第二十二节-抗心律失常药.ppt

第二十二章第二十二章抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药药药学院药理药学院药理(yol)教研室教研室 贾杰贾杰 讲师讲师 0373-3029101第一页，共八十二页。内容提要内容提要(ni rn t yo)1.1.心脏电生理学基础心脏电生理学基础 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌膜电位、动作电位主要参心肌膜电位、动作电位主要参与电流；与电流；2.2.心律失常发生机制心律失常发生机制 自律性升高、后除极、折返；自律性升高、后除极、折返；3.3.抗心律失常药物作用机制抗心律失常药物作用机制 降低自律性、减少后除极、消除折返；降低自律性、减少后除极、消除折返；4.4.常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物 钠通道阻滞药、钠通道阻滞药、肾上腺素受体拮抗药、肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、钙通道阻滞药。延长动作电位时程药、钙通道阻滞药。第二页，共八十二页。教学基本教学基本(jbn)要求要求 掌握：掌握：1.1.抗心律失常药物的分类；抗心律失常药物的分类；2.2.常用常用(chn yn)(chn yn)的抗心律失常药物；的抗心律失常药物；3.3.各代表药物的药理作用及应用；各代表药物的药理作用及应用；4.4.快速型心律失常的药物选用。快速型心律失常的药物选用。熟悉：熟悉：1.1.各类抗心律失常药的基本电生理作用；各类抗心律失常药的基本电生理作用；2.2.心律失常发生的电生理学机制。心律失常发生的电生理学机制。了解：了解：1.1.正常心肌电生理；正常心肌电生理；2.2.抗心律失常药的致心律失常作用。抗心律失常药的致心律失常作用。第三页，共八十二页。心脏(xnzng)正常电活动 and normal cardiac electrical activitySchematic representation of the heart 第四页，共八十二页。第五页，共八十二页。第一节第一节 心肌心肌(xnj)电生理电生理 心律失常与心肌电生理心律失常与心肌电生理(shngl)紊乱密切紊乱密切相关，而心肌膜电位所反应的电生理相关，而心肌膜电位所反应的电生理(shngl)变变化又是离子转运的表现。化又是离子转运的表现。第六页，共八十二页。一一.心肌心肌(xnj)膜电位膜电位一一.心肌心肌(xnj)膜电位膜电位 静息电位：膜外正内负约静息电位：膜外正内负约-90mv;动作电位动作电位:动作电位动作电位0相至相至3相相.第七页，共八十二页。Na+K+K+Na+Ca2+_ _ _ _K+Ca2+01234第八页，共八十二页。v4相：相：v 非自律性细胞（如非自律性细胞（如心室肌、心房肌心室肌、心房肌），为静息期，），为静息期，膜电位维持在静息水平；在膜电位维持在静息水平；在NaNa+、k k+泵的作用下，泵的作用下，恢复膜内外原来的离子分布；恢复膜内外原来的离子分布；v自律性细胞（如自律性细胞（如窦房结、房室结、浦肯野纤维窦房结、房室结、浦肯野纤维），），在此期可产生在此期可产生(chnshng)自发除极；这是由于自发除极；这是由于k k+外流外流减弱，和减弱，和NaNa+、CaCa2+2+缓慢内流，互相影响的结果，除缓慢内流，互相影响的结果，除极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作电位。极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作电位。v 影响窦房结自律性的主要因素是影响窦房结自律性的主要因素是4相相CaCa2+2+缓慢内缓慢内流。流。第九页，共八十二页。二、快反应二、快反应(fnyng)和慢反应和慢反应(fnyng)电活动电活动v快反应电活动：（快反应电活动：（心房肌、心室肌、心房肌、心室肌、浦肯野纤维浦肯野纤维）除极时，除极时，Na+内流，内流，0相上升快，振幅相上升快，振幅(zhnf)大，传导快，大，传导快，不易传导阻滞。不易传导阻滞。v慢反应电活动：（慢反应电活动：（窦房结、房室结窦房结、房室结）除极时，除极时，Ca2+内流，内流，0相上升慢，振幅小，传导慢，相上升慢，振幅小，传导慢，易易传导阻滞。传导阻滞。第十页，共八十二页。三、膜反应性和传导三、膜反应性和传导(chundo)速度速度v膜反应性是指膜电位水平与其激发的膜反应性是指膜电位水平与其激发的0相上升相上升最大速率之间的关系。最大速率之间的关系。膜电位大，膜电位大，0相上升快，振幅相上升快，振幅(zhnf)大，传导快。大，传导快。膜电位小，膜电位小，0相上升慢，振幅小，传导慢。相上升慢，振幅小，传导慢。第十一页，共八十二页。四四.不应期与动作电位不应期与动作电位:(一一).动作电位时程（动作电位时程（APD）：）：是除极开始到复极结束的时间是除极开始到复极结束的时间(shjin)；是动作电位是动作电位0相至相至3相的时程合称为相的时程合称为APD。(二二).不应期不应期:1.绝对不应期（绝对不应期（ARP）：）：从从0相除极开始到复极至达相除极开始到复极至达-55mv这一期内，无这一期内，无论给以多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是论给以多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，也就是说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期（说，此期内兴奋性等于零，称为绝对不应期（ARP）。）。第十二页，共八十二页。2.有效不应期（有效不应期（ERP）：）：从从复复极极-55mv至至-60mv这这一一段段时时间间内内，Na+通通道道刚刚刚刚开开始始复复极极，但但还还没没有有恢恢复复到到激激活活的的备备用用状状态态(zhungti)，因因而而当当给给予予强强大大的的刺刺激激，可可产产生生兴兴奋奋，但但是是不不能能产生动作电位，此期为局部反应期。产生动作电位，此期为局部反应期。由由于于在在绝绝对对不不应应期期和和局局部部反反应应期期内内，细细胞胞无无论论在在多多么么强强的的刺刺激激作作用用下下都都不不能能产产生生有有效效兴兴奋奋，故故将将这这两两期期合合称称有有效效不不应期应期（ERP）。）。第十三页，共八十二页。3.相对不应期（相对不应期（RRP）：）：相当于从复极相当于从复极-60mv到约到约-80mv的时期的时期;在此期内在此期内,用大于正常阈值的强刺激才能用大于正常阈值的强刺激才能(cinng)产生动作电位产生动作电位;在此期内在此期内,大部分大部分NaNa+通道已复通道已复活，心肌的兴奋性已逐渐恢复活，心肌的兴奋性已逐渐恢复,但仍低于正常。但仍低于正常。第十四页，共八十二页。4.超常期超常期(SP):相当于从复极相当于从复极-80mv到到-90mv的时期的时期;在这一在这一时期内时期内,用低于正常阈值的刺激用低于正常阈值的刺激,就可引发动作电位就可引发动作电位暴发暴发,表明心肌的兴奋性超过表明心肌的兴奋性超过(chogu)正常正常;在此期内在此期内,膜电位靠近阈电位膜电位靠近阈电位,故所需的刺激阈值小于正常阈值。故所需的刺激阈值小于正常阈值。在相对不应期和超常期引出的动作电位，在相对不应期和超常期引出的动作电位，其其0相上升的幅度和上升速率均低于正常。这主要是相上升的幅度和上升速率均低于正常。这主要是由于部分由于部分NaNa+通道仍处于失活状态之故。这样的动通道仍处于失活状态之故。这样的动作电位传导速度较慢，是形成心律失常及折返形作电位传导速度较慢，是形成心律失常及折返形成的原因之一。成的原因之一。第十五页，共八十二页。APDERP第十六页，共八十二页。第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制一一.冲动形成冲动形成(xngchng)异常异常(一一).自律性增高自律性增高(1).最大舒张电位水平最大舒张电位水平(shupng)(2).自动除极的速度自动除极的速度(3).阈电位水平阈电位水平 第十七页，共八十二页。(二二).后除极与触发活动后除极与触发活动 1.概念概念:后除极后除极:是在一个动作电位后产生是在一个动作电位后产生(chnshng)一个提一个提前的除极电活动（早搏起源）。前的除极电活动（早搏起源）。触发活动触发活动:后除极的扩布即会触发异常节律后除极的扩布即会触发异常节律,发生发生心律失常（早搏传导）。心律失常（早搏传导）。后除极分两型：后除极分两型：（1）早后除极：）早后除极：Ca2+内流增多内流增多；2、3相相（2）迟后除极：）迟后除极：Ca2+过多过多(u du)，诱发，诱发Na+内流内流；4相相第十八页，共八十二页。（1）早后除极（）早后除极（EAD）：）：是一种发生在完全复极之前的后除极，是一种发生在完全复极之前的后除极，常发生在常发生在2、3相复极中，动作电位时程相复极中，动作电位时程（APD）过度延长时易发生，易发生）过度延长时易发生，易发生尖尖端扭转型室性心动过速端扭转型室性心动过速。例：低血钾；发生越早，危险性越大。例：低血钾；发生越早，危险性越大。消除方法：减少消除方法：减少(jinsho)(jinsho)早后除极，抑制早后除极，抑制CaCa2+2+内流或缩短内流或缩短APDAPD的药物（维拉帕米或利的药物（维拉帕米或利多卡因）多卡因）发作时呈室性心动过速特征，发作时呈室性心动过速特征，QRS波尖端围绕基线扭转，波尖端围绕基线扭转，多伴有多伴有QT间期延长。常反间期延长。常反复发作，易致晕厥，可发复发作，易致晕厥，可发展展(fzhn)为室颤致死。为室颤致死。第十九页，共八十二页。（2）迟后除极（）迟后除极（DAD）：）：v 是细胞内是细胞内Ca2+超载时，发生在动作电位完全超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极。或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极。v 细胞内细胞内Ca2+超载时，激活超载时，激活Na+、Ca2+交换交换电流，其具有生理性（有双向性，当细胞内电流，其具有生理性（有双向性，当细胞内Ca2+升高时，泵出升高时，泵出1个个Ca2+，泵入，泵入3个个Na+，表现表现(bioxin)为为内向电流），引起膜除极，当达内向电流），引起膜除极，当达到到NaNa+通道激活电位时，引起动作电位。通道激活电位时，引起动作电位。第二十页，共八十二页。v例：强心苷中毒、心肌缺血等。例：强心苷中毒、心肌缺血等。治疗：减少后除极与触发治疗：减少后除极与触发(chf)(chf)活动活动:Na:Na+通道或通道或CaCa2+2+通道阻滞药通道阻滞药-奎尼丁或维拉帕奎尼丁或维拉帕米米,可减少迟后除极的发生。可减少迟后除极的发生。第二十一页，共八十二页。Two forms of abnormal activity,early and delayed afterdepolarizations心肌细胞的早后除极和迟后除极 第二十二页，共八十二页。二、冲动传导二、冲动传导(chundo)异常异常普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。1.正常情况下正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后后,冲动消失在对方的不应期中冲动消失在对方的不应期中;2.如果普氏纤维的一支发生病变如果普氏纤维的一支发生病变,该侧的冲动不能下传该侧的冲动不能下传,冲动只能沿另一支传入心肌冲动只能沿另一支传入心肌,然后逆行通过病变区然后逆行通过病变区;这就是单向传导这就是单向传导(chundo)阻滞阻滞;3.这时这时,上一个冲动的不应期已过上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普氏纤冲动又沿着普氏纤维传入心肌维传入心肌,如此往复如此往复,就形成了折返。就形成了折返。第二十三页，共八十二页。v折返折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌(xnj)。v是引发快速型心律失常的重要机制之一。是引发快速型心律失常的重要机制之一。第二十四页，共八十二页。1212第二十五页，共八十二页。折返（折返（reentry）发生）发生(fshng)机制：机制：第二十六页，共八十二页。正常正常(zhngchng)心肌心肌第二十七页，共八十二页。单向传导单向传导(chundo)阻滞阻滞第二十八页，共八十二页。折返折返(sh fn)形成形成第二十九页，共八十二页。折返折返(sh fn)形成形成第三十页，共八十二页。(三三)消除折返冲动消除折返冲动:1.1.减慢传导：减慢传导：使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，例：奎尼丁。使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，例：奎尼丁。2.2.加快传导：加快传导：消除单向传导阻滞，例：利多卡因。消除单向传导阻滞，例：利多卡因。3.3.延长延长(ynchng)(ynchng)有效不应期有效不应期(ERP)(ERP)终止折返。终止折返。例：奎尼丁例：奎尼丁-延长延长APDAPD及及ERPERP。第三十一页，共八十二页。第三节第三节 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物药物一一.分类分类:(一一)I类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：Ia类：适度阻滞类：适度阻滞Na+通道，不同程度的抑制通道，不同程度的抑制K+Ca2+的通的通透性，透性，复极延长型复极延长型。属此类的有奎尼丁等药。属此类的有奎尼丁等药。Ib类：轻度阻滞类：轻度阻滞Na+通道，促通道，促K+外流外流,复极缩短复极缩短(sudun)型型。属此类的有利多卡因等药。属此类的有利多卡因等药。Ic类：明显阻滞类：明显阻滞Na+通道，通道，复极不变型复极不变型。属此类的有普罗。属此类的有普罗帕酮（心律平）等药。帕酮（心律平）等药。第三十二页，共八十二页。(二二)II)II类：类：肾上腺素受体阻断药，代表肾上腺素受体阻断药，代表药物普萘洛尔。药物普萘洛尔。(三三)III)III类：选择地延长复极过程，抑制类：选择地延长复极过程，抑制多种多种K K+电流，延长电流，延长APDAPD及及ERPERP，代表药物胺，代表药物胺碘酮。碘酮。(四四)IV)IV类：钙拮抗类：钙拮抗(ji kn)(ji kn)药，阻滞药，阻滞L L型钙型钙通道而抑制通道而抑制CaCa2+2+内流，代表药物维拉帕米。内流，代表药物维拉帕米。第三十三页，共八十二页。二二.常用的抗心律失常药常用的抗心律失常药(一）一）I I类：钠通道类：钠通道(tngdo)(tngdo)阻滞药阻滞药IaIa类类 奎尼丁奎尼丁第三十四页，共八十二页。金鸡纳金鸡纳第三十五页，共八十二页。【体内体内(t ni)过程过程】v口服吸收好，生物利用度口服吸收好，生物利用度70%80%v血浆血浆(xujing)蛋白结合率较高蛋白结合率较高v组织中药物浓度高，尤其心肌组织中药物浓度高，尤其心肌v经肝脏经肝脏CYP450代谢，肾脏排泄代谢，肾脏排泄第三十六页，共八十二页。药理作用药理作用【基本【基本(jbn)(jbn)作用】作用】v阻阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流；外流；(1)(1)主主要要阻阻滞滞激激活活状状态态的的NaNa+通通道道，并并使使通通道道复活减慢；复活减慢；(2)(2)还能阻滞还能阻滞K K+通道和通道和CaCa2+2+通道。通道。本本药药还还具具有有明明显显的的抗抗胆胆碱碱作作用用和和抗抗外外周周血血管管受体作用。受体作用。第三十七页，共八十二页。【药理作用药理作用】1.1.降低自律性：降低自律性：对对浦浦肯肯野野纤纤维维作作用用最最强强,抑抑制制4 4相相NaNa+内内流流，降降低低浦浦氏氏纤维，心房肌和心室肌自律性。纤维，心房肌和心室肌自律性。2.2.减慢传导：减慢传导：抑制抑制0 0相相NaNa+内流，使单阻内流，使单阻双阻，取消折返。双阻，取消折返。3.3.绝对延长绝对延长ERPERP：阻滞阻滞3 3相相K K+外流，外流，3 3相复极减慢，延长复极化过程，延相复极减慢，延长复极化过程，延长长APDAPD及及ERPERP。4.4.降低心肌降低心肌(xnj)(xnj)收缩力：收缩力：阻阻CaCa2+2+内流。内流。第三十八页，共八十二页。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】1.1.广谱抗心律失常药。广谱抗心律失常药。2.2.适用于快速适用于快速(kui s)(kui s)型心律失常（房颤、房型心律失常（房颤、房扑、室上速、室速）的治疗。扑、室上速、室速）的治疗。（1 1）转复：电复律）转复：电复律 （2 2）奎尼丁一般可用于电复律后）奎尼丁一般可用于电复律后,防止复防止复发用药。发用药。第三十九页，共八十二页。【不良反应不良反应】1.1.胃肠道反应胃肠道反应,常见恶心、呕吐、腹泻等。常见恶心、呕吐、腹泻等。2.2.金鸡纳反应金鸡纳反应：长时间用药：长时间用药 头痛头痛,头晕头晕,腹泻，耳鸣腹泻，耳鸣,听力减退等。听力减退等。3.3.心脏毒性心脏毒性较为严重较为严重奎尼丁晕厥或猝死：病人意识丧失奎尼丁晕厥或猝死：病人意识丧失,抽搐抽搐(chuch)(chuch),呼吸抑呼吸抑制制,室颤等严重不良反应。室颤等严重不良反应。抢救抢救:1.静滴异丙肾上腺素或注射静滴异丙肾上腺素或注射 阿托品使心率阿托品使心率100次次/分钟；分钟；2.静脉补钾或镁静脉补钾或镁,使复极趋于使复极趋于 一致；一致；3.电复律电复律(用药无效时用药无效时)。临床临床(ln chun)已少用，作为抗心律失常药经典药物。已少用，作为抗心律失常药经典药物。第四十页，共八十二页。【药物药物(yow)相互作用相互作用】v可使地高辛清除减少而增加其药物浓度可使地高辛清除减少而增加其药物浓度v与双香豆素、华法林竞争血浆与双香豆素、华法林竞争血浆(xujing)蛋白，可蛋白，可使二者作用增强使二者作用增强v肝药酶诱导剂苯巴比妥可加速奎尼丁代谢肝药酶诱导剂苯巴比妥可加速奎尼丁代谢第四十一页，共八十二页。Ia Ia类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺特点特点:1.1.作用与奎尼丁相似而减弱（无抗胆碱作用和抗作用与奎尼丁相似而减弱（无抗胆碱作用和抗受体作用受体作用）。）。2.2.临床主要用于室性心律失常临床主要用于室性心律失常,也可用于室上性心也可用于室上性心律失常，律失常，静注给药适用抢救危急病人静注给药适用抢救危急病人。3.3.对急性对急性(jxng)(jxng)AMIAMI所致的室性心律失常不作为首选。所致的室性心律失常不作为首选。应首选利多卡因应首选利多卡因4.4.不良反应较奎尼丁少。不良反应较奎尼丁少。长期应用可出现红斑狼疮综合征。长期应用可出现红斑狼疮综合征。第四十二页，共八十二页。IbIb类类 利多卡因利多卡因 【体内体内(t ni)过程过程】首关消除明显，只能肠道外给药首关消除明显，只能肠道外给药第四十三页，共八十二页。【基本作用基本作用】轻度轻度(qn d)(qn d)阻阻NaNa+内流，主要促内流，主要促K K+外流外流v阻滞阻滞激活和失活状态激活和失活状态的的NaNa+通道；通道；v对除极化组织（如缺血区）的对除极化组织（如缺血区）的NaNa+通道通道（失活状态）（失活状态）阻滞作用强；阻滞作用强；第四十四页，共八十二页。【药理作用药理作用】1.1.降低自律性：降低自律性：选择性作用于浦氏纤维选择性作用于浦氏纤维(xinwi)(xinwi),促进促进4 4相相K K+外流和抑制外流和抑制NaNa+内流；内流；第四十五页，共八十二页。2.2.影响传导：与影响传导：与K+K+浓度相关浓度相关（1 1）治疗量治疗量:正常或低血钾正常或低血钾:加快传导加快传导,用利多卡因能够加快病变用利多卡因能够加快病变区的传导区的传导,使冲动通过病变区使冲动通过病变区,这有利于消除折返运这有利于消除折返运动。动。高血钾高血钾:减慢传导减慢传导,使单向传导阻滞使单向传导阻滞(z zh)(z zh)变为双向变为双向传导阻滞传导阻滞(z zh)(z zh)(使单阻使单阻双阻双阻)，取消折返。，取消折返。（2 2）高浓度高浓度:麻醉药物，则抑制传导麻醉药物，则抑制传导,使单阻使单阻 双双阻，取消折返。阻，取消折返。第四十六页，共八十二页。【临床应用临床应用】室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，尤其，尤其AMIAMI引起引起的室性心律失常为首选药物的室性心律失常为首选药物中枢神经系统中枢神经系统(xtng)症状症状,过量可致呼吸抑过量可致呼吸抑制制【不良反应不良反应】第四十七页，共八十二页。利多卡因用药要点：利多卡因用药要点：起效快，维持时间起效快，维持时间(shjin)短，不能控制慢性反复发短，不能控制慢性反复发作的室性心律失常。作的室性心律失常。西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度，合西咪替丁、普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度，合用时可酌情减量。用时可酌情减量。第四十八页，共八十二页。第四十九页，共八十二页。IbIb类类 苯妥英钠苯妥英钠【基本作用基本作用】(1)(1)阻阻NaNa+内流（失活状态），促内流（失活状态），促K K+外流。外流。(2)(2)主要作用于心室肌和浦氏纤维主要作用于心室肌和浦氏纤维(xinwi)(xinwi)。心室肌心室肌APDAPD长，其长，其NaNa+处于失活状态的处于失活状态的时间长。时间长。第五十页，共八十二页。【药理作用药理作用】v1.降低自律性（减慢降低自律性（减慢4期自动除极速率）期自动除极速率）v2.相对延长相对延长(ynchng)ERP v3.不减慢或加快传导不减慢或加快传导v4.可与强心苷竞争心肌细胞可与强心苷竞争心肌细胞Na+，K+-ATP酶酶,抑制后除极及触发活动抑制后除极及触发活动第五十一页，共八十二页。细胞细胞(xbo)内内强心苷强心苷正性肌力正性肌力作用作用作用机制作用机制：强心苷与心肌细胞膜的强心苷与心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（强心苷受（强心苷受体）结合体）结合;降低酶活性降低酶活性，抑制抑制Na+-K+交换交换;细胞内细胞内Na+增多，增多，Na+-Ca2+交换增强交换增强，导致细胞内，导致细胞内Ca2+含量升高，含量升高，加强加强心肌收缩性。心肌收缩性。AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+/Ca2+交换交换第五十二页，共八十二页。主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常,对对强心甙中毒强心甙中毒引引起的快速起的快速(kui s)(kui s)型室性和室上性心律失常型室性和室上性心律失常为为首选药。首选药。【临床临床(ln chun)应用应用】第五十三页，共八十二页。【不良反应不良反应】v快速静注易引起低血压快速静注易引起低血压v常见头晕常见头晕(tu yn)、震颤、共济失调等，严重可、震颤、共济失调等，严重可出现呼吸抑制出现呼吸抑制v能加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌能加速奎尼丁、美西律、地高辛、茶碱、雌激素、维生素激素、维生素D等药物的代谢等药物的代谢v致畸作用，孕妇禁用致畸作用，孕妇禁用第五十四页，共八十二页。IcIc类类 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）特点特点：钠通道阻滞钠通道阻滞(z zh)作用强，对心肌的作用强，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，自律性及传导性均有较强的抑制作用，明显延长明显延长ERP，它们也仅对浦肯野纤维，它们也仅对浦肯野纤维起作用，属窄谱抗心律失常药，主要治起作用，属窄谱抗心律失常药，主要治疗室性心律失常。但临床研究表明，本疗室性心律失常。但临床研究表明，本类药物致心律失常作用明显，可明显增类药物致心律失常作用明显，可明显增加心肌梗死后病人的死亡率，故除普罗加心肌梗死后病人的死亡率，故除普罗帕酮在我国仍可用于帕酮在我国仍可用于严重的室性及室上严重的室性及室上性心律失常性心律失常外，其它药少用。外，其它药少用。第五十五页，共八十二页。(二二)II)II类：类：肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断(z dun)(z dun)药药 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）【基本基本(jbn)作用作用】阻断心脏阻断心脏受体受体，减慢心率，抑制细胞内钙，减慢心率，抑制细胞内钙超载，减少后除极作用超载，减少后除极作用第五十六页，共八十二页。【药理作用药理作用】1.1.降低窦房结自律性降低窦房结自律性 阻断心脏阻断心脏1 1受体受体心缩力心缩力心输出量心输出量心率心率2.2.延长房室结有效不应期延长房室结有效不应期(ERP),(ERP),减慢房室结传导减慢房室结传导(chundo)(chundo),从从而消除折返而消除折返;3.3.能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生。能减少儿茶酚胺所致的迟后除极的发生。第五十七页，共八十二页。【体内体内(t ni)过程过程】v口服口服(kuf)吸收完全，首关消除明显，生物利用吸收完全，首关消除明显，生物利用度低度低v血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率93%v肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄第五十八页，共八十二页。1.窦性心动过速：疗效较好窦性心动过速：疗效较好,首选首选(shu xun)2.室上性心动过速：部分患者有效室上性心动过速：部分患者有效3.房扑、房颤：可减慢心室率，但不能转复房扑、房颤：可减慢心室率，但不能转复4.室性心律失常：激动或运动诱发者效果好室性心律失常：激动或运动诱发者效果好 【临床临床(ln chun)应应用用】第五十九页，共八十二页。【禁忌症禁忌症】1.1.心动过缓、重度房室传导阻滞者。心动过缓、重度房室传导阻滞者。2.2.心功能不全、支气管哮喘病人。心功能不全、支气管哮喘病人。3.3.有使用依赖性有使用依赖性,突然突然(trn)(trn)停药，可产生停药，可产生反反跳现象跳现象。4.4.长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖的病人慎用。高血脂、高血糖的病人慎用。第六十页，共八十二页。(三三)III)III类：延长类：延长(ynchng)(ynchng)动作电位时程药动作电位时程药：胺碘酮胺碘酮【基本基本(jbn)(jbn)作用作用】v阻滞阻滞K+通道；通道；阻滞阻滞Ca2+通道；通道；v阻滞阻滞Na+通道；通道；阻断阻断、受体受体第六十一页，共八十二页。【药理作用药理作用】1.1.降低自律性：降低自律性：(1)(1)对心脏对心脏(xnzng)(xnzng)多种通道均有抑制作用：多种通道均有抑制作用：阻滞阻滞K K+通道、通道、CaCa2+2+通道、通道、NaNa+通道。通道。(2)(2)降低窦房结、房室结、浦氏纤维的自律性。降低窦房结、房室结、浦氏纤维的自律性。第六十二页，共八十二页。2.2.减慢传导：延长复极过程的药，明显减慢传导：延长复极过程的药，明显(mngxin)(mngxin)延长心肌细胞延长心肌细胞APDAPD及及ERP,Q-TERP,Q-T间期延间期延长。长。v胺碘酮延长胺碘酮延长APDAPD的作用不依赖于心率的快的作用不依赖于心率的快慢。慢。v动作电位时程（动作电位时程（APDAPD）明显延长，易诱发）明显延长，易诱发早后除极。早后除极。v易诱发尖端扭转型室速。易诱发尖端扭转型室速。3.3.松弛血管平滑肌，增加松弛血管平滑肌，增加(zngji)(zngji)冠脉血流量，降冠脉血流量，降低心肌耗氧量。低心肌耗氧量。第六十三页，共八十二页。【体内体内(t ni)过程过程】1.口服吸收良好，但缓慢，口服吸收良好，但缓慢，F=50%2.心肌浓集现象明显心肌浓集现象明显3.肝脏代谢肝脏代谢(dixi)，肾脏排泄，肾脏排泄4.消除半衰期复杂，停药后作用可维持消除半衰期复杂，停药后作用可维持13个个月月第六十四页，共八十二页。1.1.广谱广谱2.2.用于室上性和室性心律失常均有效用于室上性和室性心律失常均有效(yuxio)(yuxio)(1)(1)房颤、房扑、室上速房颤、房扑、室上速 80%80%以上以上(2)(2)预激综合征并室率快者预激综合征并室率快者 90%90%以上以上(3)(3)室性心律失常室性心律失常 80%80%以上以上 【临床临床(ln chun)应用应用】第六十五页，共八十二页。【不良反应不良反应】1.心血管反应心血管反应2.角膜微结晶沉淀角膜微结晶沉淀(chndin)，停药后可消失，停药后可消失3.甲状腺功能紊乱，监测血清甲状腺功能紊乱，监测血清T3、T44.肺间质纤维化，监测肺功能肺间质纤维化，监测肺功能 第六十六页，共八十二页。v胺碘酮胺碘酮用药要点：用药要点：v1.1.避免避免(bmin)(bmin)与钙通道阻滞药、与钙通道阻滞药、受体阻滞药合用，受体阻滞药合用，以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等加以避免心动过缓、房室传导阻滞、心脏抑制等加重。重。v2.2.可引起可引起Q-TQ-T间期延长，定期复查间期延长，定期复查ECGECG。Q-TQ-T间期间期0.440.44秒，停药。秒，停药。v3.3.禁用于：病窦，禁用于：病窦，Q-TQ-T间期延长，房室传导阻滞，间期延长，房室传导阻滞，甲亢，碘过敏等。甲亢，碘过敏等。第六十七页，共八十二页。(四四)IV)IV类：钙拮抗类：钙拮抗(ji kn)(ji kn)药药阻滞钙通道，抑制阻滞钙通道，抑制(yzh)(yzh)CaCa2+2+内流，内流，代表性药物维拉帕米。代表性药物维拉帕米。第六十八页，共八十二页。维拉帕米维拉帕米【基本基本(jbn)作用作用】阻滞阻滞Ca2+通道，抑制通道，抑制Ca2+内流内流作用部位：作用部位：窦房结、房室结窦房结、房室结第六十九页，共八十二页。1.1.降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、房室房室(fn sh)(fn sh)交界区）交界区）4 4相相CaCa2+2+内流，阻碍了内流，阻碍了慢反应组织的电活动，消除后除极及触慢反应组织的电活动，消除后除极及触发活动。发活动。【药理作用药理作用】第七十页，共八十二页。2.2.减慢房室减慢房室(fn sh)(fn sh)传导：降低心室率，消传导：降低心室率，消除房室除房室(fn sh)(fn sh)结内折返。结内折返。3.3.延长房室结的延长房室结的ERPERP：消除房室结内折：消除房室结内折返形成返形成 。第七十一页，共八十二页。【临床临床(ln chun)应用应用】1.1.主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)2.2.阵发性室上性心动过速，首选阵发性室上性心动过速，首选第七十二页，共八十二页。【不良反应不良反应】1.胃肠道反应、皮肤潮红、眩晕、头痛，偶见胃肠道反应、皮肤潮红、眩晕、头痛，偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞，静脉给药可窦性心动过缓、房室传导阻滞，静脉给药可引起引起(ynq)一过性低血压。一过性低血压。不与不与受体阻断药合受体阻断药合用。用。受体阻断药受体阻断药抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统;维拉帕米维拉帕米抑制心肌起搏传导系统抑制心肌起搏传导系统;二者合二者合用用(hyng)，全面抑制心脏。，全面抑制心脏。第七十三页，共八十二页。2.2.与地高辛合用与地高辛合用,降低肾对地高辛的清除率降低肾对地高辛的清除率,抑制了地高辛的排泄，升高地高辛的血抑制了地高辛的排泄，升高地高辛的血药浓度。药浓度。3.3.心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)，IIII、III III 度房室传度房室传导阻滞，心源性休克者禁用导阻滞，心源性休克者禁用,以免加重心以免加重心脏抑制。脏抑制。第七十四页，共八十二页。(五五)其他其他(qt)(qt)类类 -腺苷腺苷【药理作用药理作用】激活激活K K+通道，缩短通道，缩短APDAPD，降低自律性，降低自律性v抑制抑制CaCa2+2+通道，通道，能迅速终止折返；能迅速终止折返；v减慢房室传导减慢房室传导(chundo)(chundo)：降低心室率，消除房：降低心室率，消除房室结内折返；室结内折返；v延长房室结的延长房室结的ERPERP：消除房室结内折返形：消除房室结内折返形成。成。第七十五页，共八十二页。【临床临床(ln chun)应用应用】v1.迅速终止折返迅速终止折返(sh fn)性性室上性心律失常。室上性心律失常。v2.2.室上性心动过速和预激综合征。室上性心动过速和预激综合征。第七十六页，共八十二页。第七十七页，共八十二页。三、联合三、联合(linh)用药用药 合理的联合用药即可增加疗效又可降低用药剂量，是临床处理心律失合理的联合用药即可增加疗效又可降低用药剂量，是临床处理心律失常尤其顽固性心律失常的常用方法。常尤其顽固性心律失常的常用方法。（一）（一）类药物的联合用药类药物的联合用药1.a1.a类类bb类类奎尼丁和奎尼丁和bb类利多卡因、苯妥英钠等，类利多卡因、苯妥英钠等，此联合用药可处理很多此联合用药可处理很多顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速、频发室性顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速、频发室性早搏等，且不增加副作用。早搏等，且不增加副作用。普鲁卡因胺与利多卡因联合能有效控制急性心肌梗塞引起的顽固普鲁卡因胺与利多卡因联合能有效控制急性心肌梗塞引起的顽固性心律失常，预防用药者室颤发生率不到性心律失常，预防用药者室颤发生率不到(b do)(b do)1%1%。2.a2.a类类cc类类这种联合缺乏电生理学和药理学基础，目前报道尚少，一般认这种联合缺乏电生理学和药理学基础，目前报道尚少，一般认为是一种危险的联合。因为联合用药可进一步延长动作电位时为是一种危险的联合。因为联合用药可进一步延长动作电位时程，增加用药危险性。程，增加用药危险性。3.b3.b类类cc类类临床上关于此种联合的报道较多，疗效好副作用少，没有发现不良临床上关于此种联合的报道较多，疗效好副作用少，没有发现不良相互作用。相互作用。第七十八页，共八十二页。（二）（二）类药物的联合用药类药物的联合用药1.1.受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用于控受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用于控制制(kngzh)(kngzh)慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制(kngzh)(kngzh)心室率者。心室率者。2.2.受体阻断剂与受体阻断剂与类抗心律失常药联用类抗心律失常药联用 常用的有普萘洛常用的有普萘洛尔奎尼丁，尔奎尼丁，对房性心律失常和室性心律失常的疗效提高，对房性心律失常和室性心律失常的疗效提高，并能减少奎尼丁的用量，很少有耐药现象；其次是阿替洛尔并能减少奎尼丁的用量，很少有耐药现象；其次是阿替洛尔与普罗帕酮联合用药。与普罗帕酮联合用药。第七十九页，共八十二页。（三）三）类药物的联合用药类药物的联合用药胺碘酮与胺碘酮与bb类药物的联合用药报道最多的是类药物的联合用药报道最多的是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是一种一种(y zhn)(y zhn)良好的联合用药方案。但胺碘酮与良好的联合用药方案。但胺碘酮与aa类不宜合用，类不宜合用，因两者均可延长因两者均可延长QTQT间期，间期，增加不良反应。与增加不良反应。与cc类原则上也不宜合用。类原则上也不宜合用。（四）（四）类药物的联合用药类药物的联合用药钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛的血浓度，应减少地高辛的用量。的血浓度，应减少地高辛的用量。第八十页，共八十二页。思考思考(sko)：v抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药分类？药分类？v 常用抗心律失常药的药理作用、作用机制、常用抗心律失常药的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应？临床应用、不良反应？第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结第二十二章抗心律失常药。相当于从复极-80mv到-90mv的时期(shq)。触发活动:后除极的扩布即会触发异常节律,发生心律失常（早搏传导）。消除方法：减少早后除极，抑制Ca2+内流或缩短APD的药物（维拉帕米或利多卡因）。折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌。Na+。Ca2+。A：Na+-K+-ATP酶。抗心律失常药分类第八十二页，共八十二页。