普外科主治医师考试基础知识讲义.doc
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1、外科病人得体液失调大纲要求 1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节 2、水与钠得代谢紊乱3、钾、钙、镁、磷得代谢异常 、酸碱平衡紊乱 5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则概 述 一、体液:细胞内液+细胞外液 体重百分比:男性0%,女性50%,新生儿 电解质分布 细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、g2主要阴离子Cl-、HC-、蛋白质HPO4 、蛋白质渗透压:细胞内细胞外=0310mol/ 二、体液代谢1、水代谢 ()水得摄入:20250l/d,其中直接摄入水100200ml、体内氧化生成水2004l。 (2)水得排出:200500m/d 1)肾排出:1000500ml/d。2)皮肤得蒸
2、发与出汗:50l/d;体温每升高1,水分丧失增加100mld。 3)肺呼出:400m/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分. 4)肠排出:消化液80ml/d,吸收%,排出10l/d。 2、钠代谢 常人体钠总量30mmo()钠摄入:食物,4。g/d(含Na约7ml)。 ()钠排出:主要肾排出(7090mmol/),少量汗排出。 (3)钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。 三、体液平衡调节两系统均作用于肾脏 1、下丘脑神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时,通过调节使之正常。 2、肾素-血管紧张素醛固酮系统血容量下降时,通过调节使之正常。血容量大量丧失时,机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。体液失衡脱
3、水 1、等渗性缺水急性缺水,水钠等失 病因:消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻 体液丧失在第三间隙,如胸腹腔、肠梗阻、感染区 临床表现 缺水:皮肤、唇舌干燥,少尿 缺钠:恶心、厌食、乏力,可无明显口渴 血容量下降:脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 诊断:病史及临床表现 实验室检查:血液浓缩、+、Cl正常,尿比重升高 治疗:治疗原发病 补充水钠:平衡盐水或等渗盐水,前者更优 补等渗盐水量(L)=(HCT上升值正常值)体重(kg)0、20+日需水(2L)+日需钠(4g)或(6g) 容量不足先三千,若无不足给一半,见尿以后要补钾 2、低渗性缺水慢性缺水、继发性缺水,更缺钠,易发生休克 病因:消
4、化液持续大量丢失,如长期呕吐、胃肠减压 大创面得慢性渗液 利尿剂 临床表现:无口渴 轻度 13013mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少 中度13mml/L,尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl 重度 0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷体液失衡脱水 诊断:病史与临床表现 尿Na+与Cl-明显减少 血清a+低于135mmol/L。 血浆渗透压降低:(血钾+血钠)2+血糖尿素氮(mol/) R、b、HCT、BN升高 尿比重下降至、0以下 治疗:补Na+量(ml)=Na+正常值- Na测得值体重、(女性为、);17mmolN=1钠盐 (1)轻、中度缺钠:一半量+日需要量4。5g(第一天)
5、,与日需水量20ml,其余一半得量,可在第日补充。 (2)重度缺钠:休克者,应先补充血容量;高渗盐水(5氯化钠溶液)200300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定就是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。 (3)缺钠伴酸中毒:在补充血容量与钠盐后,常可同时得到纠正,一般不需要开始就给予碱性药物。(4)尿量达到40m/,补充钾. 3、高渗性缺水原发性缺水,缺水更多 病因:水分摄入不够-静脉营养补水不足 水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷临床表现 轻度 % 口渴中度 6 极度口渴,有乏力、尿少与尿比重增高, 唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷 重度 6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷 诊断:
6、病史与临床表现 血清Na升高,血浆渗透压升高 尿比重升高; C、b、HCT升高 治疗: (1)根据临床表现:每丧失体重1补液00500ml; (2)根据血钠浓度:补水量(m)=a+正常值 Na+测得值体重4 ()计算得补水量分2日补充,当日给一半量,加上日需水、钠量;尿量超过0ml/后补钾。4、水过多水中毒或稀释性低血钠病因:ADH分泌过多或肾功能不全机体摄入水分过多或接受过多得静脉输液临床表现 ()急性水中毒:颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。 (2)慢性水中毒:体重升高,皮肤苍白而湿润,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿。 体液失衡脱水 诊断: 血浆渗透压下降,C、Hb、T
7、、血浆蛋白量下降, 红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现 体液失衡脱水 治疗: 重在预防 严格限制入水量:出入量 利尿:20%甘露醇、速尿高渗盐水:5%NaCl,迅速改善体液得低渗状态与减轻脑水肿 体液失衡脱水体液失衡钾代谢紊乱 1、低钾血症病因: 补钾不足:进食不足、营养支持时补充不足 丢失过多:排钾利尿剂 消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘钾分布异常:碱中毒,H+交换低钾血症血清钾低于3、5mmol/L 临床表现: 最早表现为肌无力,四肢-躯干呼吸肌,吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱 典型心电图改变就是T波降低、变宽、双相或倒置,U波出现 代谢性碱中毒,反常
8、性酸性尿 临床表现-ECG 治疗 治疗原发病 补钾:速度、浓度、见尿补钾;1、5gKC(一支)=0mmlK+速度:0mmol/h以下(细胞外液+总共6mo)浓度:外周(一支/500m),中心静脉15(一支10ml) 尿量ml/h后静脉补钾 2、高钾血症 病因: 摄钾过多:含钾得药物、组织损伤,输入库存血 肾排泄功能减退:急性肾衰,保钾利尿剂,盐皮质激素不足钾分布异常:酸中毒,-+交换血清钾超过5、5molL 临床表现: (1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常与四肢软弱(2)严重者有微循环障碍得表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压(3)心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏 (4)心电图表现:T波高
9、尖(典型表现),T间期延长,随后Q增宽,PR间期延长。 体液失衡-钾代谢紊乱治疗: (1)停:停止摄入钾 (2)排:促进K+排除,利尿,透析,应用阳离子交换树脂; (3)转:使K +暂时转入细胞内,NaHO溶液,高糖(5)+胰岛素(1:4) (4)抗:对抗心律失常,10%葡萄糖酸钙溶液体液失衡-钙得异常 血清钙浓度为、22、75mmolL. 1、低钙血症 病因:急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等. 临床表现及诊断:神经肌肉得兴奋增强,如容易激动、口周与指(趾)尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉与腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostk征与Trousau征阳性。血清钙测定低
10、于2mol/L时,基本上可明确诊断。治疗: 应纠治原发疾病静脉补钙 纠治碱中毒 对需要长期治疗得患者,可服乳酸钙,同时补充维生素D。 2、高钙血症 病因:主要发生于甲状旁腺功能亢进症,其次就是骨转移癌。 临床表现及诊断:疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐与体重下降等。血钙达5o/L时,即有生命危险。 治疗: 对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。对骨转移癌患者,可给低钙饮食与充足得水分。 对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(ETA)等.体液失衡-镁得异常血镁得正常浓度为0、81、2mol/L. 、镁缺乏 病因:摄入不足就是造成缺镁得主要原因。 临床表现及诊断:常见得症状有记忆力减退、精神紧张、
11、易激动,神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时,患者可有癫痫得发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。 诊断:血镁浓度价值不大.必要时,可作镁负荷试验,对确定镁缺乏得诊断有较大得帮助。治疗:一般可按0、25mol/(kgd)得剂量为患者补充镁盐。肾功能正常,而严重缺镁时,可按ol/(kgd)补充镁盐。镁缺乏得完全纠正需时较长,故在解除症状后,仍需继续每日补镁周。 2、镁过多 病因:主要发生在肾功能不全时,偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足与严重酸中毒。临床表现及诊断:有疲倦、乏力、腱反射消失与血压下降等。血镁增高较多时,心电
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