膝关节骨性关节炎诊疗规范.doc

概述
痹症就是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状得一种疾病,包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。
中医诊断依据
1． 临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行。
2． 发病及病情得轻重长与劳累以及季节、气候得寒冷潮湿等 天气变化有关,某些痹症得发生与加重可与饮食不当有关。
3． 本病可发生于任何年龄,但不同年龄得发病于基本得类型有一定得关系。
西医诊断标准
参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》(2007年版)
表1 膝关节OA诊断标准
序号
条件
1
近1个月内反复膝关节疼痛
2
X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与(或)囊性变、关节缘骨赘形成
3
关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
4
中老年患者(≥40岁)
5
晨僵≤3 min
6
活动时有骨摩擦音(感)
注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA
X线片得膝关节骨关节炎分级
(根据Kellgren and Lawrence放射学诊断标准)
　　(1)0级:正常。
　　(2)Ⅰ级:关节间隙可疑变窄、似有骨赘,
　　(3)Ⅱ级:关节间隙可疑变窄、明显骨赘,
　　(4)Ⅲ级:关节间隙明确变窄、中量骨赘,
(5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化与畸形。
疾病分期
(1)早期 症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现:0、I级
(2)中期 疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现:Ⅱ、Ⅲ级
(3)晚期 疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现:Ⅳ级。
辨证论治
早期:
（1） 风寒湿痹
① 行痹
症状:肢体关节酸痛,游走不定,关节屈曲不利,或见恶寒发热,苔薄白,脉浮。
治法:祛风通络,散寒除湿
方药:防风汤加减。
酸痛以膝踝等为主者,可加独活、牛膝、防己等通经活络,祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大,苔薄黄,可加芍药、知母等。
中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效得中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。
②痛痹
症状:以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征。局部肤色不变,苔薄白,脉紧。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方药:乌头汤
中成药:可选择具有祛风散寒止痛功效得中成药,大活络丹、小活络丹、五虎散等。
③着痹
症状:以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓。
治法:薏苡仁汤加减。
关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛,阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g;形寒怕冷加仙灵脾15g。
中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效得中成药,祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。
（2） 风湿热痹
症状:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数。
治法:清热疏风,通络止痛
方药:大秦艽汤加减。
关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。
中成药:可选择具有镇痛祛寒,通经活络功效得中成药,追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。
中期:
（1） 寒湿痹阻
症状:关节冷痛重着,或肿胀,局部畏寒,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,舌淡苔薄白,脉弦紧或弦缓。
治法:散寒除湿,温经通络。
方药:当归四逆汤加减。
中成药:选择具有散寒除湿,温通功效得中成药,追风透骨丸、风湿药丸等。
（2） 湿热阻络
症状:关节红肿热痛,有沉重感,局部触之发热,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。
治法:清热通络,祛风除湿 方药:白虎桂枝汤加减。
中成药:选择具有清热通络、止痛功效得中成药,湿热痹颗粒、三妙丸等。
(3)痰湿结滞
症状:肿胀持续日久,肌肉硬实,筋粗筋结,膝关节活动受限,舌淡苔白腻,脉滑。
治法:温阳、利水、化痰。
方药:五苓散合二陈汤。
中成药:选择具有消痰化瘀、温阳作用得中成药,舒关清络冲剂、舒筋活血片等。
晚期:
(1)肝肾亏虚
症状:膝部酸痛反复发作,膝软无力,伴有耳鸣,腰酸,舌质淡,苔白,脉细或弱。
治法:补益肝肾,强壮筋骨。
方药:补阳还五汤加减。
中成药:选择具有补益肝肾功效得中成药,益肾蠲痹丸等。
(2)气血虚痹
症状:骨节酸痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面黄少华,心跳乏力,短气,肌肉瘦削,食少便溏,舌质淡,苔白,脉濡弱或细数。
治法:培补肝肾、益气活血,佐以通络。
方药:十全大补汤加减。
中成药:选择具有培补肝肾、益气活血作用得中成药,壮腰关节止痛丸等。
(3)尪痹
症状:临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱。
治法:补益肝肾,通络止痛。
方药:尪痹丸
中成药:选择具有补益肝肾,通络止痛功效得中成药,祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。
手法治疗
1、一般操作
体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。
(2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
（3） 先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
（4） 然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿就是穴,每穴操作约40秒。
体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。
（5） 推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔得推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。
（6） 膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。
（7） 被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。
手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7):有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处,增加消肿止痛得作用
手法剂量:手法力量要求均匀柔与,患者舒适耐受为度。
每次治疗约20分钟,每日1次。
2、按分期操作
（1） 早期:重点施以夹胫推肘牵膝法与膏摩疗法,操作时间延长。
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。
第二步:医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10次。
第三步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧与内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带与内、外侧副韧带为主。
第四步:寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气。
第五步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法与按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
第六步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上。手法力度加强,每次牵嗓10下。此外,可根据患者膝关节疼痛点得不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
第七步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
第八步:拍法、扣击法施于膝关节。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
（2） 中期
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。大拇指循经点按,着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度。
第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧与内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次。大拇指循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。
第三步:肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。
第四步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法与按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
第五步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外,可根据患者膝关节疼痛点得不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
第六步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
（3） 晚期:手法宜柔与、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小。
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法,每穴1分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目得。
第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带与内、外侧副韧带为主要目得。
第三步:寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血。
第四步:膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法与按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5分钟,每天2-3次。
第五步:夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈膝12°-l5°,医者左手手掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作相对运动,形成牵伸动作。此外,可根据患者膝关节疼痛点得不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3次。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
（三） 针灸治疗
早期以寒湿痹阻为主,症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴,选3～5穴加温针灸以温经散寒,也可采用腹针。
选穴:以取膝关节周围腧穴为主,如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。
腹针:天地针(中脘、关元) 、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变, 取穴以腹部左侧穴位为主, 右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。
中期病邪入里,治疗除局部选穴外,尚应加用远部取穴,其拔火罐疗法。
选穴:
局部选穴:血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿就是穴等。
远部选穴:三阴交、悬钟、大杼等 拔火罐:毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿就是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3～4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5～10分钟,以血液微凝成块为度。
腹针:方法同早期。
晚期方法同早期。
2. 外治
（1） 中药外洗:早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗,每日二次,可有效消除关节肿胀,减少关节积液。
（2） 中药外敷:主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成,可用于早、中期得膝关节骨性关节炎,三日一次。
（3） 中药熏洗:主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组成。一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。每日二次,二周为一疗程,适用于各期骨性关节炎,对膝关节置换术后,关节僵硬患者效果尤为明显。
（4） 中药药物离子导入(通过离子导入仪导入正清风痛宁)。
3、关节腔内治疗
①　 关节腔冲洗 在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺,总量1500-2500ml,冲洗配方选用中药制剂(如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液)30-100ml,在严格无菌下配置操作。
②　 关节腔内药物注射 适应症:选用风寒湿痹或风湿热痹,症状膝关节肿胀明显,关节腔积液,浮髌试验阳性,用中药制剂,用法:每次4-5ml,每周一次。
针刀治疗
分析病情,寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形得原因,选择不同治疗点,进行松解与解锁。高应力点主要包括:①韧带(髌前韧带止点,内、外副韧带起止点,髌骨斜束韧带起点);②滑囊(髌上、下囊,鹅足囊,腘窝囊等);③关节内:翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢);④神经卡压点(隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点)。
松解法时注意事项:一问(病史)、二查(功能)、三触(痛点及结节条索)、四读(X线、CT或MRI片)、五定位(疼痛患者定位疼痛神经属性)。
应用针刀松解法治疗时,一般先选择仰卧位治疗膝前部,然后再选俯卧位治疗膝后部分。
操作方法:病人先仰卧以充分暴露膝关节(膝下垫一软枕),碘伏皮肤消毒,根据病情轻重与功能障碍关键点(主要三大部分:肌腱、韧带、关节囊)进行松解治疗:1、髌前松解;2、膝后松解;3、关节囊松解,松解部位: 髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿。以上关节囊得松解法主要采取透通切割法,必要时作十字切开2-3刀,使囊内压减低。液体超过5ml时,可用无菌针管抽出,再将原针头注入利多卡因、正清风痛宁、维D2果糖酸钙进行穴注。
除上述方法外,带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。
其她疗法:
灸法:根据部位艾箱,每次20-30分钟。每日一次。
拔罐:适量,每次5分钟,每日一次。
中频脉冲电治疗:患者适当部位,每次30分钟,每日 一次。
刮痧:每个部位,3日一次。
TDP照射:局部,每次30分钟,每日一次。
自主康复治疗
患者进行自主得功能锻炼有助于膝关节炎得治疗恢复。肌肉得协调运动与肌力得增强可减轻关节得疼痛症状。因此,患者应注意加强关节周围肌肉得力量性锻炼,并设计锻炼项目以维持关节活动范围。
(1)股四头肌功能锻炼:反复股四头肌抽动,30-50下／分钟,每次10-20分钟,有酸胀劳累为度。目得就是使股四头肌得肌力加强,从而增加膝关节得稳定性。
(2)关节灵活性锻炼:每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动,每分钟30次,每日1-2次。目得就是增加膝关节得灵活性,改善膝关节内关节液得循环,减少行走就是得阻力,改善行走步态。
护理
1. 一般护理
（1） 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复得过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功得例子,消除紧张与顾虑,积极配合治疗与护理。
（2） 注意休息,适当进行一些活动,以保持关节得活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
（3） 膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
（4） 进行必要得锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力与保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
（5） 病人因体位改变,出现剧烈得疼痛与功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
（6） 病人行走不方便,卧床期问要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
（7） 饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
（8） 膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护
(1)风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛得变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒得中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
（2） 风湿热痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
观察膝关节肿胀、疼痛得变化。
予祛风除湿清热得中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
（3） 瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛得变化。
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上得护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛得目得。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
中药汤剂宜温服。
（4） 肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足得休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、十膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药宜分次温服。
3、日常生活注意事项
(1)减轻关节得负担。
①减肥:改变不良得饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
②避免引起疼痛得动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
③注意关节得保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
（2） 加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后得关节屈伸障碍。
（3） 最大限度得伸展与屈曲膝关节。
疗效评价
1、临床疗效判定标准:
临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。
显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。
有效:膝痛时发时止,行走时扔有轻度疼痛,上下楼梯稍感不便,关节活动稍受限。
无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
2症状、体征分级量化标准
膝关节骨性关节炎症状分级量化表
症状
轻
中
重
夜间卧床休息时疼痛或不适
偶有疼痛或不适
时有疼痛
频频疼痛
晨僵或起床后痛加重
有不适感,稍活动后消失
有疼痛,稍活动后减轻
疼痛明显,活动后不能减轻
行走时疼痛或不适
长途行走(≥1km)后出现
短途行走(＜1km)后出现
一行走就疼痛,行走后疼痛加重
从坐位站立时疼痛或不适
有轻度疼痛或不适
疼痛或不适明显,但无需要帮助
疼痛明显,需要帮助
最大行走距离(可以伴痛行走)
＞1km,但有限
300m~1km
＜300m
日常活动
偶有困难
时有困难
不能
登上标准登机梯
能
困难
不能
走下标准登机梯
能
困难
不能
蹲下或弯曲膝关节
能
困难
不能
在不平得路面上行走
能
困难
不能
注:症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计2、4、6分
