小儿脑瘫康复治疗策略.pptx

小儿脑瘫康复治疗策略小儿脑瘫康复治疗策略 世界范围内脑性瘫痪的发病率约为世界范围内脑性瘫痪的发病率约为2 2 4 4 我国我国2020世纪世纪8080年代小样本调查年代小样本调查1.8 1.8 4 4 我国对我国对6 6省省0 06 6岁儿童进行调查患病率岁儿童进行调查患病率1.921.92 目前有目前有CPCP患儿约患儿约300300400400万（万（175175万）万）一、小儿脑瘫康复的一般状况一、小儿脑瘫康复的一般状况第一节第一节 概概 述述 before 1980No services for CPMany services for cp2007BACKGROUND Foundation in 1987Development rapidly1 1、中国第一届全国小儿脑瘫、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（座谈会提出的定义（19881988年佳木斯）年佳木斯）脑性瘫痪是出生前到出脑性瘫痪是出生前到出生后生后一个月内一个月内发育时期发育时期非进行性脑损伤所致的非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为综合征，主要表现为中中枢性运动障碍及姿势异枢性运动障碍及姿势异常。常。诊断条件诊断条件诊断条件诊断条件1 1）婴儿期内出现的中枢性瘫）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。痪。2 2）可伴有智力低下、惊厥、）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及行为异常、感知觉障碍及其他异常。其他异常。3 3）需除外进行性疾病所致的）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。过性运动发育落后。二、定二、定 义义2 2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（20062006年长沙）年长沙）脑性瘫痪是脑性瘫痪是自受孕开始至自受孕开始至婴儿期脑发婴儿期脑发育阶段育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常。中华物理医学与康复杂志，中华物理医学与康复杂志，20072007，2929：309309美国约有美国约有7575万万CPCP患者，英国患者，英国每年新发生每年新发生CP2000CP2000名。名。IncidenceIncidence（发病率）（发病率）Korea(1997)Korea(1997)2.7/1000 live births 2.7/1000 live births 47.1/1000 neonates 47.1/1000 neonates with high risk factorswith high risk factors男性多于女性男性多于女性城乡差别不明显城乡差别不明显CPCP重症越来越多重症越来越多不随意运动型不随意运动型CPCP数量越数量越来越少来越少发达国家与发展中国家发达国家与发展中国家CPCP类型有所区别。类型有所区别。三、发三、发 病病 率率根据临床表现（根据临床表现（19881988年）年）痉挛型痉挛型 spasticityspasticity 手足徐动型手足徐动型 athetoidathetoid 强直型强直型 rigidrigid 共济失调型共济失调型 ataxiaataxia 肌张力低下型肌张力低下型 hypotoniahypotonia 震颤型震颤型 tremortremor 混合型混合型 mixed typesmixed types 无法分类型无法分类型 unclassifieble unclassifieble 根据瘫痪部位根据瘫痪部位(1988)(1988)单瘫单瘫 monoplegiamonoplegia 截瘫截瘫 paraplegiaparaplegia 偏瘫偏瘫 hemiplegiahemiplegia 双瘫双瘫 diplegiadiplegia 三肢瘫三肢瘫 triplegiatriplegia 四肢瘫四肢瘫 quadriplegiaquadriplegia 重复偏瘫重复偏瘫 double double hemiplegiahemiplegia 四四、分、分 型（类）型（类）根据临床表现根据临床表现(2006)(2006)痉挛型（痉挛型（spasticspastic）不随意运动型不随意运动型（dyskineticdyskinetic）。）。强直型强直型(rigid)(rigid)。共济失调型共济失调型(ataxia)(ataxia)。肌张力低下型肌张力低下型(hypotonic)(hypotonic)。混合型（混合型（mixed typesmixed types）。）。根据瘫痪部位根据瘫痪部位(2006)(2006)单瘫单瘫 偏瘫偏瘫 双瘫双瘫 三肢瘫三肢瘫 四肢瘫四肢瘫 由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一类型。类型。根据偏瘫部位分类根据偏瘫部位分类取取 消消取取 消消a.单瘫单瘫b.偏瘫偏瘫c.三肢瘫三肢瘫c.四肢瘫四肢瘫e.双瘫双瘫（一）三大体系损伤（一）三大体系损伤中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为锥体系、锥体外系、小脑。锥体系、锥体外系、小脑。五、临床表现五、临床表现（二）早期症状（二）早期症状（三）不同类型脑瘫的临床表现（三）不同类型脑瘫的临床表现型别型别 典型临床表现典型临床表现 体征体征 损伤部位损伤部位 痉痉挛挛型型 上肢屈曲、内旋、内收，拇指内上肢屈曲、内旋、内收，拇指内收、握拳、两上肢后背收、握拳、两上肢后背躯干前屈、圆背坐（拱背坐）躯干前屈、圆背坐（拱背坐）髋关节屈曲，膝关节屈曲，下肢髋关节屈曲，膝关节屈曲，下肢内收、内旋、交叉，尖足、剪刀内收、内旋、交叉，尖足、剪刀步、足外翻步、足外翻 腱反射亢进、腱反射亢进、踝阵挛踝阵挛（+）、折）、折刀（刀（+）、）、锥体束征锥体束征（+）皮层运动区皮层运动区为主、白质为主、白质（传导束等）（传导束等）不不随随意意运运动动型型 不随意运动以末梢为主，非对称不随意运动以末梢为主，非对称姿势，肌张力变化（静止时减轻，姿势，肌张力变化（静止时减轻，随意运动时强），对刺激反应敏随意运动时强），对刺激反应敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈不感，表情奇特，挤眉弄眼，颈不稳定，构音与发音障碍，流涎，稳定，构音与发音障碍，流涎，摄食困难摄食困难婴儿期多表现为肌张力低下婴儿期多表现为肌张力低下可伴有舞蹈征可伴有舞蹈征 腱反射正常、腱反射正常、TL TL R R（+）ATATNRNR（+）锥体外系锥体外系（基底神经（基底神经节等）节等）强强直直型型 肢体僵硬，活动减少肢体僵硬，活动减少肌张力增强呈持续性肌张力增强呈持续性被动运动时屈曲或伸展均有抵被动运动时屈曲或伸展均有抵抗抗抵抗在缓慢运动时最大抵抗在缓慢运动时最大腱反射正常、腱反射正常、肌张力呈铅肌张力呈铅管状或齿轮管状或齿轮状状 锥体外系锥体外系肌肌张张力力低低下下型型 肌张力低下，被动运动时可稍肌张力低下，被动运动时可稍强强仰卧位呈蛙状体位，仰卧位呈蛙状体位，WW状上肢状上肢 对折坐位对折坐位 围巾征围巾征（+）、跟）、跟耳试验耳试验（+）、肌）、肌肉硬度减低、肉硬度减低、关节伸展度关节伸展度和摆和摆 动度动度增大增大 共共济济失失调调型型 运动笨拙不协调运动笨拙不协调可有意向性震颤及眼球震颤可有意向性震颤及眼球震颤平衡障碍，站立时重心在足跟平衡障碍，站立时重心在足跟部，基底宽，醉汉步态，身体部，基底宽，醉汉步态，身体僵硬，肌张力可偏低，运动速僵硬，肌张力可偏低，运动速度慢，头部活动少，分离动作度慢，头部活动少，分离动作差差 眼球震颤、意眼球震颤、意向性震颤、闭向性震颤、闭目难立（目难立（+）、）、指鼻试验（指鼻试验（+）、）、腱反射正常腱反射正常 小脑小脑 混混合合型型 同一个患儿有两种或两种以上同一个患儿有两种或两种以上类型类型多为痉挛型与手足徐动型混合多为痉挛型与手足徐动型混合 学习困难；学习困难；视觉损害；视觉损害；听力损害；听力损害；语言障碍；语言障碍；癫癎或惊厥；癫癎或惊厥；心理行为异常、心理行为异常、睡眠、情绪等；睡眠、情绪等；饮食困难；饮食困难；流涎；流涎；牙齿问题；牙齿问题；消化系统和泌尿消化系统和泌尿 系统的问题；系统的问题；感染问题等。感染问题等。（四）其他问题（四）其他问题脑瘫可伴有以下问题脑瘫可伴有以下问题 婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。期发现异常，早期干预和治疗十分重要。早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫 一般认为出生后一般认为出生后6 6个月到个月到9 9个月作出诊断为早期个月作出诊断为早期诊断，最迟应在诊断，最迟应在1 1岁左右就要作出诊断。岁左右就要作出诊断。六、脑瘫的诊断和鉴别诊断六、脑瘫的诊断和鉴别诊断 （1 1）有引起脑瘫的原因（高危因素）有引起脑瘫的原因（高危因素）（2)2)有脑损伤的发育神经学异常有脑损伤的发育神经学异常 （3 3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早早期症状及不同类型表现）期症状及不同类型表现）（4 4）并发损害并发损害 （5 5）辅助检查辅助检查 1 1、诊断脑瘫的依据：、诊断脑瘫的依据：以下以下6 6个要素：个要素：运动发育落后或异常；运动发育落后或异常；肌张力异常；肌张力异常；肌力异常；肌力异常；姿势异常；姿势异常；反射发育异常；反射发育异常；辅助检查的异常。辅助检查的异常。其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。2 2、诊断标准：、诊断标准：脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别（1 1）一过性运动障碍或发育迟缓：）一过性运动障碍或发育迟缓：与脑瘫的区别是将来运与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。动可以正常化。（2 2）颅内感染性疾病：）颅内感染性疾病：以颅内感染为主要临床表现，治愈以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。后无运动障碍。（3 3）脑肿瘤：）脑肿瘤：为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。症状。（4 4）智力低下：）智力低下：可以有运动发育落后，但以后运动功能会可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。正常或接近正常，以智力落后为主要表现。3 3、小儿脑瘫的鉴别诊断、小儿脑瘫的鉴别诊断（5 5）进行性肌营养不良：）进行性肌营养不良：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。改变。（6 6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：应与肌张力应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。（7 7）各类先天性代谢性疾病：）各类先天性代谢性疾病：除了有运动功能障碍外，都除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。有特征性的临床表现和实验室检查结果。（8 8）脑白质营养不良：）脑白质营养不良：应与痉挛型脑瘫相鉴别，前应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。者病情呈进行性。（9 9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：应应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X X光检查、脑脊液检光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。（1010）小脑退行性病变：）小脑退行性病变：应与共济失调型脑瘫相鉴应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。一、身体状况的评定一、身体状况的评定二、肌力评定二、肌力评定四、肌张力评定四、肌张力评定五、关节活动度评定五、关节活动度评定六、反射发育评定六、反射发育评定七、姿势运动发育特点与评定七、姿势运动发育特点与评定 第二节第二节 脑瘫评定的主要内容脑瘫评定的主要内容 一般状况、一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等生理功能、心理功能、社会功能等评定。评定。1 1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。2 2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、行为、反应能力等。行为、反应能力等。3 3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。4 4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康复治疗方案很有必要。复治疗方案很有必要。采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表 一、身体状况的评定一、身体状况的评定1 1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评定。肌群的肌力作出评定。2 2、等张、等长、等速、等张、等长、等速3 3、常用的肌力检查方法：、常用的肌力检查方法：手法肌力检查（手法肌力检查（manual muscle testing,MMTmanual muscle testing,MMT），），分级标准通常采用六级分级法。分级标准通常采用六级分级法。检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力状况。状况。运动方向为屈运动方向为屈伸、内收伸、内收外展、内旋外展、内旋外旋、旋前外旋、旋前旋后，通常旋后，通常检察关节周围肌群以及躯干的肌群。检察关节周围肌群以及躯干的肌群。二、肌力评定二、肌力评定级别级别名称名称标准标准相当正常肌力的相当正常肌力的%0零（零（Zero,0）无可测知的肌肉收缩无可测知的肌肉收缩 01微缩微缩（Trace,T）有轻微收缩，但不能引起有轻微收缩，但不能引起关节活动关节活动 102差差（Poor,P）在减重状态下能作关节全在减重状态下能作关节全范围运动范围运动 253尚可尚可（Fair,F）能抗重力作关节全范围运能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力动，但不能抗阻力 504良好良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力运能抗重力、抗一定阻力运动动 755正常正常（Normal,N）能抗重力、抗充分阻力运能抗重力、抗充分阻力运动动 100MMTMMT肌力分级标准肌力分级标准 1 1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种：表现形式有三种：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力 2 2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。维持与保证人的正常姿势与运动。3 3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。三、肌张力评定三、肌张力评定u痉挛型、强直型痉挛型、强直型肌张力增高或亢进肌张力增高或亢进u迟缓型迟缓型对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态u不随意运动型不随意运动型姿势张力可能时强时弱姿势张力可能时强时弱u共济失调型共济失调型偏低偏低临床可见：临床可见：主动肌和拮抗肌同时收缩过剩主动肌和拮抗肌同时收缩过剩;主动肌收缩过剩主动肌收缩过剩;拮抗肌过度松弛拮抗肌过度松弛;动摇或变化。动摇或变化。4 4、脑瘫异常肌张力的表现类型、脑瘫异常肌张力的表现类型 锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为然减弱，称为折刀现象。折刀现象。锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为称为铅管样或齿轮样运动。铅管样或齿轮样运动。锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。锥体外系损伤时，除上述表现外，可有锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力活动时肌张力的突然增强。的突然增强。肌张力低下时的几种表现肌张力低下时的几种表现蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）W W字姿势（仰卧位）字姿势（仰卧位）二折姿势（坐位）二折姿势（坐位）倒倒U U字姿势（俯悬卧位）字姿势（俯悬卧位）外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，翼状肩，膝反张等膝反张等倒倒U字姿势（俯悬卧位）字姿势（俯悬卧位）二折姿势（坐位）二折姿势（坐位）肌张力增高时的异常姿势肌张力增高时的异常姿势头背屈，角弓反张，头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对殊的坐位姿势，非对称性姿势等。称性姿势等。对肌张力增高的传统对肌张力增高的传统分度是分为分度是分为轻度、中轻度、中度和重度三个等级，度和重度三个等级，比较粗略。比较粗略。多采用多采用AshworthAshworth痉挛痉挛量表或量表或改良改良AshworthAshworth痉挛量表痉挛量表二者都将肌张力分为二者都将肌张力分为 0 04 4级级改良改良AshworthAshworth量表较量表较AshworthAshworth量表分得更量表分得更细细 改良的改良的ASHWORTHASHWORTH痉挛评价量表痉挛评价量表级级别别评评 级级 标标 准准0无肌张力的增加无肌张力的增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住之末呈现最小的阻力或突然卡住I+肌张力轻度增加：在关节活动范围后肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内突然卡住，范围内突然卡住，然后出现较小的阻力然后出现较小的阻力II肌张力较明地增加：在关节活动范围的大部分范围内，肌肌张力较明地增加：在关节活动范围的大部分范围内，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地进行被张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地进行被动运动动运动III肌张力显著增高：被动运动困难肌张力显著增高：被动运动困难IV受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动检查方法检查方法评价评价肌张力亢进肌张力亢进肌张力低下肌张力低下安安静静时时肌肉形态肌肉形态肌肉硬度肌肉硬度伸张性伸张性摆动度摆动度视诊：肌肉的外观视诊：肌肉的外观触诊：肌肉的硬度触诊：肌肉的硬度过伸展检查，被动检查过伸展检查，被动检查摆动运动检查摆动运动检查肌腹丰满肌腹丰满硬硬活动受限活动受限抗阻力抗阻力振幅减少振幅减少平坦平坦软软关节过伸展关节过伸展抗阻力抗阻力振幅增加振幅增加活活动动时时姿势变化姿势变化主动运动主动运动姿势性肌张力检查姿势性肌张力检查主动运动检查主动运动检查调整迟缓调整迟缓过度抵抗过度抵抗无肌紧张变化无肌紧张变化关节过度伸展关节过度伸展5 5、脑瘫患儿肌张力评价分类表、脑瘫患儿肌张力评价分类表1 1决定关节活动度的主要因素：决定关节活动度的主要因素：关节解剖结构的变化；关节解剖结构的变化；产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力 协同肌的肌张力。协同肌的肌张力。四、关节活动度评定四、关节活动度评定 头部侧向转动试验；头部侧向转动试验；臂弹回试验；臂弹回试验；围巾征；围巾征；腘窝角；腘窝角；股角（又称内收肌角或外展角）股角（又称内收肌角或外展角）;牵拉试验牵拉试验 足背屈角；足背屈角；跟耳试验。跟耳试验。2 2临床通常采用的评定主要方法临床通常采用的评定主要方法 1 1头部侧向转动试验头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。2 2臂弹回试验臂弹回试验 使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。3 3围巾征围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4646个月小儿过个月小儿过中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。力增高时肘不过中线。4 4腘窝角腘窝角 小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常角度减小，降低时角度增大。正常4 4个月龄后应大于个月龄后应大于90(0)90(0)。5 5股角（又称内收肌角）股角（又称内收肌角）小儿仰卧位，检查者握住小儿小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常角度增大。正常4 4个月龄后应大于个月龄后应大于9090。6 6牵拉试验牵拉试验 小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿前上方牵拉，正常小儿5 5个月时头不再后垂，上肢主动屈个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。7 7足背屈角足背屈角 小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角度。肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。正度。肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。正常常4 41212个月龄为个月龄为002020。8 8跟耳试验跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常度。正常4 4个月龄后应大于个月龄后应大于9090。脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或原始动作干扰，出现较晚；原始动作干扰，出现较晚；不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但反应不协反应不协调、不直接。调、不直接。2 2、脑瘫患儿的特点、脑瘫患儿的特点六、姿势运动发育特点与评定六、姿势运动发育特点与评定机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势（一）主要特点（一）主要特点 小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然姿势。姿势。只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。（二）如何观察（二）如何观察 主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。发育。例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。分期分期年龄年龄特点特点 第第1 1屈曲期屈曲期第第1 1伸展期伸展期第第2 2屈曲期屈曲期第第2 2伸展期伸展期0 06 6周周7 715/1615/16周周4 47 7个月个月8/98/912/1412/14个月个月四肢、躯干呈半屈曲位（主要为对称性屈曲）四肢、躯干呈半屈曲位（主要为对称性屈曲）躯干上部、四肢伸展（可有非对称伸展）躯干上部、四肢伸展（可有非对称伸展）躯干稳定、用手支撑（对称性屈曲）躯干稳定、用手支撑（对称性屈曲）可呈立位（自由伸展）可呈立位（自由伸展）1 1、由屈曲向伸展的发育，、由屈曲向伸展的发育，经过四期经过四期变化，变化，主要受肌张力影响。主要受肌张力影响。2 2、从反射活动到随意动作发育。、从反射活动到随意动作发育。3 3、手、口、眼协调发育。、手、口、眼协调发育。（二）姿势运动发育评定（二）姿势运动发育评定1 1、仰卧位姿势发育、仰卧位姿势发育2 2、俯卧位姿势发育、俯卧位姿势发育1 1、由屈曲向伸展发育：由屈曲向伸展发育：紧张性迷路反射的紧张性迷路反射的影响，臀高头低影响，臀高头低臀头同高臀头同高臀低头高臀低头高 2 2、抗重力伸展发育规律抗重力伸展发育规律：头部贴床：头部贴床头头离床离床胸离床胸离床肘支撑肘支撑手支撑手支撑一只一只手支撑体重的抬头过程手支撑体重的抬头过程3 3、由低爬向高爬的发育：由低爬向高爬的发育：肘爬肘爬腹爬腹爬四四爬爬高爬高爬3 3、坐位姿势发育、坐位姿势发育 1 1、全前倾、全前倾半全前倾半全前倾扶腰坐扶腰坐 拱背坐拱背坐自由坐自由坐 2 2、坐位发育、坐位发育与平衡反射发育密切相关；与平衡反射发育密切相关；3 3、坐位发育是抗重力发育的继续。、坐位发育是抗重力发育的继续。4 4、立位姿势发育、立位姿势发育 1 1、阳性支持反射阳性支持反射不能支持体重不能支持体重短暂支持体重短暂支持体重足尖支持体重足尖支持体重立位跳跃立位跳跃扶站扶站抓站抓站独站独站牵手走牵手走独走独走 2 2、连续不断发育规律；、连续不断发育规律；3 3、立位平衡、立位平衡5 5、步行姿势发育规律、步行姿势发育规律1 1、由两脚分开大足距向两脚、由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展。并拢小足距发展。2 2、由上肢上举到上肢下落发、由上肢上举到上肢下落发展；展；3 3、无上肢交替运动到有上肢、无上肢交替运动到有上肢交替运动；交替运动；4 4、肩与骨盆从无分离动作向、肩与骨盆从无分离动作向有分离动作发育；有分离动作发育；5 5、由走小步向迈大步的有、由走小步向迈大步的有节律步调发育；节律步调发育；6 6、小儿步行接地期比游走、小儿步行接地期比游走期长；期长；7 7、足尖与后跟地时间短，、足尖与后跟地时间短，主要为全脚接地；主要为全脚接地；8 8、接地时需很多肌肉参加、接地时需很多肌肉参加活动，对游脚期作用大的活动，对游脚期作用大的是大腿肌肉。是大腿肌肉。（三）反射与姿势运动发育的关系（三）反射与姿势运动发育的关系 1 1、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。2 2、ATNRATNR消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展。消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展。3 3、ATNRATNR消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。4 4、MoroMoro反射消失，才出现中脑以上水平的反射。反射消失，才出现中脑以上水平的反射。5 5、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。6 6、STNRSTNR消失，分离动作，自由伸展和屈曲。消失，分离动作，自由伸展和屈曲。7 7、紧张性迷路反射消失（、紧张性迷路反射消失（TLR)TLR)，抬头、分离动作。，抬头、分离动作。8 8、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势向全身伸展姿势的发展。向全身伸展姿势的发展。9 9、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。1010、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。1111、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定。、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定。（四）脑瘫姿势运动发育的特点（四）脑瘫姿势运动发育的特点 1 1运动发育的未成熟性运动发育的未成熟性2 2运动发育的不均衡性运动发育的不均衡性运动发育与精神发育运动发育与精神发育的不均衡性；的不均衡性；粗大运动和精细运动发育粗大运动和精细运动发育过程中的分离现象；过程中的分离现象；各种功能发育不能沿着各种功能发育不能沿着正确的轨道平衡发展；正确的轨道平衡发展；。对于外界刺激的异常反应对于外界刺激的异常反应而导致的运动紊乱而导致的运动紊乱运动发育延迟的同时伴有异常姿势和运动模式；运动发育延迟的同时伴有异常姿势和运动模式；四肢和躯干的非对称性；四肢和躯干的非对称性；固定的运动模式；固定的运动模式；抗重力运动困难；抗重力运动困难；做分离运动困难的整体运动模式；做分离运动困难的整体运动模式；发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、左侧与右侧运动发育不均衡；左侧与右侧运动发育不均衡；3 3运动发育的异常性运动发育的异常性 肌张力不均衡，如异常肌张力、姿势变化时的肌张肌张力不均衡，如异常肌张力、姿势变化时的肌张力增高、降低或动摇；力增高、降低或动摇；原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不出现；出现；感觉运动发育落后，感觉感觉运动发育落后，感觉“过敏过敏”而导致运动失调；而导致运动失调；联合反应和代偿性运动。联合反应和代偿性运动。违背了运动姿势发育的六大规律违背了运动姿势发育的六大规律 锥体系损伤呈痉挛性瘫痪；锥体系损伤呈痉挛性瘫痪；锥体外系损伤呈不自主运动、锥体外系损伤呈不自主运动、肌阵挛或强直；肌阵挛或强直；小脑损伤呈平衡障碍、共济小脑损伤呈平衡障碍、共济失调、震颤等。失调、震颤等。得不到正常运动、姿势、得不到正常运动、姿势、肌张力的感受，不断体会肌张力的感受，不断体会和感受异常的姿势运动模和感受异常的姿势运动模式，式，形成异常的感觉神经通路形成异常的感觉神经通路和神经反馈，和神经反馈，导致发育向异常的方向发导致发育向异常的方向发展、强化而固定下来，异展、强化而固定下来，异常姿势和运动模式逐渐明常姿势和运动模式逐渐明显，症状逐渐加重。显，症状逐渐加重。4 4运动障碍的多样性运动障碍的多样性5 5异常发育的顺应性异常发育的顺应性第三节第三节 小儿脑瘫康复治疗策略小儿脑瘫康复治疗策略 一、康复治疗途径一、康复治疗途径 二、康复治疗方法与技术二、康复治疗方法与技术 三、问题与挑战三、问题与挑战一、康复治疗途径一、康复治疗途径 1 1、医院式康复（、医院式康复（HBRHBR）2 2、集中式康复、集中式康复(IBR)(IBR)3 3、社区康复、社区康复 (CBR)(CBR)传统康复治疗传统康复治疗药药 物物推推 拿拿 按按 摩摩针针 刺刺穴位注射穴位注射辅助设备器材辅助设备器材现代康现代康复治疗复治疗物理物理治疗治疗作业作业治疗治疗语言语言治疗治疗手术手术治疗治疗辅助辅助器具与器具与矫形器矫形器药物药物治疗治疗心理康复心理康复与教育与教育其他其他治疗治疗护理护理与管理与管理二、康复治疗方法与技术二、康复治疗方法与技术（1 1）治疗原则：）治疗原则：遵循儿童运动发育的规律；遵循儿童运动发育的规律；在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模在抑制异常运动模式的同时，进行正常运动模式的诱导；式的诱导；使患儿获得保持正常姿势的能力；使患儿获得保持正常姿势的能力；促进左右对称的姿势和运动；促进左右对称的姿势和运动；诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动；由单个运动向多个运动的协调运动；康复训练前对肌张力的缓解等。康复训练前对肌张力的缓解等。（一）物理治疗（一）物理治疗（Physical Therapy,PT）1、运动疗法、运动疗法（2 2）治疗要点：）治疗要点：头部的控制；头部的控制；支撑抬起训练；支撑抬起训练；翻身训练；翻身训练；坐位训练；坐位训练；膝手立位和高爬位的训练；膝手立位和高爬位的训练；站立和立位训练；站立和立位训练；步行训练；步行训练；步行的进步和实用性训练。步行的进步和实用性训练。从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题从神经生理学角度分析，认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中是由于缺少对反射性姿势和运动模式的抑制（中枢性抑制）而导致的异常。因此，枢性抑制）而导致的异常。因此，BOBATH BOBATH 方法方法的基本原理是通过的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。促进正确的运动感觉和运动模式。（3 3）治疗技术：）治疗技术：BobathBobath法、法、VojtaVojta法、引导式教育法、引导式教育等。等。Bobath疗法（神经发育学疗法）疗法（神经发育学疗法）Bobath Bobath 疗法需要一定的场疗法需要一定的场所和辅助用具，如玩具、垫所和辅助用具，如玩具、垫子、三角垫、圆滚、子、三角垫、圆滚、Bobath Bobath 球、重心移动板、平衡板、球、重心移动板、平衡板、站立位训练架等。站立位训练架等。1、抑制手技、抑制手技（关键点的控制）（关键点的控制）2、促通手技、促通手技（矫正反射、平衡反应）（矫正反射、平衡反应）3、刺激本体感受器、刺激本体感受器和体表感受器手技和体表感受器手技根据患儿状况根据患儿状况和治疗目标，和治疗目标，采用不同手技。采用不同手技。一定的出发姿势一定的出发姿势反射性腹爬（反射性腹爬（R-K）反射性翻身（反射性翻身（R-U）在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带）在身体的一定部位（主诱发带和辅助诱发带），按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，按照一定的方向给予一定时间和强度的刺激，诱导产生全身性、协调化的下述运动发育。，诱导产生全身性、协调化的下述运动发育。Vojta 还创造了七种姿势反射检查方法