脑梗死静脉溶栓知情同意书.docx

海阳市中医医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 床 病案号 诊断： 拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向患者（或者近亲属、授权委托人）作如下告知：溶栓目的：防止局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。可能的危险：1.溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血，严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。谈话医师签字： 日期： 年 月 日医师已向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：（ ）发生症状到现在4.5小时 （ ）病前3个月内有脑外伤或卒中（ ）病前3个月内曾有心肌梗死 （ ）病前3周内胃肠或泌尿系出血（ ）病前2周内外科大手术 （ ）既往颅内出血病史（ ）近期接受过大动脉穿刺我签字同意（不同意）： 阿替普酶溶栓患方签字： 签字人与患者关系： 签字日期： 年 月 日内容总结（1）海阳市中医医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 床 病案号 诊断： 拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗