脑出血指南2011.ppt

脑出血指南脑出血指南(zhnn)2011第一页，共三十七页。院前处理推荐院前处理推荐(tujin)意见意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救(jji)处理，并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。第二页，共三十七页。急诊室诊断及处理推荐急诊室诊断及处理推荐(tujin)意见意见疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查，区别出血和缺血(I级推荐，A级证据(zhngj)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(I级推荐，A级证据(zhngj)。第三页，共三十七页。急性期诊断急性期诊断(zhndun)与治疗推荐意见与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(I级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史(bnsh)、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(I级推荐，D级证据)。第四页，共三十七页。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(II级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在(qinzi)的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(II级推荐，B级证据)；第五页，共三十七页。所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐，C级证据(zhngj)；建议参照上述诊断流程诊断(III级推荐，C级证据(zhngj)。第六页，共三十七页。急性脑出血治疗的推荐急性脑出血治疗的推荐(tujin)意见意见颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡(pnghng)和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐，B级证据)，但不建议长期使用第七页，共三十七页。短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件(tiojin)下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐，C级证据)。第八页，共三十七页。血压控制推荐血压控制推荐(tujin)意见意见如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据(zhngj)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据(zhngj)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据(zhngj)。第九页，共三十七页。血糖推荐血糖推荐(tujin)意见意见应监测血糖，使血糖在正常范围(fnwi)内(III级推荐，C级证据)第十页，共三十七页。止血止血(zh xu)治疗推荐意见治疗推荐意见rFVIIa（重组活化凝血因子VII）可以(ky)限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐，A级证据)第十一页，共三十七页。神经神经(shnjng)保护剂推荐意见保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐(tujin)，C级证据)。第十二页，共三十七页。痫性发作推荐痫性发作推荐(tujin)意见意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(II级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(III级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期(chngq)药物治疗(IV级推荐，D级证据)。第十三页，共三十七页。深静脉深静脉(jngmi)血栓和肺栓塞的预防推荐意血栓和肺栓塞的预防推荐意见见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选(shixun)实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(III级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)；第十四页，共三十七页。可使用(shyng)弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。第十五页，共三十七页。抗凝和纤溶相关脑出血处理抗凝和纤溶相关脑出血处理(chl)推荐意见推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(fnb)(III级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(III级推荐，C级证据)；第十六页，共三十七页。与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(II级推荐，B级证据)；尽管rFVIIa可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用(shyng)rFVIIa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(IV级推荐，D级证据)；第十七页，共三十七页。是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及(yj)患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林(II级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(II级推荐，B级证据)。第十八页，共三十七页。外科外科(wik)治疗推荐意见治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(III级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(xuzhng)(II级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿(xuzhng)清除(III级推荐，C级证据)；第十九页，共三十七页。脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑(kol)用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推荐，B级证据)第二十页，共三十七页。目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(II级推荐(tujin)，B级证据)；对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(II级推荐(tujin)，B级证)。第二十一页，共三十七页。高血压脑出血的治疗高血压脑出血的治疗(zhlio)原则原则第二十二页，共三十七页。【治疗(zhlio)原则】（一）急性期。脑出血(chxi)急性期治疗原则是：防止继续出血(chxi)；积极抗脑水肿；调整血压；防治并发症。第二十三页，共三十七页。1内科治疗：（1）一般治疗：安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温(jingwn)，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。第二十四页，共三十七页。（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(266kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。5硫酸镁10ml，肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.021.3/12.013.3kpa左右为宜。急性期血压骤降(zhujin)为病情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。第二十五页，共三十七页。（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：脱水剂：20%甘露醇125250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时(xiosh)1次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需滴注23h，250ml滴注1-1.5h。利尿剂：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注。第二十六页，共三十七页。（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。（5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少(jinsho)脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。（6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为35mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为2535mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按23mg/kg计算。第二十七页，共三十七页。（7）激素治疗：地塞米松510mg静脉或肌肉注射，日23次；氢化可的松100mg静脉注射，日12次；强地松510mg口服，日13次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高（8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白(dnbi)水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。第二十八页，共三十七页。（9）防治(fngzh)并发症。包括早期使用抗生素防治(fngzh)肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：西米替丁02g，静脉注射，每68小时1次。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。第二十九页，共三十七页。2.手术治疗：进行开颅清除(qngch)血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。认为高血压脑出血手术治疗的适应证为:（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。第三十页，共三十七页。（2）出血量：脑叶出血30ml;基底节出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。（3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒(qngxng)多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。第三十一页，共三十七页。禁忌证为:（1）脑干功能衰竭(shuiji);（2）凝血机制障碍、有严重出血倾向者;（3）发病后血压过高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。第三十二页，共三十七页。脑出血后意识(ysh)状况的分级分级意识状态主要体征1级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语2级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语3级浅昏迷(hnm)偏瘫、瞳孔等大4级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等5级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大第三十三页，共三十七页。（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少(jinsho)后遗症以及预防复发。1防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。2功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日23次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。第三十四页，共三十七页。3药物治疗：可选用促进神经代谢(dixi)药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。4理疗、体疗及针灸等。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结脑出血指南2011。安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。强地松510mg口服，日13次，有助于消除(xioch)脑水肿，缓解颅内压增高。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。2.手术治疗：进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除(xioch)血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复第三十七页，共三十七页。