老年常见病合理用药.ppt

老年常见心、脑血管疾病老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型合理用药及典型(DI(DINXNXNG)NG)病例分病例分析析第一页，共一百三十页。1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持6 6老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治(zhnzh)(zhnzh)7 7心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用8 8老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座讲座(jingzu)(jingzu)提纲提纲2第二页，共一百三十页。老年患者老年患者(hunzh)(hunzh)心脑血管病特点心脑血管病特点患病率患病率70%70%普通人群的普通人群的3.23.2倍倍受心理、精神受心理、精神(jngshn)(jngshn)因素影响明显因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存多病共存3平均(pngjn)患病（种）第三页，共一百三十页。心脑血管疾病(jbng)是全球的首位致死原因4Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病(jbng)包括心脏病和脑卒中第四页，共一百三十页。我国心脑血管死亡我国心脑血管死亡(swng)(swng)构成比超构成比超40%40%5死亡死亡(swng)(swng)构成比（构成比（%）20102010年年中国中国(zhn u)(zhn u)卫生统计提要卫生统计提要第五页，共一百三十页。1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗治疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持6 6老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治(zhnzh)(zhnzh)7 7心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用8 8老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座讲座(jingzu)(jingzu)提纲提纲6第六页，共一百三十页。老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)特点特点7药物代药物代半衰期半衰期长长药物间药物间相互作相互作用多用多服药种服药种类多类多服药时服药时间长间长有的伴有的伴认知功认知功能障碍能障碍器官功器官功能减退能减退药物不药物不良反应良反应多多第七页，共一百三十页。人体各重要人体各重要(zhngyo)(zhngyo)器官功能器官功能随增龄而减退的情况随增龄而减退的情况第八页，共一百三十页。老年人药物(yow)不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类(zhngli)数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等第九页，共一百三十页。10常用常用(chn yn)(chn yn)心脑血管药物心脑血管药物、阻滞剂阻滞剂ACEI/ARBACEI/ARBCCBCCB利尿剂利尿剂降压药降压药阿司匹林阿司匹林氯吡格雷等氯吡格雷等抗血小板抗血小板药药华法令华法令新型口服抗凝新型口服抗凝药物药物抗凝药抗凝药他汀他汀贝特贝特胆固醇吸收抑胆固醇吸收抑制剂等制剂等调脂药调脂药心律平心律平阻滞剂阻滞剂胺碘酮等胺碘酮等抗心律失抗心律失常药常药第十页，共一百三十页。1.1.老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2.2.老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)特点特点 3.3.老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗4.4.老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5.5.老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持6.6.老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治7.7.心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用8.8.老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座讲座(jingzu)(jingzu)提纲提纲11第十一页，共一百三十页。全球第一大死因全球第一大死因(s yn)(s yn)：动脉粥样硬化动脉粥样硬化/血栓栓塞血栓栓塞12The World Health Report.2002,WHO GenevaThe World Health Report.2002,WHO Geneva死亡率死亡率 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病第十二页，共一百三十页。下肢下肢(xizh)(xizh)动脉硬化动脉硬化冠状动脉冠状动脉(gunzhung-(gunzhung-dngmi)dngmi)硬化硬化肾动脉硬化肾动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现肠系膜动脉硬化肠系膜动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化1313颅内动脉硬化颅内动脉硬化第十三页，共一百三十页。ASAS常有多个器官常有多个器官(qgun)(qgun)受累受累14REACHREACH研究研究N N=547354732 2003003年年4444个个国家国家患一种以上患一种以上(yshng)(yshng)动脉动脉硬化性疾病的硬化性疾病的医生的注册医生的注册研研究究8.4%4.7%外周血管疾病(jbng)4.7%1.2%1.6%缺血性脑血管病16.6%冠心病44.6%BhattD etal.JAMA.2006;295:180BhattD etal.JAMA.2006;295:180-189189TASC II Working Group.J Vasc Surg.2007;45(Suppl):S5-S67TASC II Working Group.J Vasc Surg.2007;45(Suppl):S5-S67第十四页，共一百三十页。每每1小时小时(xiosh)约约57人新发心人新发心梗梗 约约228人新发卒人新发卒中中我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点15中国心血管疾病(jbng)报告20061/2 心梗患者丧心梗患者丧失失(sngsh)劳动力劳动力2/3 卒中患者伴卒中患者伴有不同程度的残有不同程度的残疾或丧失劳动力疾或丧失劳动力患病人数患病人数第十五页，共一百三十页。冠心病冠心病全球死亡率最高的疾病全球死亡率最高的疾病(jbng)(jbng)之一之一全世界每年至少有全世界每年至少有17001700万死于冠心病万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二位中国的冠心病死亡人数已列世界第二位16世界卫生组织2011年报告(bogo)第十六页，共一百三十页。肾动脉狭窄引起肾动脉狭窄引起(ynq)(ynq)终末期肾病终末期肾病的增长率最高的增长率最高175.4%8.3%12.3%ESRD增长率（）增长率（）Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001Fatica RA.Am J Kidney Dis,2001注：数据来自注：数据来自USRDSUSRDS对对1991-19971991-1997年间年间(ninjin)(ninjin)446,457446,457名名ESRDESRD患者的调查患者的调查 ESRD ESRD：终末期肾病：终末期肾病（病因(bngyn)）第十七页，共一百三十页。北美北美30003000万患者，高危万患者，高危(o wi)(o wi)人群发病率人群发病率20-30%20-30%北京北京(bi(bi jn)jn)西欧西欧(Xu)(Xu)6060岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%20%Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.下肢动脉疾病严重威胁人类健康下肢动脉疾病严重威胁人类健康18第十八页，共一百三十页。下肢动脉疾病下肢动脉疾病(jbng)(jbng)患者主要死亡原患者主要死亡原因因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13DAm J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏(xnzng)事件非血管(xugun)事件脑血管事件其他血管事件第十九页，共一百三十页。动脉硬化预防(yfng)的三大基石20抗血小板降压调脂第二十页，共一百三十页。没有血栓就没有事件没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要血小板是动脉粥样血栓形成的主要(zhyo)(zhyo)成分成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)的重要性的重要性21第二十一页，共一百三十页。常用口服常用口服(kuf)(kuf)抗血小板药物抗血小板药物COXCOX抑制剂抑制剂阿斯匹林阿斯匹林ADPADP受体抑制剂受体抑制剂氯吡格雷氯吡格雷替替格瑞洛普拉格雷22第二十二页，共一百三十页。降低严重心血管事件降低严重心血管事件(shjin)(shjin)风险风险2525%，其中，其中 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 1/31/3 非致命性脑卒中非致命性脑卒中 1 1/4/4 所有血管事件所有血管事件 1/61/6阿司匹林用于心脑血管疾病阿司匹林用于心脑血管疾病(jbng)(jbng)二级预二级预防防23第二十三页，共一百三十页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)治疗的时机治疗的时机24抗血小板治疗越早越好抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即急性心肌梗死患者一经确诊立即(lj)(lj)开始开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始该从急诊室开始2012ESC急性ST段抬高(ti o)心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010第二十四页，共一百三十页。常用常用(chn yn)(chn yn)抗血小板药的维持剂抗血小板药的维持剂量量剂量频次频次阿司匹林75-100mg1/日日 氯吡格雷75mg1/日日替格瑞洛90mg2/日日普拉格雷10mg1/日日 第二十五页，共一百三十页。抗血小板药物的维持抗血小板药物的维持(wich)(wich)治疗治疗单药预防单药预防1 10 0年严重心脑血管疾病风险年严重心脑血管疾病风险5%5%患者的一级预防患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少冠状动脉裸支架植入后至少1 1个月，最好持续应用个月，最好持续应用(yngyng)(yngyng)1 1年年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1 1年年阿司匹林潘生丁阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防中国经皮冠状动脉介入中国经皮冠状动脉介入(jir)(jir)治疗指南治疗指南20122012中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20062006第二十六页，共一百三十页。服用抗血小板药物服用抗血小板药物(yow)(yow)注意注意27服用前服用前血压稳定（血压稳定（150/90 mmHg150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂预防性应用质子泵抑制剂采用合理采用合理(hl)(hl)联合抗栓药物的方案联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林停用阿司匹林第二十七页，共一百三十页。血脂特别血脂特别(tbi)(tbi)是是LDLLDL-ChCh升高是升高是ASAS的主要危险因素的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据他汀类药物拥有最多的循证学证据降脂与动脉硬化降脂与动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)（ASAS）28第二十八页，共一百三十页。低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL-chch）治疗）治疗(zhlio)(zhlio)目标目标29极高危患者极高危患者 80mg/dl80mg/dl急性冠脉综合征急性冠脉综合征合并心血管疾病的糖尿病患者合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者高危患者 100mg/dl 2 2项危险因素项危险因素(yn s)(yn s)药物无法达标者药物无法达标者 较基线降较基线降303040%40%第二十九页，共一百三十页。常用常用(chn yn)(chn yn)调脂药物调脂药物他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀可降可降LDL-ch1855%LDL-ch1855%量效相关，但非线性量效相关，但非线性剂量加倍剂量加倍(ji bi)(ji bi)，效果增，效果增6%6%胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特吉非罗齐吉非罗齐烟酸类烟酸类阿西莫司阿西莫司烟酸肌醇烟酸肌醇其他其他普罗布普罗布(lu b)(lu b)考、鱼油、考、鱼油、中药中药30第三十页，共一百三十页。调脂治疗调脂治疗(zhlio)(zhlio)策略策略31以以LDL-chLDL-ch达标为主要达标为主要(zhyo)(zhyo)目标，首选他汀单药治疗目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量他汀药物减量/停药停药肝酶升高肝酶升高33倍正常上限倍正常上限肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶55倍正常上限倍正常上限老年患者慎联合用他汀贝特老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片他汀烟酸缓释片第三十一页，共一百三十页。应避免使用或减少应避免使用或减少(jinsho)(jinsho)他汀类药物剂量的情他汀类药物剂量的情况况高龄高龄瘦弱体型瘦弱体型多系统疾病多系统疾病慢性肝肾功能不全慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围手严重感染、休克或围手术术(shush)(shush)期期肌病病史或家族史肌病病史或家族史酗酒酗酒合并合并(hbng)(hbng)应用以下药应用以下药物物贝特类药物贝特类药物环孢霉素环孢霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮西柚汁西柚汁抗真菌药抗真菌药ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议第三十二页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)1 1：抗血小板药物的合理应用：抗血小板药物的合理应用男性，男性，8888岁岁憋闷、出汗憋闷、出汗(ch hn)(ch hn)1 1小时小时心电图心电图V1V1V4V4导联导联T T波高尖波高尖急性急性(jxng)(jxng)前壁心肌梗死前壁心肌梗死33第三十三页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)1 1：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 PCI PCI术后术后4 4年前，回旋支、前降支各植入年前，回旋支、前降支各植入2 2枚药物涂层支架枚药物涂层支架5 5天前，冠状动脉天前，冠状动脉CTCT提示支架通畅提示支架通畅(tngchng)(tngchng)支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板1010天前为行内镜检查停抗血小板药物，天前为行内镜检查停抗血小板药物，2 2天前恢复天前恢复高血压病高血压病 2 2级级 极高危极高危34第三十四页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)1 1：转归：转归急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影(zoyng)(zoyng)前降支远端支架完全闭塞前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成支架内血栓形成抽吸血栓、植入药物涂层支架抽吸血栓、植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案再次介入后抗血小板方案双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）病情平稳病情平稳35第三十五页，共一百三十页。该患者发生冠状动脉支架内血栓(xushun)的原因？病例(bngl)1：问题36第三十六页，共一百三十页。病病例例(b b n ng gl l)1 1：讨讨论论37晚期支架内晚期支架内血栓形成在血栓形成在老年患者并老年患者并非罕见非罕见抗血小板对抗血小板对于冠脉支架于冠脉支架术后的老年术后的老年人至关重要人至关重要支架术后患支架术后患者停抗血小者停抗血小板期间需严板期间需严密观察密观察必要时可给必要时可给皮下肝素桥皮下肝素桥接接尽早恢复抗尽早恢复抗血小板药血小板药第三十七页，共一百三十页。1 1老年患者心脑血管疾病老年患者心脑血管疾病(jbng)(jbng)特点特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗4 4老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持6 6老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治7 7心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用8 8老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座讲座(jingzu)(jingzu)提纲提纲38第三十八页，共一百三十页。39超过超过50%50%的中国老年人患高血压的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数老年人约占高血压患者总数(zngsh)(zngsh)的一半的一半赵秀丽赵秀丽(xil)(xil)等等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;.2006;86(16):1148-115286(16):1148-1152中国中国1414省市高血压现状的流行病学省市高血压现状的流行病学(li xn(li xn bn xu)bn xu)研究研究（n n2929,076076；年龄；年龄3535岁）岁）年龄年龄年龄年龄第三十九页，共一百三十页。危险因素患病率(%)RR(95%CI)高血压22.63.4(2.34.9)吸烟35.62.3(1.33.0)高胆固醇12.72.0(1.53.7)糖尿病3.31.9(1.13.6)中国(zhn u)心血管病报告2006高血压是中国高血压是中国(zhn u)(zhn u)心脑血管疾病的第一危险因素心脑血管疾病的第一危险因素4040中国不同中国不同(b tn)(b tn)地区地区1414组人群主要心血管病危险因组人群主要心血管病危险因素与素与患缺血性心血管病的相对危险患缺血性心血管病的相对危险第四十页，共一百三十页。Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.41老年高血压患者的心脑血管事件老年高血压患者的心脑血管事件(shjin)(shjin)发生风险增加发生风险增加 年龄、年龄、SBPSBP和卒中风险和卒中风险(fngxin)(fngxin)年龄、年龄、SBPSBP和缺血性心脏病和缺血性心脏病 之间的相关性之间的相关性 风险之间的相关性风险之间的相关性 亚太队列研究（亚太队列研究（n n4 42525,325325）第四十一页，共一百三十页。亚洲高血压患者亚洲高血压患者(hunzh)(hunzh)并发脑卒中率更高并发脑卒中率更高42JAMA.1991;265(24):3255-64Br Med J(Clin Res Ed).1985;291(6490):277-8 Lancet.1997;350(9080):757-64J Hypertens.1996;14(10):1237-45J Hypertens.1998;16(12 Pt 1):1823-9.Hypertens Res.2000;23(1):33-7.脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本患病率（事件患病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）第四十二页，共一百三十页。HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者(hunzh)卒中的风险43NEJM.2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N=1912活性治疗组活性治疗组N=1933P=0.055876543210事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）543210第四十三页，共一百三十页。积极控制(kngzh)高血压是预防卒中的重要措施中国(zhn u)高血压指南44 20102010中国中国(zhn u)(zhn u)高血压防治指高血压防治指南南第四十四页，共一百三十页。老年老年(lonin)(lonin)高血压特点高血压特点多病共存多病共存(gngcn)(gngcn)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压体位性血压变异体位性血压变异餐后低血压餐后低血压难治性高血压难治性高血压45第四十五页，共一百三十页。舒张压舒张压60mmHg60mmHg收缩压第一目标收缩压第一目标150mmHg150mmHg 在保证重要脏器灌注在保证重要脏器灌注(gunzh)(gunzh)的前提下可尝试的前提下可尝试140140、130mmHg130mmHg 卒中、卒中、PADPAD、房颤最好、房颤最好140mmHg140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg130mmHg老年人目标老年人目标(mbio)(mbio)血压血压46第四十六页，共一百三十页。个体化治疗个体化治疗采用采用(ciyng)(ciyng)长效降压药物，既要有效、持久地降压，又长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量不影响重要器官的血流量防止降压过低、过快防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中老年高血压患者老年高血压患者(hunzh)(hunzh)血压调控原则血压调控原则47第四十七页，共一百三十页。血管血管(xugun)(xugun)紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI，A A）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB，A A）受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB，C C）利尿剂（利尿剂（D D）固定剂量复方降压药物（固定剂量复方降压药物（F F）受体阻滞剂受体阻滞剂老年人常用老年人常用(chn yn)(chn yn)降压药降压药48第四十八页，共一百三十页。降压降压(jin y)(jin y)治疗流程治疗流程49C A D B C+A A+D D+C B+C FC+A+D C+A+B A+D+可加其它降压药，如可乐定等20102010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)(fngzh)指南指南第四十九页，共一百三十页。优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB/ACEID-CCB+ARB/ACEI利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI/ARB+ACEI/ARB+阻滞剂阻滞剂ARB/ACEI+ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+ARBACEI+ARBD-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂噻嗪类噻嗪类DD+DD+保钾利尿剂保钾利尿剂20102010中国中国(zhn u)(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂联合(linh)降压方案推荐50第五十页，共一百三十页。人群人群ACEI/ARBD-CCB 阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂卒中卒中周围血管病周围血管病房颤房颤首选首选快速房颤快速房颤首选首选冠心病冠心病基石基石慢性心衰慢性心衰首选首选慎用慎用首选首选肾脏疾病肾脏疾病Cr2.CrCr3 3.0 0mg/dlmg/dl停用停用糖尿病糖尿病首选首选慎用噻嗪类慎用噻嗪类代谢综合征代谢综合征推荐推荐慎用慎用慎用噻嗪类慎用噻嗪类ACEI:血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择特殊人群降压药的选择(xunz)(xunz)51第五十一页，共一百三十页。D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证ACEIARB高钾血症、妊娠、高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄-受体阻滞剂受体阻滞剂失代偿心衰、哮喘、房室传导失代偿心衰、哮喘、房室传导阻滞阻滞(2/3(2/3度度)、心源性休克、心源性休克 D-CCB无无快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂高钾血症高钾血症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常-受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压体位性低血压降压药禁忌证降压药禁忌证52第五十二页，共一百三十页。病例病例2 2：老年高血压患者的降压：老年高血压患者的降压(jin y)(jin y)方案调整方案调整高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞前列腺增生症前列腺增生症非洛地平片（波依定）非洛地平片（波依定）最大推荐最大推荐(tujin)(tujin)剂量剂量阿司匹林片阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹参片复方丹参片病史病史(bn sh)(bn sh)服药单服药单男，74岁，诊室血压160/90mmHg53第五十三页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)2 2：动态血压：动态血压昼夜昼夜(zhuy)(zhuy)平均收缩压及舒张压均升高，昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜(zhuy)(zhuy)节律倒置节律倒置平均血压正常参考全天 149/87130/80白昼146/86135/85夜间155/89125/7554第五十四页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)2 2：辅助检查：辅助检查平均心率平均心率7979次次/分，最快分，最快148148次次/分，最慢分，最慢4343次次/分分房早房早104104个，成对个，成对(chn du)(chn du)房房早早5 5次，短阵房速次，短阵房速105105阵阵多源性室早多源性室早111111个，部分室早个，部分室早呈二联律呈二联律不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 多处动脉多处动脉(dngmi)(dngmi)斑块斑块双侧颈动脉双侧颈动脉双侧股总动脉双侧股总动脉左侧腘动脉左侧腘动脉动态心电图动态心电图血管超声血管超声55第五十五页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)2 2：化验检查：化验检查甘油三酯甘油三酯1.391.39总胆固醇总胆固醇4.964.96高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.411.41低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.343.34空腹空腹(kngf)(kngf)血糖血糖10.6 10.6 餐后血糖餐后血糖16.2 16.2 糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.49.4%血脂血脂血糖血糖(xutng)(xutng)注：未标单位均为mmol/L5656第五十六页，共一百三十页。诊断及心血管危险分层？诊断及心血管危险分层？血压血压(xuy)(xuy)、血糖治疗目标？、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防动脉粥样硬化的二级预防病例病例(bngl)(bngl)2 2 问题问题57第五十七页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)2 2：诊断：诊断原发性高血压病原发性高血压病(o xu y bn)(o xu y bn)，3 3级（极高危）级（极高危）2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞良性前列腺增生良性前列腺增生58第五十八页，共一百三十页。病例病例(bngl)(bngl)2:2:目标与现实目标与现实目标血压目标血压(xuy)(xuy)130/80mmHg130/80mmHg 目标目标HbA1cHbA1c6.5-7.0%6.5-7.0%目标目标LDL-C LDL-C150mg/L150mg/L6363第六十三页，共一百三十页。如何选择降压药物如何选择降压药物(yow)(yow)？目前是否可加用目前是否可加用-受体阻滞剂？受体阻滞剂？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？病例病例(bngl)(bngl)3 3：问题：问题64第六十四页，共一百三十页。人群人群ACEI/ARBD-CCB 阻滞阻滞剂 阻滞阻滞剂利尿剂利尿剂卒中卒中冠心病冠心病基石基石慢性心衰慢性心衰首选首选慎用慎用首选首选肾脏疾病肾脏疾病Cr3.0mg/dl停用停用糖尿病糖尿病首选首选慎用噻慎用噻嗪类嗪类ACEI:血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例病例(bngl)(bngl)3 3：选择降压药：选择降压药65第六十五页，共一百三十页。病例病例3 3：改善：改善(gishn)(gishn)心脏功能的其他治疗心脏功能的其他治疗66改善心改善心肌供血肌供血纠正贫血纠正贫血造血原料：叶酸、维造血原料：叶酸、维生素生素B12B12、铁、维生、铁、维生素素C C促红细胞生成素促红细胞生成素稳定内环境稳定内环境氯化钾缓释片氯化钾缓释片扩张血管扩张血管单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释片缓释片保护肾功能保护肾功能优质蛋白饮食、优质蛋白饮食、纠正酸中毒、促纠正酸中毒、促进毒物排泄进毒物排泄第六十六页，共一百三十页。67心血管疾病心血管疾病贫血贫血慢性肾功慢性肾功能疾病能疾病病例病例(bngl)(bngl)3 3：延伸阅读：延伸阅读心肾贫血综合征心肾贫血综合征第六十七页，共一百三十页。1 1老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点2 2老年人用药特点老年人用药特点 3 3老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗4 4老年高血压的治疗老年高血压的治疗5 5老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持6 6老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治7 7心血管药物相关心血管药物相关(xinggun)(xinggun)的药物间相互作用的药物间相互作用8 8老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座讲座(jingzu)(jingzu)提纲提纲68第六十八页，共一百三十页。人人群患病率群患病率1-2%1-2%40-5040-50岁岁 0.5%8080岁岁 5-15%5-15%男性男性 女性女性(nxng)(nxng)我国我国800-1000800-1000万万未来未来5050年患病率翻一番年患病率翻一番Miyasaka et al,Circulation 2006Miyasaka et al,Circulation 2006房颤流行病学房颤流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)69第六十九页，共一百三十页。老年人房颤的常见老年人房颤的常见(chn jin)(chn jin)诱因诱因7070高血压高血压心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭严重感染严重感染(gnrn)(gnrn)外科手术外科手术甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进第七十页，共一百三十页。房颤严重房颤严重(ynzhng)(ynzhng)并发症并发症-卒中卒中 房颤卒中风险房颤卒中风险(fngxin)(fngxin)增加增加5 5倍倍1/51/5的卒中源于房颤的卒中源于房颤Wolf PA et al,Arch Int Med 1987.Wolf PA et al,Arch Int Med 1987.房房颤颤卒卒中中患患病病率率房颤卒中的死亡率和致残率高房颤卒中的死亡率和致残率高年龄年龄(ni(ninlnnlng)g)71第七十一页，共一百三十页。老年(lonin)房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物阻滞剂地高辛硫氮卓酮、维拉帕米胺碘酮口服(kuf)抗凝药物华法令新型口服抗凝药阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群有条件者尽可能转复窦律药物(yow)转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术72第七十二页，共一百三十页。用于预防用于预防(yfng)(yfng)房颤患者卒中的口服抗凝药房颤患者卒中的口服抗凝药代表药物代表药物华法令华法令缺点缺点需监测需监测INRINR调整调整(tiozhng)(tiozhng)剂量剂量目标目标INRINR7070岁岁：2-32-37070岁岁：1.6-2.51.6-2.5代表药物代表药物利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班达吡加群达吡加群优点优点服用方便服用方便不需监测不需监测(jin c)(jin c)INRINR注意注意目前国内尚无房颤适应症目前国内尚无房颤适应症73维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂第七十三页，共一百三十页。老年房颤患者常用抗心律失常老年房颤患者常用抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物药物74第七十四页，共一百三十页。75化学名商品名分类阻滞部位QT间期美西律慢心律b Na 缩短+普罗帕酮心律平c Na+-美托洛尔倍他乐克 1-阿替洛尔氨酰心安 1-胺碘酮可达龙 Kr、Ks 延长+地尔硫卓合心爽Ca L-地高辛Na/K泵 缩短+注:na:快钠内流;Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;CaL:L型钙电流;代表肾上度腺素能受体;+表示(biosh)作用强第七十五页，共一百三十页。有明显协同作用有明显协同作用(zuyng)(zuyng)每种药物均减小剂量每种药物均减小剂量服用期间密切监测服用期间密切监测抗心律失常药物联合抗心律失常药物联合(linh)(linh)应用应用76第七十六页，共一百三十页。心动心动(xn dn)(xn dn)过缓过缓心律失常心律失常低血压低血压心衰心衰抗心律失常药物抗心律失常药物(