学习《病历书写规范.pptx

我省病历书写规范的进展江苏省病历书写规范1981年编印1987年第一次修订1996年第二次修订2003年第三次修订病历的意义和作用病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。反映疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。第一章 病历书写的基本规则和要求1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。上级医师修改用红色墨水笔。2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确。书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。注：2003-02-08 李浩/李森4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。8.急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。注：抢救结束是指病人生命体征 平稳，不是指抢救成功。补记包括入院记录、护理记录和病程记录。9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加引号。10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成20020808，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。13.各项记录书写结束时应在右下方签全名，并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。不用加“！”15.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。16.规范使用汉字,简体字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。不需用红蓝笔标明。18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历的，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门批准后，报省卫生行政部门备案。住院期间排列：1、病理报告单（按日期先后顺排）2、器械检查报告单（按分类及日期先后顺排）3、三大常规报告单（按日期先后顺排）4、临床化学、免疫、微生物及其他报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸上）第二章 病历的格式与内容 第一节 门诊病历1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日），就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。门诊病历封面式样 医院 门 诊 病 历 门诊病历编号：姓名_性别_出生年月_身份证号_婚姻_民族_职业_ 药物过敏史_工作单位_住 址_2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“*年*月*日*医院*科门诊”蓝色章，章内空白处由就诊医师填写。如为本院病历，无上印章，即表示为本院医师的诊疗记录 年 月 日 医院 科门诊3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如*/*。医师应签全名并清楚易认。处理措施写在左半侧。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。8.门诊患者住院须填写住院证。9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。门诊初、复诊病历书写要求初、复诊病例患者的主诉、病史、体检、实验室检查/器械检查/会诊记录、处理措施的书写要求与原规范“三版”基本相同。三次不能确诊的患者(即同一疾病在同一个医院就诊3次)，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。第二节 住院病历1.本节住院病历书写格式及内容主要供实习医师或试用期医务人员使用;第九章第三节表格式记录式样中的住院病历表格仅供实习医师或试用期医务人员体检时参考，不得作为表格式病历印制。2.本书中统一将籍贯改为“出生地”。3.本书中统一将过去史一律改为既往史。4.本书中取消原“三版”在一般项目中，“供史者（注明可靠程度）的记录；改为“注明与患者的关系”。5.女性患者的月经、生育史和孕产史的书写应在个人史项下，书写时不应与个人史项目平齐。q入院诊断：指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断为“入院诊断”。根据基本规范第二十三条第三款的规定精神，入院诊断应在患者入院后48小时内作出。如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名(用红笔），则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。上级医师修改初步诊断，则用红笔书写并签名。q修正诊断：包含入院时遗漏的补充诊断。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。住院病历（入院记录）有多个诊断，需修正其中一个诊断时，修正诊断书写时应将所有诊断全部列入。第三节 入院记录取消原“三版”中关于“病史及体检不需逐项列出小标题，用叙述方示按顺序分段书写。”的规定。增加了入院记录格式。其格式与内容要求与住院病历基本相同。强调二个概念：入院记录、实验室及器械检查。第四节 再次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主耍症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第五节 24小时内入、出院记录 24小时内入院死亡记录书写时一般项目如姓名、性别、年龄等12项必须齐全。入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。两者书写的内容实际上是将入出院记录或入院死亡记录合并书写。是放大了的出院记录或死亡记录。病程记录仍应有。第三章 各专科病历书写要求.本章中删去了原“三版”中“老年病科病历书写要求”、“口腔正畸科病历书写要求”；增加了“风湿病科病历书写要求”；将“结核科病历书写要求”改为“肺结核病病历书写要求”，将“传染科病历书写要求”改为“感染病科病历书写要求”。本章第60页末行，“无内容记录时可划“/”应改为“”取消了神经内科体格检查中对“异常体征应用红笔记录。”的要求。本章中对30个专科、专病的病历书写提出了规范性要求。第三节 表格式记录式样将原“三版”专科、专病的表格式记录的“住院病历”入院记录。实习医师、试用期医师(毕业后第一年的住院医师不得书写表格式病历。医院未设某二级专科，但有该专科病人可不用表格式专科病历，但书写要符合该专科病历的要求。原有专科、专病的表格式记录13个，新增17个，现为30个。其他表格式记录原有21个,新增30个,现为51个。第二节 医嘱和医嘱单取消医嘱本记。医嘱由医师直接写在医嘱单上。护士按医嘱种类将医嘱分别转抄在医嘱执行单上。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。谢谢！