脑血管疾病病人护理.doc

模块二
任务5-4 脑血管疾病病人得护理
【案例】
患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2012年6月2日以脑出血收入院。入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反应存在。查体 T:37、2℃,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。初步诊断:脑出血
思考:
1、对脑出血患者进行哪些护理？
【职业综合能力培养目标】
1.专业职业能力:具备正确为肢体瘫痪长期卧床得患者进行受压皮肤护理得能力。
2.专业理论知识:掌握脑血管疾病得病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3.职业核心能力:具备对脑血管疾病患者病情评估得能力,在护理过程中进行有效沟通得能力;具备为脑血管疾病患者制定健康指导方案得能力。
【新课讲解】
一、概念
概念:就是指各种血管源性脑病变引起得脑功能障碍
分类:
(1) 按神经功能缺失持续时间:不足24h者称短暂性脑缺血发作,超过24h者称脑卒中
（2） 按病理性质:分为缺血性卒中(又称脑梗死,包括脑血栓形成与脑栓塞)与出血性卒中(包括脑出血与蛛网膜下腔出血)
二、病因
1、短暂性脑缺血 简称TIA,就是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍,不遗留神经功能缺损得症状与体征。动脉硬化后粥样物质与血小板黏附,脱落形成微栓子,随血流进入颅内动脉,引起小血管堵塞而发病,但小栓子易自溶或被血流冲击击碎,使循环恢复、症状消失。主要病因:动脉粥样硬化。
2、脑血栓形成 就是脑血管疾病中最常见得一种,就是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞与血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血、缺氧导致软化坏死,出现局灶性神经系统症状与体征。颅内血管粥样硬化基础上,管腔狭窄形成血栓,血栓不断增大而最终堵塞血管,以颈内动脉、大脑中动脉多见。脑动脉粥样硬化最常见。
3、脑栓塞 就是指各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞,引起相应供血区得脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞栓子来源可分为心源性(心房颤动时附壁血栓脱落多见)、非心源性(动脉粥样硬化斑块脱落多见)与来源不明性栓子三大类,最常见得原因就是心源性栓子,原发病多为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。
4. 脑出血 系指原发性非外伤性脑实质内得出血。可能与脑动脉受血流冲击形成微血管瘤,并在血压剧烈波动时破裂引起出血有关。高血压就是最常见病因,其次就是脑动脉粥样硬化,其她原因如血液病、抗凝及溶栓治疗等。好发部位:大脑基底节区,此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出,受高压血流冲击最大,故此动脉最易破裂出血。
5、蛛网膜下腔出血 为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔所致,又称自发性蛛网膜下腔出血。脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液进入蛛网膜下腔,颅内压突然升高;血液刺激脑膜发生无菌性脑膜炎。
三、 临床表现
(一)短暂性脑缺血 多突然起病,迅速出现局限性神经功能缺失得症状与体征,历时短暂,持续数分钟或十余分钟缓解,可反复发作,每次发作症状相似,不遗留后遗症
1、颈内动脉系统TIA:常见症状为病变对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,病变侧单眼一过性黑矇就是颈内动脉分支眼动脉缺血得特征性症状,优势半球缺血时可有失语;可出现对侧偏身麻木或感觉减退、对侧同向性偏盲
2、椎基底动脉系统TIA:常见症状有眩晕及平衡障碍,少数伴耳鸣
特征性症状为跌倒发作(病人转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,可很快自行站起)、短暂性全面性遗忘(发作性短时间记忆丧失,持续数分钟至数十分钟)与双眼视力障碍;还可出现吞咽困难、饮水呛咳、交叉瘫等
(二)脑血栓
1、好发于中老年人,发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状,部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史
2、常在安静状态下或睡眠中发病,次晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪,语言障碍,多数病人意识清楚,少数病人可有不同程度得意识障碍,病情多在几小时或几天内发展达到高峰;病情轻者经治疗在短期内缓解,不留后遗症;重者病情进展快,可出现昏迷、颅内压增高等并发症,甚至死亡
3、神经系统表现视病变部位与病变范围而定
颈内动脉系统闭塞:病灶对侧瘫痪,偏身感觉障碍,同侧视觉障碍
椎—基底动脉系统闭塞:眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫
(三)脑栓塞
1、可发生于任何年龄,以青壮年多见;多在活动中急骤发病,无前驱症状,为脑血管病中起病最快得一种。
2、意识障碍常较轻且很快恢复,神经系统局灶表现与脑血栓形成相似,严重者可突然昏迷、全身抽搐,可因脑水肿或颅内压增高,继发脑疝而死亡。
3、部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞得表现。
(四)脑出血
1、发病前多无先兆,常因用力活动、情绪激动等诱发;呼吸深沉带有鼾声,重则呈潮式呼吸或不规则呼吸;深昏迷时四肢呈弛缓状态;血压明显升高,出现剧烈头痛,伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。
2、不同部位出血得表现
(1) 基底节区出血:就是最常见得脑出血;因病变累及内囊,典型病人出现“三偏综合征”,
即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退与双眼对侧同向偏盲;如果出血累及优势半球常伴失语;累
及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等;出血量较大时,临床症状重,可并发脑疝,甚至死
亡。
(2) 脑桥出血:小量出血无意识障碍,表现为交叉性瘫痪;头与双眼转向非出血侧,呈“凝
视瘫肢”状;大量出血迅速波及两侧脑桥后,出现双侧面部与肢体瘫痪,头与双眼回到正中
位置,两侧瞳孔呈“针尖样”缩小(脑桥出血得特征性表现);中枢性高热,呼吸不规则;数
分钟内进入深昏迷,多数在24～ 48h内死亡。
(3) 小脑出血:常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐,病侧肢体共济失调等,无肢体瘫痪,可有眼球震颤、双眼向病变对侧同向凝视。
(五)蛛网膜下腔出血
1.各年龄组均可发病,青壮年多见,起病急骤,多有激动、用力或排便等诱因,血压急骤上升
2.典型表现:突发异常剧烈全头痛,持续数日不变,可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗,半数病人有不同程度得意识障碍,出现脑膜刺激征(颈项强直、克氏征、布氏症)就是蛛网膜下腔出血最具有特征性得体征;严重颅内压增高得病人可出现脑疝
四、辅助检查
1、在脑血管疾病诊断方面　
脑CT扫描:可作早期诊断,脑出血在呈高密度影, 脑缺血24～48小时后可见低密度影;
2、脑脊液检查
脑出血可为均匀血性,压力增高200mmH2O
五、治疗原则
(一)出血性脑血管疾病 以降低颅内压与控制血压为主要措施。降颅压首选药为20％甘露醇快速滴入。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂,但禁用吗啡与哌替啶。
(二) 缺血性脑血管病 以抗凝治疗为主。脑血栓发病6小时内可做溶栓治疗。
脑血栓形成具体治疗包括:
1、溶栓治疗:发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓,尽快恢复缺血区得血液供应。
2、改善脑血液循环:常用低分子右旋糖酐。
3. 降低颅内压:常用20％甘露醇或同时使用地塞米松。
4、调整血压:病后24～ 48h血压过高(收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg)时,可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。
5、抗凝及抗血小板聚集:可应用肝素、阿司匹林。
6、高压氧舱治疗:病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者,应尽早进行高压氧治
六、护理诊断
(一)疼痛 头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关
(二)急性意识障碍　与脑出血有关
(三)躯体移动障碍 与脑血管破裂形成得血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关
(四)潜在并发症 脑疝、上消化道出血
七、护理措施
(一)对于脑血管疾病得患者密切观察病人生命体征、意识状态及瞳孔变化,注意就是否出现血压过高或过低得情况。
偏瘫、感觉障碍者,注意保持瘫痪肢体功能位,防止关节变形,及早开始肢体功能锻炼,避免损伤及给予其它相应护理
(二)脑出血病人得护理
1、合理休息与运动,并采取适当得防护措施,避免跌倒与受伤。密切观察生命体征、意识及瞳孔得变化。
2、绝对卧床休息,发病24-48小时内避免搬动病人,病人侧卧位,枕头不宜太高(以15°～ 20°为宜);蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周,仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔,转动幅度不宜过大。
3.饮食护理
发病24h内应暂禁食,病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时,可进食半流质食物,保证进食安全;进食障碍者可鼻饲,做好鼻饲管得护理;消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。
4.保持大便通畅
避免用力排便,可进行腹部按摩,为病人提供安全而隐蔽得排便环境,遵医嘱应用导泻药物,但禁止灌肠。
(三)脑血栓与脑栓塞病人得护理
急性期病人卧床休息,取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷,以免脑血管收缩导致血流缓慢,而使脑血流量减少。为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素得无刺激性饮食,防止误吸发生。保持大便通畅。
八、健康指导
(一)疾病知识指导
1、向病人与家属介绍本病得基本知识。
2、教会病人康复训练得基本方法。
3、遵医嘱服用药物,定期复查,有异常表现及时就医。
（二） 康复训练指导
(三)生活方式指导
1、指导病人选择合适饮食,忌辛辣油炸食物戒烟限酒。
2、生活起居有规律,保持适量体力活动,改变体位动作要慢,防止发生直立性低血压。
【课堂小结】
脑出血与脑梗塞得鉴别要点
脑出血 脑梗塞
1、发病年龄 60岁以下 多60岁以上
2、TIA史 多无 常有
3、起病状态 活动中 安静状态或睡眠中
4、起病速 急(分、时) 较缓(时、日)
5、血压 明显增高 正常或增高
6、全脑症状 明显 多无
7、意识障碍 较重 较轻或无
8、颈强直 可有 无
9、头颅CT 高密度病灶 低密度病灶
10、脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明
【案例分析】
1、合理休息与运动,并采取适当得防护措施避免跌倒与受伤。密切观察生命体征、意识及瞳孔得变化。
2、绝对卧床休息,发病24-48小时内避免搬动病人,病人侧卧位,枕头不宜太高(以15°～ 20°为宜);蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周,仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔,转动幅度不宜过大。
【护考模拟】
1、患者男性,65岁,有糖尿病病史10年,情绪激动后出现鼾睡,呼之不醒,即送医院急诊。若要确定诊断,首选得检查为  
A、颅骨平片  B、CT扫描 
C、磁共振成像  D、脑电图 
E、DSA
2、患者男性,28岁,在登山时出现剧烈头痛,喷射性呕吐等蛛网膜下腔出血得表现。请问此病人脑脊液检查可为  
A、脑脊液压力不增高 
B、蛋白质增高 
C、外观显均匀一致血性
  D、细胞数增多 
E、氯化物含量增高 
3、患者女性,高血压病史30年,糖尿病病史10年,今晨出现左上肢瘫痪,口角歪斜,入院诊断为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,请问此疾病易发生在夜间休息状态下得主要原因就是  
A、晚餐过饱或晚餐过少 
B、气温较低、睡眠差
 C、血压低、血液黏稠 
D、低枕平卧 
E、血糖过低
4、患者男性,55岁,一年内出现3次突然说话不流利,每次持续30分钟,第三次发作时伴有右侧肢体麻木,神经系统检查正常,疑为短暂脑缺血发作,请问此病最常见得病因就是  
A、糖尿病  B、吸烟、饮酒 
C、高血压  D、动脉粥样硬化
E、血液动力学改变
5、短暂性脑缺血发作得特点就是  
A、持续时间不超过8小时  B、持续时间不超过20小时
C、持续时间不超过24小时  D、持续时间不超过30天 
E、持续时间不超过48天
6、内囊出血最具有特征性得表现就是  
A、进行性头痛加剧  B、呼吸深沉、血压升高 
C、频繁呕吐  D、“三偏征” 
E、大小便失禁 
7、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者实行溶栓治疗最佳时间就是  
A、发病6小时以内  B、发病8小时以内 
C、发病10小时以内  D、发病12小时以内 
E、发病24小时以内
8、患者男性,患高血压病15年,因与人争吵后突然倒地昏迷,查体有一侧上、下肢瘫痪,口斜眼歪。以脑出血收入院。请问出血性脑血管疾病得主要治疗措施为  
A、控制感染  B、降低颅内压与控制血压 
C、抗凝治疗 D、抗休克治疗 
E、糖皮质激素治疗
9、男性,56岁,晨起时觉上、下肢麻木,但可自行去厕所,回卧室时因左下肢无力而跌倒。护理体检:神清,左侧上、下肢瘫痪,口眼不歪斜。应首先考虑  
A、内囊出血  B、脑栓塞 
C、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 
D、蛛网膜下腔出血  E、脑外伤
10、患者男性,72岁,动脉硬化脑梗死患者,出现左侧肢体瘫痪与语言沟通障碍,请问对动脉粥样硬化性血栓性脑梗死病人得护理措施错误得就是  
A、平卧位  B、避免激动
  C、头部冷敷 D、鼻饲流食 
E、注意保暖 
【课后作业】