经皮穿刺肝胆管引流术.doc
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1、PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授,解放军306医院,普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期,据统计其中只有7%能作外科根治术,姑息分流旁路术也仅适用于其中19%得病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量与延长生命,经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)就是指在影像设备(通常为DSA下X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管,使胆汁流向体外或十二指肠得一系列技术。主要用于胆道梗阻与急性炎症得治疗。包
2、括外引流、内引流与内外引流,就是所有胆道梗阻介入治疗得基本技术。外引流:当引流管不能或不必通过梗阻部位,将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎,可多支引流。内外引。适合手术得有:1、手术不能切除得恶性梗阻性黄疸,如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤,以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇与处。3、中晚期肝癌造成得梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如:年老体弱,心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况,为手术作准备。禁忌手术得情况有:1、凝血机制差,凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。流:
3、导丝顺利通过梗阻进入十二指肠,采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态,留作冲洗与后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视:传统,仍然就是主要手段。优点:引导手术全过程,可实时动态监视导管、导丝得走向。缺点:辐射损害、需要盲目试穿。2、B超引导:优缺点与上相反。3、B超透视:B超引导胆管穿刺,可视性与准确性好;后续操作透视得优点可发挥。缺点:设备依赖性强。二、适应证与禁忌证1、适应证1、1晚期肿瘤引起得恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。1、2深度黄疸病人得术前准备(包括良性与恶性病变)。1、3急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。1
4、、4良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。1、5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。2、禁忌证2、1对碘过敏,有严重凝血机能障碍、初学倾向,严重心、肝、肾机能衰竭与大量腹水者。2、2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔,不能引流整个胆管系统者。2、3、超声波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为肝包虫病者。2、4超声检查肝内胆管直径4mm,肝外胆管直径10mm者;2、5不能配合穿刺者。术前准备1、完善B超、CT等检查,详细了解患者病情,结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。3、术前禁食8-12小时。
5、4、术前用药:术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0、5mg,安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。6、术前应取得患者理解与配合,应向病人作必要得解释,签署知情同意书。四、器材准备1、二步法穿刺套装:Chiba针、套管针。2、一步法穿刺套装:Chiba针、微导丝、套管针。3、B超引导穿刺:超声反射套管针。4、其它器材:引流管(8、5F)、超滑导丝、导管鞘(必要时)、尖刀片、扩张器与超硬导丝一般不用。五、操作技术经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)技术:一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利
6、多卡因局麻。在B超引导下,应用22G(0、71毫米)穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管,回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后,在X线监视下造影,了解阻塞情况及就是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想,用导丝引导换下细穿刺针,置换入5F套管,选好位置用交换导丝导入8、5F PIG-TAIL引流导管(猪尾巴)。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后,皮肤缝合固定,无菌敷料包扎,外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术(PTCD)后2周行胆管内支架置放术。1、入路选择1、1右侧胆管入路:透视下定位:腋中线,透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头,水平夹角10-20。1、2剑突下入路:体表定位:触
7、摸剑突下1-2cm,向左旁开2cm贴近左肋缘。2、麻醉、切口、穿刺2、1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。2、2皮肤切开可先行,亦可在细针穿刺胆管显影后进行。2、3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管(距11肋骨头2cm)。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。3、PTC3、1使用稀释1/2得对比剂。以免影响观察后进得导丝与导管。3、2胆管显影特征 缓慢流动得树枝状影,不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质,肝包膜。3、3PTC不作为诊断,仅使胆管显影提供穿刺靶点3、4对比剂用量5-15ml ,以免引起菌血
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