老人合理用药.ppt

zz目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。zz估估计计到到目目前前为为止止，60岁岁以以上上的的老老人人总总数数达达到到14亿亿，其其中中10亿亿生生活活在在发发展展中中国国家家，并并以以亚亚洲洲居居多多，老老龄龄人人口口占占世世界界总总人人口口的的比比例例到到2050年年预预计计将将从从现现在在的的10%上上升升(shngshng)(shngshng)到到15%，在在经经济济发发达国家，老龄人口的比例将会达到达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。2023/9/23周六1第一页，共八十页。zz为为加加强强(jiqing)(jiqing)对对人人口口老老龄龄化化带带来来的的一一系系列列社社会会问问题题的的重重视视，联联合合国国已已将将每每年年10月月1日日定定为为国国际际老老人人节节，并并宣宣布布1999年年为为国国际老人年。际老人年。2023/9/23周六2第二页，共八十页。zz中中国国老老年年人人的的绝绝对对数数是是世世界界第第一一位位的的，近近年年来来我我国国老老年年人人均均以以高高于于3.2%的的速速度度增长。增长。zz据据1994年年人人口口普普查查数数据据显显示示，60岁岁以以上上的的老老人人约约为为1.1亿亿，占占总总人人口口9.5%。估估计计到到目目前前为为止止,60岁岁以以上上的的老老年年人人将将达达到到1.3亿亿，占占全全国国人人口口(rnku)(rnku)的的10%，进进入入老老年年型社会型社会。2023/9/23周六3第三页，共八十页。zz到到2035年年我我国国人人口口(rnku)(rnku)将将进进入入老老龄龄化化高高峰峰期期，21世世纪纪中中叶叶老老年年人人将将超超过过4亿亿，约约占占全国人口全国人口(rnku)(rnku)的的25%。zz在老龄化过程中，在老龄化过程中，75-80岁岁以上人口增长以上人口增长是最快的。是最快的。2023/9/23周六4第四页，共八十页。zz面面对对(min(min du)du)老老年年人人口口的的急急剧剧增增加加，对对老老年年病病的的诊诊断断和和防防治治就就显显得得尤尤为为重重要要。随随着着人人口口的的高高龄龄化化，老老年年病病必必将将越越来来越越成成为为社会关注的问题之一。社会关注的问题之一。zz安安全全和和有有效效的的药药物物疗疗法法仍仍然然是是临临床床老老年年病学中最大得课题之一。病学中最大得课题之一。2023/9/23周六5第五页，共八十页。老年人生理(shngl)、生化功能的特点 人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素可催化、促进衰老的发展。可催化、促进衰老的发展。可催化、促进衰老的发展。可催化、促进衰老的发展。1 1 1 1神经系统改变神经系统改变神经系统改变神经系统改变 呈现退行性变化，脑组织萎缩。呈现退行性变化，脑组织萎缩。呈现退行性变化，脑组织萎缩。呈现退行性变化，脑组织萎缩。脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血管中层纤维管中层纤维管中层纤维管中层纤维(xinwi)(xinwi)(xinwi)(xinwi)钙化、变硬，发生脑动脉硬化，钙化、变硬，发生脑动脉硬化，钙化、变硬，发生脑动脉硬化，钙化、变硬，发生脑动脉硬化，致记忆力减退。致记忆力减退。致记忆力减退。致记忆力减退。2023/9/23周六6第六页，共八十页。老年人生理(shngl)、生化功能的特点2 2 2 2心血管系统的改变心血管系统的改变心血管系统的改变心血管系统的改变心心心心肌肌肌肌胶胶胶胶原原原原样样样样、淀淀淀淀粉粉粉粉样样样样变变变变性性性性增增增增多多多多，心心心心内内内内膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚与与与与硬硬硬硬化化化化，造造造造成成成成(zo(zo(zo(zo chn)chn)chn)chn)心心心心脏脏脏脏的的的的生生生生理理理理功功功功能能能能普普普普遍遍遍遍减减减减退退退退，心心心心输输输输出出出出量量量量降降降降低低低低，心心心心搏搏搏搏量量量量减减减减少少少少，心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力与与与与顺顺顺顺应应应应性性性性减减减减退退退退，心心心心室室室室收收收收缩缩缩缩减减减减慢慢慢慢。65656565岁岁岁岁老老老老年年年年人人人人较较较较25252525岁岁岁岁青青青青年年年年人人人人平平平平均均均均减减减减少少少少30-40%30-40%30-40%30-40%，每每每每增增增增加加加加一一一一岁岁岁岁心心心心输输输输出出出出量量量量减减减减少少少少1%1%1%1%，心心心心指指指指数数数数每每每每年年年年下降下降下降下降0.79%0.79%0.79%0.79%，心肌血流量减少，易患心律失常。，心肌血流量减少，易患心律失常。，心肌血流量减少，易患心律失常。，心肌血流量减少，易患心律失常。血管血管血管血管 动动动动脉脉脉脉、静静静静脉脉脉脉和和和和毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管弹弹弹弹性性性性降降降降低低低低、断断断断裂裂裂裂，钙钙钙钙沉沉沉沉积积积积，外外外外周周周周阻阻阻阻力力力力升升升升高高高高，血血血血流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。血压血压血压血压由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而收缩压升高。收缩压升高。收缩压升高。收缩压升高。2023/9/23周六7第七页，共八十页。老年人生理、生化(shnhu)功能的特点3 3 3 3呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统老老老老年年年年人人人人肺肺肺肺组组组组织织织织硬硬硬硬化化化化，肺肺肺肺泡泡泡泡融融融融合合合合成成成成肺肺肺肺大大大大泡泡泡泡，使使使使有有有有效效效效换换换换气气气气面面面面积积积积减减减减小小小小，肺肺肺肺活活活活量量量量减减减减少少少少约约约约25%25%25%25%，残残气气量量上上升升50%50%50%50%，形成老年性肺气肿；，形成老年性肺气肿；，形成老年性肺气肿；，形成老年性肺气肿；肋软骨钙化肋软骨钙化肋软骨钙化肋软骨钙化(gihu)(gihu)(gihu)(gihu)，胸廓活动度减小，形成，胸廓活动度减小，形成，胸廓活动度减小，形成，胸廓活动度减小，形成“桶状胸桶状胸桶状胸桶状胸”。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。2023/9/23周六8第八页，共八十页。老年人生理、生化功能(gngnng)的特点4 4消化系统消化系统消化系统消化系统 牙龈萎缩，牙根牙龈萎缩，牙根牙龈萎缩，牙根牙龈萎缩，牙根(y n)(y n)(y n)(y n)暴露，牙齿松动、易脱落；暴露，牙齿松动、易脱落；暴露，牙齿松动、易脱落；暴露，牙齿松动、易脱落；唾液分泌减少、口腔唾液分泌减少、口腔唾液分泌减少、口腔唾液分泌减少、口腔pHpHpHpH下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减退；退；退；退；50%50%50%50%老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；肝血肝血肝血肝血流量减少，流量减少，流量减少，流量减少，65656565岁老人可减少岁老人可减少岁老人可减少岁老人可减少40%-45%40%-45%40%-45%40%-45%。2023/9/23周六9第九页，共八十页。老年人生理、生化(shnhu)功能的特点5 5 5 5泌尿系统泌尿系统肾肾脏脏：重重量量减减轻轻，皮皮质质边边薄薄，间间质质纤纤维维化化，肾肾单单位位减减少少。85858585岁岁岁岁老老老老人人人人肾肾肾肾单单单单位位位位可可可可减减减减少少少少30-40%30-40%30-40%30-40%，故故小小球球滤滤过过率率减减少少32%32%，导导导导致致致致肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率率率率和和和和尿尿尿尿比比比比重重重重下下下下降降降降（重重重重吸收功能降低吸收功能降低吸收功能降低吸收功能降低31%31%31%31%）故血中尿素氮增加。）故血中尿素氮增加。膀膀膀膀胱胱胱胱：膀膀膀膀胱胱胱胱肌肌肌肌肉肉肉肉(jru)(jru)(jru)(jru)萎萎萎萎缩缩缩缩、纤纤纤纤维维维维化化化化，容容容容量量量量减减减减小小小小，引引引引起起起起尿频。尿频。尿频。尿频。2023/9/23周六10第十页，共八十页。老年人生理、生化(shnhu)功能的特点6 6 6 6内分泌系统的改变内分泌系统的改变内分泌系统的改变内分泌系统的改变老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低比青壮年降低比青壮年降低比青壮年降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)约约约约3-53-53-53-5倍。倍。倍。倍。7 7 7 7免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能由于胸腺的退化与萎缩，使得由于胸腺的退化与萎缩，使得由于胸腺的退化与萎缩，使得由于胸腺的退化与萎缩，使得T T T T细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使某些免疫效应细胞减少和某些免疫效应细胞减少和某些免疫效应细胞减少和某些免疫效应细胞减少和T T T T细胞应答缺陷。体液免疫过程中的细胞应答缺陷。体液免疫过程中的细胞应答缺陷。体液免疫过程中的细胞应答缺陷。体液免疫过程中的B B B B淋巴细胞产淋巴细胞产淋巴细胞产淋巴细胞产生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如IgGIgGIgGIgG、IgAIgAIgAIgA增多，增多，增多，增多，IgMIgMIgMIgM减少，说明减少，说明减少，说明减少，说明B B B B细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。2023/9/23周六11第十一页，共八十页。老年人生理(shngl)、生化功能的特点8.8.8.8.身身材材的的改改变变：老老老老年年年年人人人人椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘变变变变薄薄薄薄，骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，导导导导致致致致骨骨骨骨与与与与骨压缩，引起驼背、变矮。骨压缩，引起驼背、变矮。骨压缩，引起驼背、变矮。骨压缩，引起驼背、变矮。9.9.9.9.骨骨和和关关节节的的改改变变：骨骨质质疏疏松松（以以椎椎骨骨(zhu(zhu(zhu(zhu g)g)g)g)和和长长骨骨尤尤为为突出），易引起骨折；膝关节、脊椎易增生。突出），易引起骨折；膝关节、脊椎易增生。10.10.10.10.皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪的的的的改改改改变变变变：面面部部、前前臂臂、小小腿腿脂脂肪肪减减少少，腹腹部部、臀部脂肪增加。臀部脂肪增加。11.11.11.11.面面面面容容容容的的的的改改改改变变变变：老老老老年年年年人人人人体体体体内内内内水水水水分分分分减减减减少少少少，仅仅仅仅占占占占体体体体重重重重的的的的53%53%53%53%，出出出出现现现现面面面面部部部部皱皱皱皱纹纹纹纹：鱼鱼鱼鱼尾尾尾尾纹纹纹纹、抬抬抬抬头头头头纹纹纹纹、鼻鼻鼻鼻根根根根部部部部皱皱皱皱纹纹纹纹；出出出出现现现现老老老老年年年年环。环。环。环。2023/9/23周六12第十二页，共八十页。老老年年人人患患有有许许多多慢慢性性疾疾病病，他他们们自自然然比比任任何何(rnh)其其他他年年岁岁的的人人使使用用更更多多的的药药物物。老老年年人人的的生生理理储储备备能能力力随随着着年年龄龄的的增增长长而而减减弱弱，通通过过药药物物和和急急性性或或慢慢性性疾疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。2023/9/23周六13第十三页，共八十页。因为与年龄相关的药效学的因为与年龄相关的药效学的变化变化，药物的效果，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低在老年病人可以是增加的或是降低(jingd)的。因为与的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是组织的浓度往往在老年人中是增加增加的，需要作的，需要作剂量调整。剂量调整。2023/9/23周六14第十四页，共八十页。老年病人比年轻病人对药物不良反应、年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为作用更为敏感敏感。这些反应在发作频率。这些反应在发作频率(pnl)和和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。较差。合理性合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在，权衡潜在的好处是否超过潜在的危险，是指导治疗的方针。的危险，是指导治疗的方针。2023/9/23周六15第十五页，共八十页。在美国，最近大范围的调查显示，在在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中岁人群中有有66%的人使用处方和非处方药，只有约的人使用处方和非处方药，只有约60岁岁的人中间。的人中间。2023/9/23周六41第四十一页，共八十页。1、药物药物-疾病疾病(jbng)互相作用互相作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往它增加疾病的患病率，并且往往(wngwng)难于将隐难于将隐匿匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。的药物不良反应和疾病的作用区别开来。2023/9/23周六42第四十二页，共八十页。临床情况临床情况(qngkung)的恶化可考虑为疾病相关的而的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。不是医源性的，导致诊断更加困难。这些问题可以选择更加安全的替代药而这些问题可以选择更加安全的替代药而得以避免。得以避免。2023/9/23周六43第四十三页，共八十页。表表8重要重要(zhngyo)的药物的药物-疾病互相作用疾病互相作用（1）疾病或障碍心脏传导障碍慢性(mnxng)阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射(fngsh)造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作2023/9/23周六44第四十四页，共八十页。表表8重要的药物重要的药物-疾病互相疾病互相(hxing)作用（作用（2）疾病或障碍(zhngi)抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质(pzh)类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留2023/9/23周六45第四十五页，共八十页。2、药物、药物(yow)-药物互相作用药物互相作用有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相(hxing)作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。2023/9/23周六46第四十六页，共八十页。地高辛经常用于老年人；所以必须(bx)对该药认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛得从肾脏廓清。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒得危险性。2023/9/23周六47第四十七页，共八十页。表表9重要重要(zhngyo)的药物的药物-药物互相作用举例（药物互相作用举例（药代动力学互相作用）作用机理吸收(xshu)减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物地高辛多数药华法令(flng)华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒2023/9/23周六48第四十八页，共八十页。表表9 9 重要重要(zhngyo)(zhngyo)的药物的药物-药物互相作用举例药物互相作用举例（药效学的互相作用）（药效学的互相作用）特异性受体介导药互相(hxing)作用作用(zuyng)机理胆碱能受体上想加作用-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低2023/9/23周六49第四十九页，共八十页。表表9 9 重要的药物重要的药物(yow)(yow)-药物互相作用举例药物互相作用举例（药效学的互相作用）（药效学的互相作用）非特异性药效学互相(hxing)作用作用机理(jl)作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血2023/9/23周六50第五十页，共八十页。老年人用药老年人用药(ynyo)注意事项注意事项2023/9/23周六51第五十一页，共八十页。临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否(nnfu)顺从这样的治疗。仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。2023/9/23周六52第五十二页，共八十页。表表10有效有效(yuxio)处方的指导方针处方的指导方针1、让病人将所有的药物带来2、临时医嘱限于用来治疗轻症3、选用一种药可能(knng)治疗一种以上的病症4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量6、仔细观察病人的药物不良反应7、指导病人有关药物治疗事项8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限2023/9/23周六53第五十三页，共八十页。提高老年患者服药提高老年患者服药(fyo)的顺从性的顺从性缺乏护理和自我保健知识对医嘱理解不充分记忆力及视力(shl)下降用药复杂服药(fyo)的顺从性下降错服，漏服或剂量不准确2023/9/23周六54第五十四页，共八十页。表表11药物类型药物类型(lixng)对老年人用药顺从性的影响对老年人用药顺从性的影响药物(yow)抗生素类洋地黄类胰岛素利尿剂抗高血压药解痉剂精神药物镇痛剂顺从(shncng)指数(%)9590848375554521（217例患者统计，平均年龄70岁）2023/9/23周六55第五十五页，共八十页。表表12影响顺从影响顺从(shncng)性的因素（性的因素（1）认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从(shncng)性指导顺从(shncng)性2023/9/23周六56第五十六页，共八十页。表表12影响顺从影响顺从(shncng)性的因素（性的因素（2）多种药物治疗复杂的用药(ynyo)方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器顺从(shncng)性2023/9/23周六57第五十七页，共八十页。表表12影响影响(yngxing)顺从性的因素（顺从性的因素（3）病人的年龄病人的性别人种教育程度疾病的严重(ynzhng)程度药效或毒性药物价格（？）不影响(yngxing)顺从性2023/9/23周六58第五十八页，共八十页。老年人用药老年人用药(ynyo)原则原则2023/9/23周六59第五十九页，共八十页。老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都它可能是由医生或病人造成的，这两种情况都直接涉及到医生的责任。直接涉及到医生的责任。药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象不典型，故医源性事故常被发现不典型，故医源性事故常被发现(fxin)得较晚，或带得较晚，或带有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。体来说后果是严重的。2023/9/23周六60第六十页，共八十页。引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了了多种药物并用多种药物并用。老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有有所改变所改变。老年人感觉神老年人感觉神经经(njushnjn)机能的衰退妨碍了对药效的观察机能的衰退妨碍了对药效的观察。不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。2023/9/23周六61第六十一页，共八十页。老年人用药不良反应虽常见(chn jin)但多可避免zz美国麻省总医院一项前瞻性研究，观美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人察非住院老年人30 39730 397人年人年（1999.6.-2000.61999.6.-2000.6）药物）药物(yow)(yow)(yow)(yow)不良反应，不良反应，观察期间共发生药物观察期间共发生药物(yow)(yow)(yow)(yow)不良反应不良反应1 1 523523例次，发生率为例次，发生率为50.0/100050.0/1000人年，其人年，其中中578578例次为严重反应（致残或致死），例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的占不良反应的30.8%30.8%，其中，其中244244例次例次(42.2%)(42.2%)认为是可以避免的。认为是可以避免的。2023/9/23周六62第六十二页，共八十页。进一步分析发生药物(yow)不良反应的原因zz1 1 1 1）处方错误占）处方错误占）处方错误占）处方错误占58.4%58.4%58.4%58.4%；（；（；（；（2)2)2)2)观察、监测观察、监测观察、监测观察、监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)、发、发、发、发现不及时，占现不及时，占现不及时，占现不及时，占60.8%60.8%60.8%60.8%；（；（3 3）药物相互作用）药物相互作用）药物相互作用）药物相互作用58%58%；（4 4 4 4）病人不遵医嘱用药占）病人不遵医嘱用药占）病人不遵医嘱用药占）病人不遵医嘱用药占21.1%21.1%。可避免的不良反。可避免的不良反。可避免的不良反。可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占应中最常见药物的排列次序为心血管药物占应中最常见药物的排列次序为心血管药物占应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24.5%24.5%24.5%24.5%，利尿药利尿药22.1%22.1%22.1%22.1%，降糖药占，降糖药占，降糖药占，降糖药占10.9%10.9%10.9%10.9%，抗凝药，抗凝药，抗凝药，抗凝药10.2%10.2%10.2%10.2%。最。最。最。最常见不良反应为：电解质紊乱常见不良反应为：电解质紊乱常见不良反应为：电解质紊乱常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占肾毒性占26.6%26.6%26.6%26.6%，胃，胃，胃，胃肠反应肠反应肠反应肠反应21.1%21.1%，出血，出血15.9%15.9%15.9%15.9%，代谢，代谢，代谢，代谢/内分泌障碍内分泌障碍内分泌障碍内分泌障碍13.8%13.8%，神经精神问题，神经精神问题，神经精神问题，神经精神问题8.6%8.6%。2023/9/23周六63第六十三页，共八十页。zz非住院老年人药物不良反应很常见非住院老年人药物不良反应很常见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)，而且后果严重。因此，老年科医生，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。也是很重要的。2023/9/23周六64第六十四页，共八十页。合理用药四要素：安全 有效 经济(jngj)适当zz安全安全是合理用药的前提，风险越小越好是合理用药的前提，风险越小越好zz有效有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心是合理用药的目的，以病人远期预后为中心是合理用药的目的，以病人远期预后为中心是合理用药的目的，以病人远期预后为中心zz经济经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持是病人依从性良好的基础，否则不能坚持是病人依从性良好的基础，否则不能坚持是病人依从性良好的基础，否则不能坚持zz适当适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含包含(bohn)(bohn)选药适当、剂量适当、时间适当、途径适选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，当、患者适当、价位适当、达标适当，2023/9/23周六65第六十五页，共八十页。开处方时遵守以下几个原则：明确诊断开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表现现与与多多种种病病理理现现象象(xinxing)的的交交织织加加大大了了对对老老年年性性疾疾病病诊断的诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查。2023/9/23周六66第六十六页，共八十页。对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病时也不要混淆了不正常现象与疾病(jbng)的概念。的概念。2023/9/23周六67第六十七页，共八十页。确定优先治疗目标确定优先治疗目标老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性遇到急性(jxng)疾患时，应重新审核一下所开的所有药疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。2023/9/23周六68第六十八页，共八十页。经常(jngchng)修订治疗方案老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输血后，长期维持这种治疗就没有必要了。血后，长期维持这种治疗就没有必要了。2023/9/23周六69第六十九页，共八十页。医生容易放松对那些长期使用耐受性好医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药物进行临床及生物学方面的监测。因此的药物进行临床及生物学方面的监测。因此在在炎炎热热的的夏夏季季，那那些些长长期期服服用用(fyn)利利尿尿药药的的老老人人往往会发生严重的脱水。往往会发生严重的脱水。对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。惕。2023/9/23周六70第七十页，共八十页。掌握(zhngw)(zhngw)好最佳的用药剂量zz最小剂量始，先用成人最小剂量始，先用成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)1/10，1/5。zz 注意微调注意微调 逐渐加量逐渐加量 病情稳定病情稳定 逐渐减量逐渐减量高高危危药药物物（洋洋地地黄黄、抗抗心心律律失失常常药药、抗抗高高血血压压药药、抗抗糖糖尿尿病病药药、抗抗肿肿瘤瘤药药、抗抗凝凝药药、抗抗生生素素、消消炎炎镇镇痛痛药药、睡睡眠眠药药、抗抗抑抑郁郁及及抗抗精精神神失失常常药药、麻麻醉醉药药等）治疗剂量接近中毒剂量。等）治疗剂量接近中毒剂量。2023/9/23周六71第七十一页，共八十页。遵循“时间治疗学”的新概念(ginin)(ginin)，掌握好用药最佳时间zz按照生理、病理、药理节律合理用药。按照生理、病理、药理节律合理用药。按照生理、病理、药理节律合理用药。按照生理、病理、药理节律合理用药。zz按照吸收、作用最佳时间按照吸收、作用最佳时间按照吸收、作用最佳时间按照吸收、作用最佳时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)给药：给药：给药：给药：zz 洋地黄晨洋地黄晨6 6时给药、胰岛素时给药、胰岛素时给药、胰岛素时给药、胰岛素餐前给药餐前给药餐前给药餐前给药，zz 皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素6868时给药，时给药，zz 抗高血压药要峰前给药。抗高血压药要峰前给药。抗高血压药要峰前给药。抗高血压药要峰前给药。zz对胃肠刺激性较大的药饭后服：对胃肠刺激性较大的药饭后服：对胃肠刺激性较大的药饭后服：对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。阿斯匹林。阿斯匹林。阿斯匹林。2023/9/23周六72第七十二页，共八十页。掌握好用药最佳(zu ji)(zu ji)时间z饭前服的药：饭前服的药：zz助消化胃蛋白酶合剂助消化胃蛋白酶合剂(h j)(h j)(h j)(h j)；zz抗酸药；抗酸药；zz抗抗糖糖尿尿病病药药胰胰岛岛素素、磺磺脲脲类类、双双胍胍类类（拜拜糖糖平平须须与与食食品品同同服服）；利胆药（利胆灵、利胆片）利胆药（利胆灵、利胆片）2023/9/23周六73第七十三页，共八十页。掌握好用药最佳(zu ji)(zu ji)时间z睡前服的药：睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据钙剂。按时（根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)半衰期）给半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。药等。2023/9/23周六74第七十四页，共八十页。重视非药物(yow)(yow)治疗zz老年病老年病6060以上属心身疾病。以上属心身疾病。zz 精神愉快，心理平衡。精神愉快，心理平衡。zz 平平平平衡衡衡衡膳膳膳膳食食食食营营营营养养养养 低低低低盐盐盐盐、低低低低胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇、低低低低糖糖糖糖、高高高高维维维维生生生生素、高纤维素。素、高纤维素。素、高纤维素。素、高纤维素。zz 适当运动适当运动（体力体力体力体力脑力脑力）持之以恒持之以恒持之以恒持之以恒。zz 不吸烟，少饮酒，适当控制体重。不吸烟，少饮酒，适当控制体重。不吸烟，少饮酒，适当控制体重。不吸烟，少饮酒，适当控制体重。zz 规律、科学、卫生、充实规律、科学、卫生、充实(chngsh)(chngsh)(chngsh)(chngsh)的生活。的生活。zz 注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。2023/9/23周六75第七十五页，共八十页。老年人常用老年人常用(chnyn)药物药物2023/9/23周六76第七十六页，共八十页。1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出现耐药性及反跳现象。预防耐药措施(cush)包括：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”；与其它扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等；补充含巯基食物或药物，如卡托普利。2023/9/23周六77第七十七页，共八十页。2、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压（13周内使血压(xuy)缓慢降至正常），以最小有效量长期维持。3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂量开始，必要时监测血药浓度。2023/9/23周六78第七十八页，共八十页。4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻滞，应密切观察(gunch)。5、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，如安定、佳乐定等。2023/9/23周六79第七十九页，共八十页。内容(nirng)总结目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低约3-5倍。合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在。平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至。（一）多病性：免疫功能降低，导致机体抗病力降低。（六）易发生全身衰竭：抵御疾病的因素低下，易造成内环境紊乱。（七）容易产生并发症：长期(chngq)卧床易产生褥疮、栓塞。从20岁到80岁的变化（%）。79第八十页，共八十页。