宫颈癌教学查房.pptx
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1、教学查房教学查房肿瘤放疗科肿瘤放疗科程芗蕙程芗蕙2015.2.4Carcinoma of cervix 目录疾病知识病例解析健康教育知识链接概述在全球范围内,每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家,宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤,排行榜首。我国每年新发现的病例为13.15万,死亡率最高的地区是山西,最低的是西藏。子宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。总的趋势是农村高于城市山区高于平原,根据个省市自治区回顾调查,我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第一位。对于宫颈癌的转移,可向邻近组织和器官直接蔓延,向下至阴道穹窿及阴道壁,向上可侵犯子宫体,向两侧可侵犯盆腔组织,向前可侵犯膀胱,向后
2、可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结,晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见,常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤由北京锐得由北京锐得PPT论坛整理发布论坛整理发布http:/ 宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定,受到雌激素的作用而移动。由北京锐得由北京锐得PPT论坛整理发布论坛整理发布http:/ 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域移行移行带区带区宫颈癌的组织发展 1.1.宫颈上皮的生理:宫颈上皮的生理:physiclogic
3、change of the cervical epithelium physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮,颈管子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮,颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮,两者的交接部位在宫颈外口,阴道部被覆上皮为鳞状上皮,两者的交接部位在宫颈外口,称此交界部为称此交界部为“原始鳞原始鳞柱交接部或鳞柱交界柱交接部或鳞柱交界(Primitive(Primitive squimv-columnar junction squimv-columnar junction、Physiologi
4、c squimv-Physiologic squimv-columnar junction)”columnar junction)”。此交界并非固定不变,当体内雌激素水平增高时柱状上皮此交界并非固定不变,当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部,当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩外移至宫颈阴道部,当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞在原始鳞在原始鳞在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间
5、所形成的区柱交接部间所形成的区柱交接部间所形成的区柱交接部间所形成的区域称移行带区(域称移行带区(域称移行带区(域称移行带区(transformation zonetransformation zone),此为宫颈癌好),此为宫颈癌好),此为宫颈癌好),此为宫颈癌好发部位。发部位。发部位。发部位。病因病因性行为性行为:频,早,杂:频,早,杂分娩:早年分娩,密产,多产分娩:早年分娩,密产,多产配偶因素:高危男子配偶因素:高危男子-患阴茎癌,患阴茎癌,前列腺癌,前列腺癌,前妻患宫颈癌前妻患宫颈癌HPV感染感染具体诱因一:早婚、早育、多产 1 与性生活、婚姻的关系性生活过早(指18岁前即有性生活)的
6、妇女,其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。2 妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病,则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍。3 多次分娩且围产期保护及分娩过程不好,也会增加宫颈癌的发生率。但多次分娩不至于增加宫颈癌的发生。具体诱因二:性生活因素与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌,以及男子有多个性对象,其妻子患宫颈癌的机会增多。具体诱因三:病毒感染人乳头瘤病毒病毒或真菌感染 单纯疱疹病毒型 人巨细胞病毒真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。病理 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%
7、95%90%95%,腺,腺癌仅占癌仅占5%10%5%10%,二者在外观上无特殊差别,均,二者在外观上无特殊差别,均好发在鳞柱交接部和移行带区。好发在鳞柱交接部和移行带区。1.1.大体大体 Gross appearance Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌,肉眼观察无特殊异常,似一般宫颈糜烂,润癌,肉眼观察无特殊异常,似一般宫颈糜烂,浸涧癌时可有四种不同类型。浸涧癌时可有四种不同类型。1).Exophytic growth 1).Exophytic growth 外生型:又称增生型和菜外生型:又称增生型和菜
8、花型,是最常见的类型,因为病灶向外生长,花型,是最常见的类型,因为病灶向外生长,状如菜花,组织脆,最后形成大小不等菜花状。状如菜花,组织脆,最后形成大小不等菜花状。2).Enduphytic growth 2).Enduphytic growth 内生型:癌变组织向宫内生型:癌变组织向宫颈深部组织浸润,宫颈肥大而硬,外面较光滑,颈深部组织浸润,宫颈肥大而硬,外面较光滑,故又称浸润型。故又称浸润型。3).Ulcerative 3).Ulcerative 溃疡型:内外二型进一步发展时,溃疡型:内外二型进一步发展时,癌组织坏死,脱落形成凹陷性溃疡,形如火山癌组织坏死,脱落形成凹陷性溃疡,形如火山口。
9、口。4).4).颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐藏在宫颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐藏在宫颈管,它不同内生型,临床不多见颈管,它不同内生型,临床不多见。2.2.镜下镜下 Microscopic Examination Microscopic Examination 1).1).镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌Microinvasive CarcinomaMicroinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多,一般认为,关于镜下早期浸润癌的标准争论很多,一般认为,在原位癌的基础上,镜下可见有癌细胞小团状似在原位癌的基础上,镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状,锯齿状穿破基底膜,
10、进而出现膨胀性间泪滴状,锯齿状穿破基底膜,进而出现膨胀性间质浸润。质浸润。镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过mmmm。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mmmm,宽度不超过,宽度不超过mmmm。2).2).宫颈浸润癌宫颈浸润癌 invasive carcinoma invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌,也就是说:浸润间质深超过润癌,也就是说:浸润间质深超过5mm5mm以上,以上,宽超过宽超过mmmm以上。呈网状或团
11、块状融合浸润间以上。呈网状或团块状融合浸润间距。距。根据细胞分化程度分三级,不同级别愈后不同。根据细胞分化程度分三级,不同级别愈后不同。I I 级,分化较好,愈后较好,年生存率级,分化较好,愈后较好,年生存率68.3%68.3%。III III 级,未分化的小细胞癌,愈后差,级,未分化的小细胞癌,愈后差,5 5年生存率年生存率不足不足20%20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下,腺癌仅以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下,腺癌仅占占5%10%5%10%,有的病例二者并存:鳞腺癌,有的病例二者并存:鳞腺癌,愈后差。愈后差。转移途径 三种:三种:1.1.直接蔓延直接蔓延 Direct extensi
12、onDirect extension 2.2.淋巴转移淋巴转移 Lymphatic metastasisLymphatic metastasis 3.3.血行转移血行转移 Blood vessel teransport Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体,可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体,向下累及阴道,向前累及膀胱,向后累及直肠。向下累及阴道,向前累及膀胱,向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻,输尿管和肾盂积水。肿瘤压迫输尿
13、管造成泌尿道梗阻,输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结,然后髂淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结,然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结,晚期可转总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结,晚期可转移至锁骨上淋巴结。移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌,转移至肺、肝、骨、肠、脑血行转移发生于晚期癌,转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管,经体循环转移所致。及脾等。因癌组织破坏小血管,经体循环转移所致。临床表现临床表现1阴道出血:不规则阴道出血,尤其是接触性出血(即性生活后或妇科检查后出血)和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早,出血
14、量较多。2阴道分泌物增多:白色稀薄,水样、米泔样或血性,有腥臭味。当癌组织破溃感染时,分泌物可为脓性,伴恶臭。3晚期表现:由于癌肿的浸润、转移,可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急,肛门坠胀、秘结,下肢肿痛、坐骨神经痛,肾盂积水,肾功能衰竭、尿毒症等,最终致全身衰竭。1 子宫颈刮片细胞学检查 是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。辅助检查2.碘试验:Schiller test 此试验始于1938年,方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元,可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性,说明此处上皮不含糖元或缺乏,多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕,它对癌
15、无特异性,主要是明确病变的危险区,便于确定取材部位,以期提高诊断率。碘试3.3.阴道镜检查:阴道镜检查:ColposcopyColposcopy 1925 1925年开始被应用,在细胞学涂片检查三级以上,年开始被应用,在细胞学涂片检查三级以上,在碘试验阳性区,应用阴道镜观察,观察宫颈表在碘试验阳性区,应用阴道镜观察,观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变,选择病变区取材。面有无异型上皮或早期癌变,选择病变区取材。4.4.宫颈活检:宫颈活检:Cervical BiopsyCervical Biopsy(多选题)(多选题)这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可
16、缺少的方法,可在碘试验或阴道镜检查之下,选择鳞的方法,可在碘试验或阴道镜检查之下,选择鳞柱交接部按、柱交接部按、9 9、1212点处取点活检。不能点处取点活检。不能太浅,要取组织既有上皮又要有间间。太浅,要取组织既有上皮又要有间间。(涂片(涂片 III III 级以上)级以上)宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节,但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据5.5.宫颈锥切术:宫颈锥切术:Conization of the CervixConization of the Cervix 当宫颈刮片多次阳性,活检阴性,或活检为原当宫颈刮片多次阳性,活检阴性,或活检为原位癌但不
17、能除外浸润癌时可做宫颈锥切术,仔位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术,仔细涂片检查,目前临床采用不多,因辅助检查细涂片检查,目前临床采用不多,因辅助检查方法多。方法多。6.6.氮激光肿瘤固有荧光诊断法。氮激光肿瘤固有荧光诊断法。应用应用MJMJ肿瘤固有荧光诊断仪,肿瘤固有荧光诊断仪,?宫颈表面颜宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性,提示有病变。为紫色或紫红色为阳性,提示有病变。治疗 凡经宫颈涂片凡经宫颈涂片=III=III 级者,应重复刮片同时活检,级者,应重复刮片同时活检,根据不同期别采取不同方法:根据不同期别采取不同
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