宫颈癌前病变的处理.pptx

宫颈癌前病变的处理宫颈癌前病变的处理北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科冯凤芝冯凤芝宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（CIN）子宫颈癌子宫颈癌 I期期 II期期III期期IV期期CIN1CIN2CIN3/原位癌原位癌癌前病变癌前病变癌癌CIN 诊诊断断宫颈病变和早期宫颈癌的宫颈病变和早期宫颈癌的“三三阶梯阶梯”诊断模式诊断模式细胞学：筛查细胞学：筛查阴道镜：评估阴道镜：评估组织学：确诊组织学：确诊有关有关筛查筛查从从2121岁起开始筛查岁起开始筛查 21-2921-29岁岁每每3 3年进行一次单纯的细胞学检查年进行一次单纯的细胞学检查 30-6530-65岁岁每每5 5年进行一次细胞学和年进行一次细胞学和HPVHPV共查（首选）共查（首选）每每3 3年进行一次单纯的细胞学检查（可接受）年进行一次单纯的细胞学检查（可接受）有关有关筛查筛查6565岁岁以前的筛查中无阳性结果且最近以前的筛查中无阳性结果且最近2020年内没有年内没有CIN2+CIN2+病史，应停止任何形式的筛查病史，应停止任何形式的筛查HPVHPV（-）的）的ASC-USASC-US应视为异常，不足以保证能应视为异常，不足以保证能够在够在6565岁时终止筛查岁时终止筛查在在CIN2CIN2、CIN3CIN3、或、或AISAIS自然消退或适当处理后，自然消退或适当处理后，常规筛查应持续至少常规筛查应持续至少2020年年 子宫已切除且没有子宫已切除且没有CIN2+CIN2+史的不需要筛查史的不需要筛查TBSTBS的细的细胞学胞学诊断诊断细胞学细胞学诊断诊断腺细胞腺细胞异常异常未见上皮内病变未见上皮内病变细胞和恶性细胞细胞和恶性细胞 鳞状细胞鳞状细胞异常异常|非典型鳞状细胞（非典型鳞状细胞（ASCASC）ASC-US ASC-H|鳞状上皮内低度病变鳞状上皮内低度病变 (LSIL)(LSIL)HPVHPV细胞病理作用的核周凹空细胞细胞病理作用的核周凹空细胞 CIN 1 CIN 1|鳞状上皮内高度病变（鳞状上皮内高度病变（HSIL)HSIL)CIN 2CIN 2 CIN 3 CIN 3 CIS CIS|浸润癌浸润癌鳞状鳞状细胞细胞异常异常|非典型腺细胞（非典型腺细胞（AGCAGC）|非典型腺细胞倾向瘤变非典型腺细胞倾向瘤变|原位腺癌（原位腺癌（AIS)AIS)|腺癌腺癌腺细腺细胞异胞异常常有关几个名词的 释义|CIN2+CIN2+zCIN2CIN2，CIN3CIN3，AISAIS，或癌症，或癌症|CIN3+CIN3+zCIN3CIN3，AISAIS，或癌症，或癌症|CIN2,3CIN2,3z高度病变，或是无法在高度病变，或是无法在CIN2CIN2和和CIN3CIN3之之间区分，或是病理医师选择不去区分间区分，或是病理医师选择不去区分|HSIL+HSIL+zHSILHSIL，AGCAGC，或癌症，或癌症TBSTBS细胞学诊断的处理细胞学诊断的处理不满意的细胞学检查结果不满意的细胞学检查结果HPV的情况不清楚的情况不清楚（任何年龄）（任何年龄）HPV阴性阴性（30岁）岁）HPV阳性阳性（30岁）岁）2-4个月后重复细胞学个月后重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查异常异常阴性阴性不满意不满意以以ASCCP指指南进行处理南进行处理常规随诊（常规随诊（HPV阴性阴性或未知）或在或未知）或在1年时年时同时检查（同时检查（HPV阳性）阳性）二者均可接受二者均可接受细胞学（细胞学（-）、但宫颈管）、但宫颈管/移行带成分缺乏或不够充分移行带成分缺乏或不够充分21-29岁岁*30岁岁HPV阴性阴性HPV未知未知HPV检测检测（最好选择）（最好选择）HPV阳性阳性常规筛查常规筛查以以ASCCP指指南进行处理南进行处理*HPV检测用于检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的岁间女性的管理是不可接受的3年内重复细胞年内重复细胞学（可接受的）学（可接受的）1年内检测年内检测HPV和细胞学和细胞学基因分型基因分型或或或或3030岁女性，细胞学（岁女性，细胞学（-），但是），但是HPVHPV（+）1年时重复细胞年时重复细胞学是可接受的学是可接受的HPV DNA分型分型是可接受的是可接受的阴道镜阴道镜按按ASCCP指指南进行处理南进行处理按按ASCCP指指南进行处理南进行处理细胞学和细胞学和HPV均阴性均阴性ASC或或HPV阳性阳性HPV16或或18阳性阳性HPV16和和18均阴性均阴性1年时同时年时同时重复检查重复检查3年时同时年时同时重复检查重复检查细胞学细胞学ASC-USASC-US*1年时重复细胞学年时重复细胞学是可接受的是可接受的最好做最好做HPV检测检测阴道镜阴道镜没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的按按ASCCP指南进行处理指南进行处理*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化阴性阴性ASC常规筛查常规筛查（3年时行细年时行细胞学检查）胞学检查）HPV阳性阳性（按照（按照LSIL的情况处理）的情况处理）HPV阴性阴性3年时同时年时同时重复检查重复检查21-2421-24岁间女性岁间女性ASC-USASC-US或或LSILLSIL最好在最好在12月时月时重复细胞学重复细胞学返回式返回式HPV检测检测仅对于仅对于ASC-US是可接受的是可接受的HPV阳性阳性阴性，阴性，ASC-US或或LSILASC-H，AGC，HSIL12个月时重复个月时重复细胞学细胞学2次阴性次阴性常规筛查常规筛查ASC阴道镜阴道镜HPV阴性阴性常规筛查常规筛查LSILLSIL*HPV阴性的阴性的LSIL没有没有HPV的的LSILHPV阳性的阳性的LSIL阴道镜阴道镜1年时同时重复检查年时同时重复检查细胞学阴性和细胞学阴性和HPV阴性阴性3年时同时年时同时重复检查重复检查ASC或或HPV阳性阳性没有妊娠也没有发现病灶没有妊娠也没有发现病灶 “最好最好”行宫颈管内取样行宫颈管内取样阴道镜检查不足阴道镜检查不足 “最好最好”行宫颈管内取样行宫颈管内取样充分的阴道镜检查发现病灶充分的阴道镜检查发现病灶 宫颈管内取样可以接受宫颈管内取样可以接受没有没有CIN2,3CIN2,3按按ASCCP指指南进行处理南进行处理按按ASCCP指指南进行处理南进行处理*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化最好的选择最好的选择可接受的选择可接受的选择妊娠期间的妊娠期间的LSILLSIL最好行阴道镜最好行阴道镜推迟阴道镜推迟阴道镜（至少到产后（至少到产后6周）周）没有没有CIN2,3*CIN2,3产后随访产后随访按按ASCCP指指南处理南处理*细胞学、组织学或阴道镜细胞学、组织学或阴道镜均未考虑均未考虑CIN2,3或癌或癌ASC-H*阴道镜阴道镜无论无论HPV什么状态什么状态没有没有CIN2,3CIN2,3按按ASCCP指指南处理南处理按按ASCCP指指南处理南处理*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女岁间女性治疗方案可能有所变化性治疗方案可能有所变化21-2421-24岁间女性岁间女性ASC-HASC-H或或HSILHSIL阴道镜阴道镜立即行立即行LEEP是不可接受的是不可接受的没有没有CIN2,3CIN2,3以阴道镜和细胞学以阴道镜和细胞学进行观察进行观察*每每6个月间隔至少个月间隔至少2年年连续两次细胞连续两次细胞学结果阴性学结果阴性而且而且没有高级别阴没有高级别阴道镜异常发现道镜异常发现常规筛查常规筛查其他结果其他结果HSIL持续持续24个月但未个月但未发现发现CIN2,3按按ASCCP指南处理指南处理诊断性切除诊断性切除高级别阴道高级别阴道镜异常发现镜异常发现或或HSIL持续持续1年年活检活检CIN2,3（如果没有（如果没有CIN2,3，继续观察），继续观察）按按ASCCP指南指南处理处理CIN2,3的的年轻女性年轻女性*如果阴道镜检查充分且宫颈管取样如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性。否则有指证行诊断性切除阴性。否则有指证行诊断性切除HSIL*立即行立即行LEEP+阴道镜阴道镜（且评估宫颈管（且评估宫颈管 内）内）没有没有CIN2,3CIN2,3按按ASCCP指南处理指南处理或或*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化岁间女性治疗方案可能有所变化+如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性则不行此处理岁间女性则不行此处理AGC所有的亚类所有的亚类（除了不典型内膜细胞）（除了不典型内膜细胞）不典型内膜细胞不典型内膜细胞阴道镜阴道镜（包括宫颈管内取样）（包括宫颈管内取样）以及内以及内膜活检膜活检（如果（如果35岁或有内膜癌的高危因素岁或有内膜癌的高危因素*）内膜及宫颈管内取样内膜及宫颈管内取样没有内膜病理没有内膜病理阴道镜阴道镜*包括不能解释的阴道流血或提示长期不排卵的情况包括不能解释的阴道流血或提示长期不排卵的情况AGC的后续处理的后续处理初始细胞学是初始细胞学是AGC-NOS初始细胞学是初始细胞学是AGC（倾向于瘤变）（倾向于瘤变）或或AIS没有没有CIN2+，AIS或癌症或癌症CIN2+，但没，但没有腺上皮瘤变有腺上皮瘤变没有浸润癌没有浸润癌12和和24个月时个月时同时检查同时检查按按ASCCP指指南处理南处理诊断性切除诊断性切除+3年后同时年后同时检查检查阴道镜阴道镜+应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样均为阴性均为阴性有任何异常有任何异常阴道镜诊断的处理阴道镜诊断的处理此前此前“异常性较小异常性较小*”的细胞学结果行阴道镜证实（的细胞学结果行阴道镜证实（-）或）或CIN1随诊而不治疗随诊而不治疗12个月时同时检查个月时同时检查HPV及细胞学及细胞学均（均（-）适龄地适龄地#再次检查再次检查3年以后年以后细胞学细胞学(-)HPV(-)常规筛查常规筛查ASC或或HPV(+)阴道镜阴道镜没有没有CINCIN2,3CIN1按按ASCCP指南处理指南处理如果持续如果持续至少至少2年年随诊或治疗随诊或治疗+*异常性较小包括细胞学异常性较小包括细胞学ASC-US或或LSIL，HPV16+或或18+，以及持续，以及持续HPV感染感染如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案岁间女性治疗方案可能有所变化可能有所变化#如果如果30岁行细胞学检查，如果岁行细胞学检查，如果30岁则岁则同时检查同时检查+或行消融术或行切除术。如果阴道镜不或行消融术或行切除术。如果阴道镜不充分、充分、ECC诊断诊断CIN2+或既往已经治疗或既往已经治疗过，最好行切除术过，最好行切除术此前此前ASC-H或或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实（的细胞学结果行阴道镜证实（-）或）或CIN112和和24个月时同时检查个月时同时检查*诊断性切除诊断性切除回顾细胞学、组织回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现学和阴道镜的发现在两次随在两次随访时细胞访时细胞学和学和HPV均阴性均阴性在在3年后适年后适龄地再次龄地再次检查检查+HPV(+)或或HSIL以外的以外的任何细胞学任何细胞学异常异常任一次任一次随访时随访时发现发现HSIL阴道镜阴道镜以修订后的诊断以修订后的诊断按按ASCCP指南指南进行处理进行处理*如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性除了特殊人群（可能包括孕妇和除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）岁间女性）+如果如果30岁行细胞学检查，如果岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查岁则同时检查21-24岁间女性阴道镜证实岁间女性阴道镜证实CIN1ASC-US或或LSIL之后之后ASC-H或或HSIL之后之后12个月时重复细胞学个月时重复细胞学ASC-H或或HSILASC-H或或HSIL12个月时重复个月时重复细胞学细胞学阴性阴性常规常规筛查筛查ASC阴道镜阴道镜阴道镜检阴道镜检查不足查不足阴道镜检阴道镜检查充分查充分诊断性诊断性切除切除+以阴道镜以阴道镜和细胞学和细胞学观察观察6个月间隔，为个月间隔，为期期1年年复习材料复习材料任何一次随任何一次随访为访为HSIL2次随访细胞次随访细胞学均阴性学均阴性其他其他结果结果改变诊断改变诊断按按ASCCP指指南处理南处理三个选择均可接受三个选择均可接受+如果患者妊娠则不可行切除如果患者妊娠则不可行切除包括细胞学、阴道镜发现和所有活检材料的会诊包括细胞学、阴道镜发现和所有活检材料的会诊常规常规筛查筛查阴道镜证实阴道镜证实CIN2,3充分的阴道镜检查充分的阴道镜检查不充分的阴道镜检查，或不充分的阴道镜检查，或复发性复发性CIN2,3，或宫颈管，或宫颈管内取样提示内取样提示CIN2,3或行切除或行切除+，或消，或消融移行区融移行区*诊断性切除诊断性切除+12和和24个月时个月时同时检查同时检查2次随访结果阴性次随访结果阴性3年时同时重复检查年时同时重复检查常规筛查常规筛查任何异常发现任何异常发现阴道镜检查并行阴道镜检查并行宫颈管内取样宫颈管内取样*如果是孕妇或如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化岁间女性治疗方案可能有所变化+如果在切缘发现或术后的如果在切缘发现或术后的ECC中发现中发现CIN2,3，最好在，最好在4-6个月随访细胞学及个月随访细胞学及ECC，但再次切除是可接受的；或者，但再次切除是可接受的；或者如果无法再次切除，全子宫切除是可接受的如果无法再次切除，全子宫切除是可接受的阴道镜诊断阴道镜诊断CIN2,3的年轻女性的年轻女性如果阴道镜检查充分的话，治疗或观察都是可以接受的。如果只是如果阴道镜检查充分的话，治疗或观察都是可以接受的。如果只是CIN2，最好观察。如果是，最好观察。如果是CIN3，或阴道镜不够充分，最好治疗，或阴道镜不够充分，最好治疗以细胞学和阴道镜观察以细胞学和阴道镜观察6个月间隔、持续个月间隔、持续1年年用切除或移行区的消融用切除或移行区的消融进行治疗进行治疗两次细胞学阴性、两次细胞学阴性、阴道镜正常阴道镜正常1年时同时检查年时同时检查2项检查均阴性项检查均阴性3年时同时检查年时同时检查阴道镜检查结果恶化，或高级别的细阴道镜检查结果恶化，或高级别的细胞学结果，或阴道镜结果持续胞学结果，或阴道镜结果持续1年年推荐重复阴道镜推荐重复阴道镜/活检活检任一检任一检查异常查异常CIN3，或，或CIN2,3持持续续24个月个月推荐进行治疗推荐进行治疗诊断性切除证实诊断性切除证实AIS行全子宫切除行全子宫切除（最好的选择）（最好的选择）保守治疗保守治疗（对于希望保留生育的情况也可接受）（对于希望保留生育的情况也可接受）边缘受累或边缘受累或ECC阳性阳性再次切除再次切除推荐推荐6个月时再次个月时再次评估评估*可以接受可以接受边缘阴性边缘阴性长期随访长期随访*应用同时检查和阴道镜（包括宫颈管内取样）的联合方案评估应用同时检查和阴道镜（包括宫颈管内取样）的联合方案评估联系方式：联系方式：e-mail: