三级医院科室自查条款目录.doc
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1、三级医院评审科室自查条款目录序号章节条款督查科室11-3-6-1 优先合理使用根本药物。B1:科室对医师使用国家根本药物情况有自查。药剂科21-3-6-2优化质量,改良效劳,降低本钱,有效控制医疗费用不合理增长。C3:科室有具体落实方案。党政办32-1-5-1 有门诊各类相关突发事件处置应急预案,并有效实施。B1: 科室对抢救设施设备、物药品备用状态有自查、记录。门诊、应急办42-5-2-1 及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者近亲属或授权委托人说明,并取得其书面同意。B1:科室有自查,对存在问题有改良措施。医务处53-2-5-1 医院建立
2、医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。C4:有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。B1:科室有自查,对存在问题有改良措施。医务处63-2-5-2 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重点管理。B1:科室对权限使用有自查。医务处74-1-1-3 科室负责人是本科室的医疗质量与平安管理第一责任人,负责本科室质量与平安管理工作。B1:管理小组对科室质量与平安进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析,对存在的问题有改良措施并落实执行。医务处84-2-1-1 医院制订有质量管理方案,包括:质量管理目标、质量指标、考核工程、考
3、核标准、考核方法等,以及相 配套制度。B1:科室对质量指标考核工程自查,对存在问题有分析和改良措施,并有记录。医务处94-2-1-2 有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。B1:科室有自查,对存在问题有分析和改良措施,并有记录。医务处、护理部、院感处104-2-2-1 建立并执行医疗质量管理制度,重点是医疗质量平安核心制度。B1:科室对制度执行与落实情况有自查与整改。医务处114-2-2-2 应用临床诊疗指南和标准,指导和标准临床医务人员的诊疗行为。B1:科室对临床诊疗指南和标准执行情况有自查。医务处124-2-4-1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。B1:科室有自查
4、,对存在问题有改良措施。医务处134-4-1-1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。B1:科室对患者评估执行情况有自查,存在问题有改良。医务处144-4-2-2 根据病情,选择适宜的临床检查。B1:科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。医务处154-4-2-3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订适宜的住院诊疗方案与方案。B1:科室对多学科综合诊疗有自查,存在问题有改良。医务处164-4-5-1 住院诊疗工作实行分级负责制,加强住院诊疗工作质量管理。B1:科室对诊疗工作有自查,对存在问题有整改。医务处174-4-5-2 根据?病历书写根本标准?
5、,对住院病历质量实施监控与评价。B1:科室对病历质量进行自查,有分析、有改良措施。医务处184-4-5-3 住院患者有适宜的诊疗方案,由诊疗小组组长负责审阅签名。B1:科室有自查,对存在的问题及时整改。医务处194-4-6-1 有院内会诊管理制度与流程。B1:科室有自查,对存在的问题及时整改。医务处204-4-7-1 出院患者有出院记录,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。B1:科室有自查,对存在问题有改良措施。医务处214-4-7-2 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度,对特定患者根据临床/科研需要 采用多种形式定期随访。B1:科室对随访工作落实情况有记录,为患者提供连续性效劳
6、。回访中心224-4-8-1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B1:科室每月对平均住院日完成情况进行自查。医务处234-5-1-1 有手术患者评估与术前讨论制度。B1:科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。医务处244-5-1-3 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗方案或方案。B1:科室有自查、分析、整改。医务处254-5-2-1 有重大手术报告审批制度。B1:科室有自查,对存在问题有改良措施。每月有案例分析报职能部门备案。医务处264-5-3-1 按照?病历书写根本标准?完成手术记录与术后首次病程记录。B1:科室对手术记录与术后首次病程记录
7、落实情况有自查、分析、及整改。医务处274-5-5-1 医院对手术科室有明确的质量与平安指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改良效果的记录。B1:科室定期分析本科室手术质量与平安指标的变化趋势有自查、分析、整改。医务处284-5-5-2 有“非方案再次手术的监测、原因分析、反应、整改和控制体系。B1:科室对“非方案再次手术有自查、分析、整改。医务处294-5-7-1 开展日间手术,提高医疗卫生资源的利用,缩短住院患者等待时间。B1:科室对日间手术有定期自查和评价,对存在问题有整改。医务处304-6-2-1 有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。B1:科室有自查,对存在问题有改良措施。医
8、务处314-6-2-2 有麻醉意外与并发症处理标准。B1:科室定期对麻醉意外和并发症有自查。医务处324-6-2-3 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。B1:科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改。医务处334-6-2-4 有麻醉效果评价。B1:科室能定期对麻醉效果资料记录。医务处344-6-3-2 麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。B1:科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。医务处354-6-3-3 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。B1:科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改医务处364-6-4-1 建立术后镇痛治疗管理 的标准与流程,能有
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