脑卒中患者康复调查表.docx

脑卒中患者康复现状调查问卷亲爱的先生/女士：您好！为了解脑卒中患者的生活和康复现状，更好地为您提供满意的康复服务，我们就“皋埠镇范围内脑卒中患者康复需求”作专门的调查研究。恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，并在您认为合适的“”内打“”。本问卷将采用不记名形式，您所提供的信息只供本次研究所用，我们将绝对保密。请您如实、完整填写。谢谢您的合作与支持，祝您健康！绍兴市皋埠人民医院1. 您脑卒中发病距今已有：1年以内13年35年 5年以上2. 在病情得到控制后是否有复发？是否3. 脑卒中对您日常生活造成的影响？严重一般 没有4. 目前是否需要家属或保姆专门照顾您的日常生活？是 否5. 您是否了解脑卒中康复的相关知识？非常了解 了解 一般 不了解 非常不了解6. 您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗？是（请回答第79题） 否（请回答10题）7. 您在何处接受康复治疗？综合医院康复科 专门康复医院 社区 家庭8. 您康复治疗时住院床位紧张吗？紧张一般 不紧张9. 您感觉康复治疗有效果吗？有效 一般 无效10. 您未接受康复治疗的原因是（多选）没有后遗症，不需要康复治疗不懂康复治疗没有住院床位不知道哪里能够提供康复治疗服务康复治疗没有作用康复治疗费用无法承担康复治疗中无人陪护基本信息：性别：男女 年龄：_ 婚姻状况：未婚 已婚文化程度：小学初中高中或中专 大专及以上家庭平均月收入：2000以下20004000400060006000以上医疗费用支出：农保 社保 商业保险 自费内容总结（1）脑卒中患者康复现状调查问卷亲爱的先生/女士：您好（2）脑卒中患者康复现状调查问卷亲爱的先生/女士：您好（3）恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，并在您认为合适的“”内打“”（4）非常了解 了解 一般 不了解 非常不了解您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗