普外手术室专科护理常规.doc
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1、第一章:普通外科手术护理常规第一节:胃、肠手术一、 胃大部切除术应用解剖1. 胃大部位于左季肋区,它得形态随个体得年龄、性别与体型而异,可呈钩型、三角型或靴型。2. 胃分为胃底、胃体与幽门部分。与食管相连得部分贲门,贲门左上方膨出部分为胃底,在胃小弯作为分界标志得角切际得右方为幽门部。3. 胃得左下部前面为腹前壁,右上前面为肝左叶覆盖,左前面为膈肌覆盖。胃后面与胰腺、左肾与横结肠系膜等比邻。4. 胃底分为层,由里到外为:黏膜层,黏膜下层,肌层,浆膜层。5. 胃得血液供应极为丰富,主要来源于腹腔动脉干。沿大、小弯各有1条血管弓。6. 胃得神经来自交感神经及副交感神经系统.【手术适应症】1. 胃、
2、十二指肠溃疡。2. 胃多发性息肉,胃黏膜脱垂并大出血、胃结核。3. 远端胃癌.【麻醉方式、手术体位于切口】1. 连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。2. 患者取平卧位。行上腹正中或右侧旁正中切口。器械、辅料于物品准备1、器械 胃肠手术器械。2、敷料剖腹包,剖腹盆3、物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线),标本盆.【手术步骤及配合要点】、探查 开腹之后首先探查肝、胆、胰等脏器有无病变,然后探查胃及十二指肠情况。2、游离 随后先游离胃大弯,后小弯侧,小出血点电凝止血,大出血点1号丝线缝扎止血.、游离切断十二指肠 将胃牵向左上方,分离十二指肠壶腹部长约2cm,防止损伤胃十二
3、指肠动。用一把敷料钳夹近端、十二指肠钳夹远端,夹住十二指肠,并在两钳之间切断,碘伏沙球消毒残端。近端干纱球包裹,远端4号丝线连续缝合关闭.4、切胃 在预定切除部分得胃大弯侧夹一小胃钳,紧靠该钳右侧夹一把大胃钳,两钳之间切断胃。小弯侧用7号丝线连续缝合关闭,再用1号丝线间断加强浆肌层.5、胃肠道重建 胃空肠端侧吻合20可吸收缝合线连续缝合。空肠侧侧吻合-可吸收缝合线连续缝合。6、冲洗、关腹 冲洗腹腔,检查出血情况及吻合口,逐层关闭腹腔.【手术室护理要点】1. 切开胃壁前应准备好吸引器,以免胃内容物流入腹腔,造成污染.2. 在做恶性肿瘤手术过程中,注意无瘤操作。二、 小肠部分切除术【应用解剖】1.
4、 小肠就是食物消化与吸收得主要场所,上起幽门,下接盲肠,成人小肠得全长为57m2. 小肠分为十二指肠、空肠与回肠3部分。【手术适应症】1. 小肠得广泛性损伤或多数穿孔不宜修补。2. 绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞,已发生肠坏死。3. 小肠局部炎性改变,局限性肠炎,肠结核,小肠溃疡穿孔。4. 小肠及其系膜上得良性及恶性肿瘤。5. 各种胸部、腹部或泌尿外科手术需要利用小肠作为移植或转流手术者.【麻醉方式、手术体位与切口】 连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位.行左侧或侧旁正中切口或腹直肌切口。【器械、敷料与物品准备】1、器械胃肠器械.2、敷料 剖腹包,剖腹盆。3、物品 一次性无菌手术用品
5、(手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线),标本盆.【手术步骤及配合要点】1. 开腹探查。2. 将要切除得肠管提出腹腔外,周围以盐水纱布垫隔开,在预定切除范围v形切开肠系膜.3. 分离肠系膜血管,分别钳夹,用号或7号丝线结扎血管,最后切断小肠系膜。4. 在小肠预定切断处,分别以1把敷料钳与把肠钳(健侧肠管)夹闭两端肠管。断端用碘伏纱球消毒。5. 根据手术需要及手术医生得习惯,采用各种方式进行小肠对端吻合。6. 冲洗腹腔,检查出血及吻合口情况。【手术护理重点】1. 分离肠系膜血管时,及时调整灯光,保持手术野视线清晰,保证肠系膜循环良好。2. 保证输血、输液通道通畅,随时观察患者血压变化,调整输液
6、、输血速度。三、 直肠癌根治术【应用解剖】1. 直肠位于小骨盆腔得后部,骶骨得前方.其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接,向下沿第45骶椎与尾骨前面下行,穿过盆隔移行于肛管,全长14cm、2. 在盆腔腹膜后反折得上方,直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成.【手术适应症】1. 手术分为两种类型,即经腹、会阴直肠癌根治术与直肠前切除低位吻合术。2. 位于齿状线以上7-c得直肠癌,适用于ies术。3. 直肠与乙状结肠交界处癌,癌肿下缘离齿状线12m以上,适用于Dion手术。【麻醉方式、手术体位与切口】蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合麻醉或全身麻醉。手术体位采用头底脚高膀胱截石位。Mes术采用左下腹旁正
7、中切口、会阴切口;Dix术采用左下腹旁正中切口。【器械、敷料物品准备】1、器械 直肠膀胱器械,会阴器械。2、敷料 剖腹包、剖腹盆吗、手术盘3、物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线、引流管)体位垫,腿架,标本盆.【手术步骤及配合要点】1. Miles术(1) 开腹常规探查腹腔及盆腔,湿吸水巾包裹小肠,充分显露盆腔。游离乙状结肠,提起乙状结肠,切开其左侧腹膜。将乙状结肠膜从后腹壁游离,防止损伤输尿管.(2) 分离直肠后侧与前侧,周围血管分别用大弯钳夹、7号丝线结扎止血。进一步游离直肠得两侧,切断侧韧带,大弯钳夹切断,号丝线缝扎。两侧韧带切断后,直肠在盆腔部分游离结束,再
8、转向结肠造口。(3) 会阴部手术可由另一手术组同时进行,重新消毒会阴部,号丝线荷包缝合闭锁肛门。(4) 环绕肛门行梭形切口.在尾骨前切断尾骨直肠韧带,7号丝线缝扎.分离两侧肛提肌,向前牵拉肛管,横行切开骶前筋膜,将已经游离切断得乙状结肠及直肠从骶前拉出,再分离直肠前方,防止尿道得损伤。(5) 直肠切除后,冲洗腹腔,使冲洗液从会阴流出,然后彻底止血,电凝止血或4号丝线缝扎止血.会阴切口放置引流管.(6) 上、下两组医生同时关闭两个切口.2. Dixon术(1) 腹腔内手术前面步骤同Mile术,分离完直肠两侧副韧带后,分别用大直角钳与心耳钳(健侧肠管)夹闭直肠,切断,乙状结肠分别用肠钳(健侧肠管)
9、与敷料钳夹闭,切断,碘伏纱球消毒。(2) 会阴组医生使用吻合器将结肠与残留直肠端端吻合。(3) 冲洗腹腔及盆腔,检查出血及吻合口,放置腹腔引流,先关闭腹膜,在逐层关闭腹腔。【手术护理要点】1. 由于手术体位特殊,既要保证手术顺利完成,又要防止由于体位放置不当引起神经、血管损伤。2. 使用电刀负极板时一定要按操作规程,防止灼伤。3. 手术分为两个组,两个无菌器械台在清点器械时一定要分清,防止发生混淆,造成器械或纱布遗留腹腔。第二节:胆道手术一、 胆囊切除术【应用解剖】1. 胆囊位于肝脏面得胆囊窝内,胆囊可分为底、体、颈部分。胆囊底得体表投影点就是在右侧锁骨中线与第9肋软骨得交点处,形态如梨。2.
10、 胆囊与胆囊管前邻腹壁,下方与横结肠与十二指肠上部、幽门相邻。【手术适应症】1. 急性或慢性胆囊炎2. 胆囊结石、息肉3. 胆囊肿瘤4. 胆囊外伤、穿孔.【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位,右侧腰背下垫一小橡皮方垫。体型瘦长得患者,多用右上腹直肌切口;体型肥胖得患者,肋角较宽,胆囊位置较高者,多用于右肋缘下切口。【器械、敷料物品准备】1、器械 剖腹器械。2、敷料 大剖腹包,剖腹盆.3、物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管),体位垫,标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 开腹后,顺序探查肝脏及胆道,盐水纱布将腹腔内脏器隔开,充分显露胆囊三角区.2
11、. 分别分离胆囊管结扎胆囊动脉。切断胆囊动脉后,在胆囊底部离肝脏边缘12cm处切开胆囊浆膜层,将出血点逐一结扎或电凝止血。胆囊游离后在离胆总管1、3-1、5cm处4号线结扎胆囊管,切断后近端再以号丝线贯穿结扎次。3. 若胆囊管周围黏连甚多,先处理胆囊动脉用困难时,较安全得切除方法就是先从胆囊底部开始,将胆囊从肝脏分离,确认胆囊动脉进入胆囊壁无误后,才将其靠近胆囊壁结扎切断。4. 4号丝线缝合胆囊床。冲洗腹腔,检查有无出血.逐层关闭腹腔。【手术护理要点】1. 胆囊手术部位较深,应随时调整光源,以利于手术得进行.2. 在手术中牵引胆囊过程中,易引起胆心反射,及时配合麻醉医生,注意观察患者病情变化。
12、二、 胆总管探查T管引流术【应用解剖】1. 肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管。胆总管位于肝十二指肠韧带内,门静脉得前方,肝动脉得右侧;下行经十二指肠后方,胰头部后面得沟内;斜行进入十二指肠,开口于十二指肠第二段后,内侧得十二指肠乳头。、2. 胆总管分为十二指肠上部、十二指肠部、胰部与壶腹部段。【手术适应症】1. 手术中发现胆总管内有结石2. 胆道蛔虫3. 各种原因引起得阻塞性黄疽4. 胆道感染5. 胆囊内有细小结石,胆囊管扩张,有下降至胆总管得可能.6. 肝内胆管结石。7. 慢性复发性胰腺炎。【麻醉方式、手术体位与切口】 连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位,右侧腰背下垫一小橡皮方垫(
13、30cm*20cm*15cm)。行右肋下缘斜切口。【器械、敷料与物品准备】、器械 剖腹器械,胆道探查器械。2、敷料 大剖腹包,剖腹盆.3、物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管、T形引流管),体位垫,标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 在胆囊没有切除得情况下先行胆囊切除术.2. 显露胆总管,以4号丝线在胆总管前壁缝针牵引线。经穿刺证实为胆总管后,尖刀11号切开胆管壁.3. 胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石,再用一橡皮导管盐水反复冲洗胆道,将结石碎块冲出。4. 结石取出后探查胆管得通畅性。5. 胆总管探查完毕后,常规放置形引流管,按照胆总管得粗细选择型号。一般以30可吸收缝合
14、线或1号丝线间断缝合胆管壁。缝毕从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水,必要时在增补2针.6. 冲洗肝下区手术野,检查有无出血点,戳口放置腹腔引流。逐层关闭腹腔.【手术护理重点】1. 胆总管内得胆汁收集培养管内,及时送检.2. 胆总管放置T形引流管,注意妥善固定,防止受压扭曲,避免滑脱。第三节:甲状腺手术一、 甲状腺大部分切除术【应用解剖】1、组成及位置 甲状腺由左、右两个侧叶及连接两叶得峡部组成。甲状腺得位置从第5颈椎至第1胸椎水平间。、毗邻关系 甲状腺毗邻组织较多,覆盖在甲状腺浅面得有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌与肩胛舌骨肌。甲状腺得内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支、甲状旁腺相邻。3
15、、血供 甲状腺得血液供应很丰富。每侧有2条动脉与3条静脉.【手术适应症】1. 单纯性甲状腺肿引起临床症状者.2. 青春期后单纯甲状腺性明显增多。3. 结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。4. 甲状腺囊肿,压迫气管引起呼吸困难者。5. 较严重得甲亢经药物治疗1年无明显疗效.【麻醉方式、手术体位与切口】 颈从神经阻滞麻醉或全身麻醉.患者仰卧,头后仰,肩下垫一长方枕,头高脚低。于颈静脉切际2横指处沿皮纹作弧形切口.【器械、敷料与物品准备】1、器械 甲状腺器械包,普通外科器械包、敷料 剖腹包,剖腹盆。、物品 一次性无菌手术用品(手套、手术贴膜、吸引器管、引流管),体位垫,标本盆。【手术步骤及配合
16、要点】1. 切开皮肤,皮下组织,颈阔肌,颈深筋膜浅层;牵起切口上、下缘分离皮瓣充分显露颈深筋膜外层.2. 沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜,1号丝线缝扎颈前静脉上下端,剪开颈白线,直达甲状包膜,分离舌骨下肌群并钳夹切断,4号丝线缝扎。将肌肉上下牵开显露甲状腺侧叶.3. 钝性分离腺叶,勿损伤周围血管与神经。在预定切线上钳夹蚊氏钳,切断腺组织,并缝扎残留得腺体组织,减少渗血。4. 冲洗伤口,检查出血,放置引流管,逐层关闭切口.【手术护理要点】1. 密切观察患者呼吸情况,发现声嘶或呼吸困难时,应及时详细检查喉返神经。2. 多数患者不采用全身麻醉,巡回护士要注意术中得心理护理,减轻患者得心理压力。二、 甲状腺
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