小儿困难气道病例讨论.pptx

病 例 讨 论病例概要李东阳，男，李东阳，男，1414月，体重未测月，体重未测术前诊断：全身大面积术前诊断：全身大面积38%38%、烧伤（头颈部、双手烧伤（头颈部、双手及会阴），呼吸道烧伤及会阴），呼吸道烧伤拟施手术：气管造口术拟施手术：气管造口术病史概要：病史概要：1717：3030饱食（肉饱食（肉+米饭），米饭），1818：0000左右发生汽油烧伤，左右发生汽油烧伤，2424：0000入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，入急诊，烧伤科、耳鼻喉科、麻醉科会诊，2424：5050入手术室行气管造口术入手术室行气管造口术生命体征：生命体征：BPBP及及RR RR：因躁动而无法测量：因躁动而无法测量 HRHR：190bpm190bpm T T：未测：未测 SPOSPO2 2：95%-99%95%-99%（导管吸氧）（导管吸氧）神志清楚，哭闹，不配合体检。神志清楚，哭闹，不配合体检。呼吸急促，呼吸道尚呼吸急促，呼吸道尚通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度通畅，无三凹征。头面部皮肤烧焦，加之软组织极度肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵肿胀，使头面、口周及颈部上半部分皮肤及软组织僵硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表硬固定，硬如橡胶。口唇肿胀外翻，开口受限，舌表面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限面皮肤脱落。颈部中下部皮肤柔软，头后仰略受限继往史：健康继往史：健康实验室检查：无特殊实验室检查：无特殊气道方面麻醉面临的困难？气道方面麻醉面临的困难：呼吸道烧伤呼吸道烧伤l气道水肿逐渐加重气道水肿逐渐加重头面软组织固定、无弹性头面软组织固定、无弹性l预计喉镜置入及插管困难预计喉镜置入及插管困难l无法提起下颌，可能存在面罩通气困难无法提起下颌，可能存在面罩通气困难年龄小年龄小l无法配合清醒气管插管无法配合清醒气管插管l遇困难插管容易发生气道水肿遇困难插管容易发生气道水肿l小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、小儿困难气道处理设备缺乏（无合适规格的可视喉镜、视可尼等）视可尼等）饱胃状态饱胃状态l存在误吸风险存在误吸风险麻醉方案制定？耳鼻喉科意见：小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安小儿气管壁菲薄，必须有气管导管指引方能安全行气管切开，如无气管导管拒绝切开全行气管切开，如无气管导管拒绝切开如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强如麻醉科无法气管插管成功，则欲行直喉镜强行插管行插管麻醉预定方案：首选方案：首选方案：术前足量阿托品保持气道干燥术前足量阿托品保持气道干燥给予足量激素减轻水肿给予足量激素减轻水肿准备准备4.04.0以下各型气管导管以下各型气管导管清醒状态下使用喉镜评估气道清醒状态下使用喉镜评估气道 如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管如插管条件良好可考虑快速诱导后气管插管 如插管条件不好不强行插管，如插管条件不好不强行插管，采用氯胺酮静脉麻醉采用氯胺酮静脉麻醉 保留自主呼吸保留自主呼吸?辅以局部麻醉行气管切开辅以局部麻醉行气管切开备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？）备用方案：七氟烷诱导（初始吸入浓度？）气管切开气管切开麻醉经过：术前阿托品术前阿托品0.2mg0.2mg肌肉注射后入手术室肌肉注射后入手术室入手术室前已建立静脉通路入手术室前已建立静脉通路入手术室后先后给予地塞米松入手术室后先后给予地塞米松10mg10mg、甲强龙、甲强龙40mg40mg静脉注射静脉注射清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气清醒喉镜置入时患儿反应剧烈，牙齿紧咬喉镜片，无法评估气道道使用使用2%2%七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋七氟烷预充麻醉机，面罩吸入。患儿先发生屏气，兴奋期约期约1min1min左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在左右，呼吸转为平稳。逐渐加深七氟烷吸入浓度。在吸入吸入3%3%七氟烷七氟烷10min10min后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至后放置喉镜时舌根有抵抗。加深七氟烷至5%5%左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边左右，自主呼吸平稳，放置喉镜无抵抗。喉镜仅可见会厌边缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七缘，管芯辅助下气管插管成功，插管后无呛咳。接呼吸机，七氟烷吸入维持麻醉氟烷吸入维持麻醉手术顺利，置入金属套管。以手术顺利，置入金属套管。以3.53.5号气管导管插入金属套管内号气管导管插入金属套管内接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊接呼吸机，通气良好。自主呼吸恢复后送回急诊术后随访：三天后患儿离院术后随访：三天后患儿离院讨 论呼吸道烧伤病人处理呼吸道烧伤病人处理小儿困难气道处理小儿困难气道处理小儿困难气道小儿困难气道事先预料的困难气道（事先预料的困难气道（AnticipatedAnticipated）1)1)先天性因素：先天性因素：有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环有解剖特征的综合征，例如：小颌症、颈椎异常、血管环/吊索吊索（vascular rings/slingsvascular rings/slings）,声门梗阻声门梗阻,腭裂腭裂,巨舌症巨舌症2 2）后天性因素：）后天性因素：A A）感染）感染 (会厌炎会厌炎,伪膜性喉炎伪膜性喉炎,脓肿脓肿,气管炎气管炎,白喉白喉,乳头状瘤乳头状瘤)b)b)气道肿瘤气道肿瘤c)c)异物吸入异物吸入意料不到的困难气道（意料不到的困难气道（UnanticipatedUnanticipated）无已知的征兆无已知的征兆可能无法直视声门的情况或综合征可能无法直视声门的情况或综合征小颌症小颌症 Pierre Robin Pierre Robin 综合征综合征Treacher Collins Treacher Collins 综合征综合征Goldenhar Goldenhar 综合征综合征 (可能同时伴可能同时伴有颈椎异常有颈椎异常)SticklerSticklers s 综合征综合征Velocardiofacial Velocardiofacial 综合征综合征Fetal alcohol Fetal alcohol 综合征综合征ApertAperts s 综合征综合征DiGeorge DiGeorge 综合征综合征单纯的小颌症单纯的小颌症 (见于见于20%20%病例病例)颈椎异常颈椎异常 (不稳定或活动受限不稳定或活动受限)Klippel-Feil Klippel-Feil 综合征综合征Goldenhar Goldenhar 综合征综合征Arthrogryposis Arthrogryposis 综合征综合征Down Down 综合征综合征CrouzonCrouzons s 综合征综合征巨舌症巨舌症Hunter Hunter 综合征综合征Hurler Hurler 综合征综合征Beckwith Weideman Beckwith Weideman 综合征综合征Down Down 综合征综合征其它其它多种解剖结构异常多种解剖结构异常唇裂唇裂/腭裂腭裂囊性水瘤囊性水瘤脑脊膜膨出脑脊膜膨出Freeman-Sheldon Freeman-Sheldon 综合征综合征 (开口受限开口受限)身体穿孔身体穿孔创伤创伤/烧伤烧伤肥胖肥胖首先判定：需要外科方法建立气道（首先判定：需要外科方法建立气道（Surgical Surgical airway airway）还是非外科方法建立气道）还是非外科方法建立气道（Nonsurgical airwayNonsurgical airway）非外科方法建立气道非外科方法建立气道 多次插管企图多次插管企图外科外科方法建立气道方法建立气道如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清如果决定采用非外科方法建立气道，下一步需要决定：清醒方式（醒方式（awakeawake）？或）？或 睡眠方式（睡眠方式（asleepasleep）?一般而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所一般而言，除濒死的情况，患儿不可能配合完成操作，所以局部麻醉和镇静是必须采用的以局部麻醉和镇静是必须采用的如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在如果决定采用睡眠方式，需权衡全身麻醉的好处及其潜在的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失的风险：降低气道反应、自主呼吸减弱或完全消失进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导进一步需决定采用保留自主呼吸还是采用肌松药快速诱导在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小在评估气道及准备物品的同时应进行供氧（小儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速）儿氧消耗大、氧储备少，低氧发生较成人迅速）一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无一般状态：清醒、濒死、躁动、焦虑、软弱无力力/哭声乏力、发绀、体位、声音哭声乏力、发绀、体位、声音呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、呼吸运动情况：喘鸣、胸壁运动、吸气深度、辅助呼吸肌肉参与辅助呼吸肌肉参与下颌及颈部活动度下颌及颈部活动度病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、病史：呼吸窘迫发作周期、诱发因素、窒息史、近期疾病情况、既往气道处理经验近期疾病情况、既往气道处理经验气道评估一般步骤气道评估一般步骤小儿与成人相比气道解剖特点气道适应能力差气道适应能力差声门位置高声门位置高 (出生时位于出生时位于C3-4)C3-4)鼻孔和下颌小鼻孔和下颌小3 3个月以内小儿鼻呼吸为主个月以内小儿鼻呼吸为主头大，特别是枕部头大，特别是枕部 (仰卧位时颈部自然屈曲仰卧位时颈部自然屈曲)软组织多软组织多 (扁桃体、腺样体、舌头等扁桃体、腺样体、舌头等)会厌细长会厌细长 (可能短而成角可能短而成角)声带倾斜向前声带倾斜向前 (后联合更接近头端后联合更接近头端)最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆最狭窄位置位于环状软骨水平，喉呈圆锥形而不是圆筒状筒状肋骨水平肋骨水平气管短气管短 (小儿小儿5.5 cm 5.5 cm，成人，成人12-14cm)12-14cm)小儿与成人相比气道生理特点O2 O2 消耗增加消耗增加 (小儿小儿 6ml6mlkgkg-1-1minmin-1-1，成人，成人3ml3mlkgkg-1 1minmin-1-1）CO2CO2产生增加产生增加 (6ml(6mlkgkg-1-1minmin-1-1)潮气量潮气量6ml/kg(6ml/kg(与成人公斤体重相同与成人公斤体重相同)呼吸频率快呼吸频率快 (小儿小儿35/min35/min，成人，成人16/min)16/min)肺泡通气量是成人肺泡通气量是成人2 2倍倍肺功能残气量：肺功能残气量：30ml/kg30ml/kg腹式呼吸为主腹式呼吸为主膈肌和肋间肌容易疲劳膈肌和肋间肌容易疲劳新生儿新生儿O2O2解离曲线左移解离曲线左移(胎儿血红蛋白为胎儿血红蛋白为19mmHg)19mmHg)新生儿新生儿 O2O2向外周输送的减少被较高的红细胞压积向外周输送的减少被较高的红细胞压积(约约60%)60%)所抵消所抵消气道评估Mallampati Mallampati 评分评分评估成人气道有用的方法评估成人气道有用的方法用于小儿具有局限性：年龄小的小儿不能有效的张口用于小儿具有局限性：年龄小的小儿不能有效的张口合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性合作，对于早产儿和病态肥胖的青少年缺少相关性 KoopKoop等发现在等发现在1616例喉镜显露困难的小儿病例中有例喉镜显露困难的小儿病例中有1212例例MallampatiMallampati评分为评分为1-21-2级级对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查对于小儿目前尚没有可以接受的用于评估气道的检查一些人采用一些人采用COPURCOPUR评分评估小儿的气道：评分评估小儿的气道：下颌大小、牙齿开启程度、既往插管及睡眠呼吸暂停下颌大小、牙齿开启程度、既往插管及睡眠呼吸暂停病史、是否可见悬雍垂、颈部活动评分病史、是否可见悬雍垂、颈部活动评分大于大于1010分提示插管困难分提示插管困难对于不能合作的小儿，观察病人的体貌对于评估气道对于不能合作的小儿，观察病人的体貌对于评估气道很有帮助，特别要注意面部解剖（额头、眼睛、耳朵、很有帮助，特别要注意面部解剖（额头、眼睛、耳朵、上颌骨大小、牙齿、是否有唇裂或腭裂）、下颌骨大上颌骨大小、牙齿、是否有唇裂或腭裂）、下颌骨大小（小颌症或下颌后缩）、开口度、颈部活动度、胸小（小颌症或下颌后缩）、开口度、颈部活动度、胸壁畸形、自主呼吸体位壁畸形、自主呼吸体位气道评估处理困难气道的技术及工具面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道处理器械的面临困难气道，麻醉医生的经验和对气道处理器械的熟悉程度将决定所采用的方法熟悉程度将决定所采用的方法如果可能应考虑进行气管插管如果可能应考虑进行气管插管除气管插管外，声门上器械也可以选用除气管插管外，声门上器械也可以选用 例如：喉罩例如：喉罩,喉管喉管,食道阻塞器、食道阻塞器、Cobra Cobra Perilaryngeal AirwayPerilaryngeal Airway声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善声门上器械操作简单，损伤小但气道保护不完善体重体重 喉罩尺寸喉罩尺寸 气管导管最大尺寸气管导管最大尺寸30kg 3 6.0除直接喉镜外如下器械可以选择：除直接喉镜外如下器械可以选择：光棒和纤维光棒光棒和纤维光棒BullardBullard喉镜和可视喉镜喉镜和可视喉镜纤维支气管镜纤维支气管镜需要外科方法建立气道需要外科方法建立气道在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败时，如在紧急情况下，当所有气道处理方法均告失败时，如果可能应唤醒患儿或采用有创的方法果可能应唤醒患儿或采用有创的方法环甲膜切开针环甲膜切开针 经气管喷射通气经气管喷射通气逆行插管逆行插管 气管造口气管造口意料不到的困难气道意料不到的困难气道如果出现如果出现意料不到的困难气道意料不到的困难气道，应尽快获取更多的气，应尽快获取更多的气道处理器械和召集更多的人员道处理器械和召集更多的人员如果出现面罩通气困难如果出现面罩通气困难口咽通气管、两人进行面罩口咽通气管、两人进行面罩通气、喉罩通气、喉罩如果出现插管困难如果出现插管困难应当唤醒状态稳定的病人或尝试应当唤醒状态稳定的病人或尝试面罩通气，在最佳体位和采用前面提及的其它插管器面罩通气，在最佳体位和采用前面提及的其它插管器械械如果出现无法插管且无法通气，任何提高氧合的方法如果出现无法插管且无法通气，任何提高氧合的方法只能短暂使用，尽快采用有创方法建立气道只能短暂使用，尽快采用有创方法建立气道