱 对心房作用差对心房作用差 长间歇后长间歇后Vmax 逐步达到稳态逐步达到稳态 稳定阻断与稳定阻断与RR 中毒可用快速起搏治疗中毒可用快速起搏治疗 心率快时明显心率快时明显间期有关间期有关 对整个心脏起作用对整个心脏起作用室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制 Fast-in Fast-out Fast-in Fast-out快入快出药物（快入快出药物（FIFOFIFO）Slow-in Slow-out Slow-in Slow-out 慢入慢出药物（慢入慢出药物（SISOSISO）慢入快出药物（慢入快出药物（SIFOSIFO）-无实用价值无实用价值 快入慢出药物（快入慢出药物（FISO FISO）-蓄积，有毒性蓄积，有毒性其它分类其它分类I IB B类类利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速利多卡因：发生早、联律间期短的室早和快室速IA类类、IC类类奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效奎尼丁、氟卡胺：联律间期短、长均有效室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂室性室性心动过速心动过速 药物药物 离子通道离子通道 主要状态的亲和性主要状态的亲和性 依赖性依赖性 动力学动力学 Na+Ca+A I电压电压 频率频率 作用作用 恢复恢复利多卡因利多卡因 FI FO慢心律慢心律 FI FOTocainide FI FO双异丙吡胺双异丙吡胺 FI FO苯妥英钠苯妥英钠 FI FO普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 SI SO氟卡胺氟卡胺 SI SO心律平心律平 SI SO胺碘酮胺碘酮 SI SO奎尼丁奎尼丁 SI SO索他罗尔索他罗尔 硫氮卓酮硫氮卓酮 SI SO异搏定异搏定 SI SO A激活阻断剂；激活阻断剂；I失活阻断剂；失活阻断剂；现无资料现无资料常用药物受体分类常用药物受体分类室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制 无致命危险、无血液动力学影响的室速无致命危险、无血液动力学影响的室速如病人能耐受长期治疗，如病人能耐受长期治疗，80%80%可控制可控制 对有致命危险或致死的室速效果较差对有致命危险或致死的室速效果较差 不能用于终止不能用于终止室颤室颤 可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率可用于预防室颤复发、终止室速、控制室速心室率 远期效果远期效果钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位及机制不同药物作用地位及机制III类药物类药物迄今为止，迄今为止，抑制致命危险室速的抑制致命危险室速的最有效药物最有效药物（胺碘酮、（胺碘酮、索他罗尔）索他罗尔）优点：优点：多种作用多种作用 安全度相对较高安全度相对较高 可预防致死性心脏事件可预防致死性心脏事件室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用 1987年年CAST实验结果实验结果 重视抗心律失常药物的致心律失常作用重视抗心律失常药物的致心律失常作用 CAST后有什么问题？后有什么问题？是否是否有普遍意义？还是有普遍意义？还是IC不作为恶性室速的首选药物不作为恶性室速的首选药物 是否其它是否其它I类药物会有此现象？类药物会有此现象？其它类抗心律失常药物是否有此现象？其它类抗心律失常药物是否有此现象？如何防止梗塞后猝死？如何防止梗塞后猝死？室速到底应如何治疗？室速到底应如何治疗？.室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,提出以下提出以下标准标准致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准简单标准：简单标准：平均每小时室早较用药前增加平均每小时室早较用药前增加4倍倍 平均每小时成对室早或室速数量增加平均每小时成对室早或室速数量增加10倍倍 用药后首次出现持续性室速用药后首次出现持续性室速室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速出现药物治疗前没有的心律失常出现药物治疗前没有的心律失常 缓慢心律失常（累及缓慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系统）、希浦系统）室上性早搏及室上性快速心律失常室上性早搏及室上性快速心律失常 室早室早 非持续性室速非持续性室速 持续性单形室速持续性单形室速 持续性多形室速持续性多形室速 TdP Vf抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速 24 24小时小时HolterHolter心律失常频度增加心律失常频度增加 室早增加室早增加用药前平均每小时室早用药前平均每小时室早 标准标准1 15050 x10 x10 51 51100100 x5 x5 101 101300300 x4 x4300300 x3 x3 非持续性室速发生频度增加非持续性室速发生频度增加 x10/hx10/h抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速自发的持续性室速或自发的持续性室速或VfVf明显难以控制或不能终止明显难以控制或不能终止 无休止性室速无休止性室速 抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死此标准不包括以下此标准不包括以下4 4种情况：种情况：心梗后心梗后7272小时小时 新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始3030天天 抗心律失常治疗已终止抗心律失常治疗已终止 伴有电解质紊乱或急性心肌缺血伴有电解质紊乱或急性心肌缺血抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速诱发新诱发新VTVT用药前非持续用药前非持续VTVT，用药后持续用药后持续VTVT用药前稳定单形用药前稳定单形VTVT，用药后多形室速或用药后多形室速或VfVf诱发诱发VTVT的频率加快的频率加快用药前诱发用药前诱发VTVT血液动力学稳定，可起搏终止；血液动力学稳定，可起搏终止；用药后诱发用药后诱发VTVT需电击治疗需电击治疗诱发无休止室速诱发无休止室速诱发诱发VTVT所需的方案简单所需的方案简单诱发持续性室速或诱发持续性室速或VfVf而死亡而死亡抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准-EPS室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗室性室性心动过速心动过速体外电转复体外电转复 适用病人适用病人 药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响 室速发作后病情危急：室速发作后病情危急：AMI、严重低血压、急性肺水肿、严重低血压、急性肺水肿 方法方法 如病情允许，向家属及病人必要的解释如病情允许，向家属及病人必要的解释取得配合，签字取得配合，签字 心电监护，静脉通路维持下进行心电监护，静脉通路维持下进行 术前用药：安定、阿托品、利多卡因术前用药：安定、阿托品、利多卡因 同步功能检测同步功能检测室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗室性室性心动过速心动过速 电极位置：电极位置：前后位：胸骨左缘前后位：胸骨左缘2、肋间、肋间-左肩胛骨下。左肩胛骨下。电能减少电能减少50%，潜在并发症少。，潜在并发症少。前尖位：胸骨右缘前尖位：胸骨右缘2、3肋间肋间-心尖部心尖部尖后位：心尖部尖后位：心尖部-右后肩胛角。右后肩胛角。右位心，起搏器？右位心，起搏器？能量：能量：20WS-200WS，一般用，一般用100WS80%病人用病人用100WS成功，安全。成功，安全。实际工作中常较高能量：实际工作中常较高能量：尤其血流动力学不稳定者尤其血流动力学不稳定者,高能量一次转复高能量一次转复 方法方法室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗体外电转复体外电转复室性室性心动过速心动过速 射频消融射频消融适用病人适用病人BBRVTBBRVT 100%100%IVTIVT 90%90%冠心病室速冠心病室速心肌病室速心肌病室速不满意不满意 化学消融化学消融 激光消融激光消融室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗介入治疗介入治疗 参见参见 RFCARFCA专题专题室性室性心动过速心动过速 ICDI类：类：ICD治疗是必要的，没有不同意见治疗是必要的，没有不同意见 发作一次以上由持续性发作一次以上由持续性VT或或Vf引起的晕厥或心脏骤停幸存者引起的晕厥或心脏骤停幸存者并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥 反复发作有血流动力学改变的持续性反复发作有血流动力学改变的持续性VT或或Vf药物治疗无效或不能耐受药物治疗无效或不能耐受不适合导管消融或外科手术治疗不适合导管消融或外科手术治疗 尽管应用抗心律失常药物治疗尽管应用抗心律失常药物治疗EPS仍能诱发有血液动力学改变的仍能诱发有血液动力学改变的VT或或Vf室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗介入治疗介入治疗 室性室性心动过速心动过速 ICDIIII类：类：ICDICD治疗是需要的，存在不同意见治疗是需要的，存在不同意见 VTVT或或VfVf经药物治疗暂时有效，难以预测远期效果。经药物治疗暂时有效，难以预测远期效果。晕厥原因不明晕厥原因不明EPSEPS可诱发持续可诱发持续VTVT或或Vf Vf 对晕厥无其它原因解释对晕厥无其它原因解释药物不能防止复发。药物不能防止复发。室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗介入治疗介入治疗 室性室性心动过速心动过速 ICDIIIIII类：大多数意见认为类：大多数意见认为ICDICD治疗是不需要的治疗是不需要的 由由AMIAMI、药物中毒、电解质紊乱等、药物中毒、电解质紊乱等 可逆原因导致的持续性可逆原因导致的持续性VTVT或或VfVf 反复发作原因不明的晕厥反复发作原因不明的晕厥 EPSEPS不能诱发持续性不能诱发持续性VTVT 有其它方面禁忌症有其它方面禁忌症室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗介入治疗介入治疗 室性室性心动过速心动过速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗展望展望寻找更理想的药物寻找更理想的药物 满意抗心律失常的作用满意抗心律失常的作用 无致心律失常作用无致心律失常作用 较轻的负性肌力作用较轻的负性肌力作用 较少的心外毒性较少的心外毒性 作用部位特异作用部位特异室性室性心动过速心动过速电治疗方法更完善ICD：I，II，III，IV代，功能更完善代，功能更完善手术治疗更成熟手术治疗更成熟手术治疗手术治疗 标测指导下的心内膜切除术标测指导下的心内膜切除术室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗展望展望