肱骨外科颈骨折(20129).ppt

肱骨(gngg)外科颈骨折 第一页，共二十七页。目录(ml)一、概述(i sh)二、护理(hl)三、健康教育 第二页，共二十七页。诊断(zhndun)病因(bngyn)临床表现 骨折(gzh)分型 概述概述治疗第三页，共二十七页。肱骨外科颈骨折多为间接暴力或直接暴力所致。前者是因患者跌倒时以手、前臂或肘部着地，传达暴力至肱骨颈与肩盂关节处产生杠杆作用而造成骨折，而中老年人有不同程度的疏松，肱骨近端骨质原有的强韧性几乎(jh)完全消失，即使较轻的外力，也可引发骨折，骨折多成粉碎状。直接暴力冲击肩部也可造成肱骨外科颈骨折，多见于交通伤或高速运动如滑雪、肩部受到撞击，暴力方向多由前外向内后，造成骨折移位大，往往伴有血管神经的损伤。病因(bngyn)第四页，共二十七页。第五页，共二十七页。第六页，共二十七页。按损伤机制可分为四类。无移位骨折。外展型骨折 骨折远端呈外展、近端相应内收，两骨折端向内成角移位，且常有互相(h xing)嵌插，多见于老年人。内收性骨折 骨折远端段内收，近端段相应外展。两骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插，多见于青少年。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。骨折(gzh)分型 第七页，共二十七页。患者有明确的外伤史。提个检验科发现肩部肿胀，疼痛，活动受限。并可见伤肢短缩，在肩及腋部可触及骨折断端和闻及骨擦音。受伤几天内会出现局部青紫并沿上肢及胸壁向下扩散。外展型骨折时，远端肢体取外展位，颇似肩关节脱位，但肩峰下不空虚。而单纯肩关节脱位时，肩峰下空虚并呈方肩畸形(jxng)，Dugas征阳性。腋动静脉、臂丛神经紧贴与肩关节内侧，骨折时可直接损伤这些组织。神经损伤更常见，但如有血管损伤，神经多同时受损。老年人动脉硬化，更容易损伤。临床表现 第八页，共二十七页。第九页，共二十七页。1.拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确(mngqu)诊断，并了解骨折移位情况。2.在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。3.检查时还应该注意血管神经情况。诊断(zhndun)第十页，共二十七页。1.非手术治疗 因手术易发生肩关节粘连等并发症，肱骨外科颈骨折在治疗中首选闭合复位外固定方法，而理想的外固定方法应能有效的保持复位后骨折位置，又能允许患肩早期开始功能锻炼。青枝骨折 三角巾胸前悬吊，儿童23周，成人45周。嵌插骨折 外展型不必复位；内收型成角移位轻者，亦不必复位。内、外侧夹板固定34周。内、外侧夹板超肩关节固定34周。内收性骨折或骨骺滑脱可用外展支架固定。移位骨折 先矫正向外或向内的成角、侧方移位，再矫正向前的成角或侧方移动。儿童采用坐位或仰卧位复位法，中老年患者采用仰卧位复位法。青壮年患者采用俯卧位复法。复位后不稳定型患者可采用经皮穿针外固定法。对于肩周局部条件差（局部有创面或过度肿胀）或全身情况等条件不允许或暂不允许复位的患者，可采用肘部尺骨鹰嘴牵引，重量56kg，持续(chx)34周，小夹板固定下锻炼关节功能。治疗(zhlio)第十一页，共二十七页。（1）手法复位(f wi)外固定 一般需在骨折血肿内麻醉下进行。患者平卧，以内收型为例。一助手用布带绕过患者腋下向上牵拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘关节屈曲90，沿肱骨纵轴方向牵引。当两助手将骨折两断端拉开后，术者两拇指按住骨折部位向内推，其余四指抱住骨折远端向外牵拉，同时外展上臂。向外成角矫正后，再徐徐前屈肩关节过头部，术者用力向后挤压骨折部位以矫正向前成角，一般骨折即可复位。第十二页，共二十七页。常用手法(shuf)复位方法：(1)超肩关节夹板外固定。(2)石膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上举位23周。以后改为其他固定，此法只适应骨折向前成角难矫正者。(3)外展支架(飞机架)固定：如骨折断端不稳定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定，并沿肱骨纵轴加用皮肤牵引以控制骨折近端向外成角畸形。此法现已少用。无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4周左右就可酌情去除固定。第十三页，共二十七页。第十四页，共二十七页。2 手术治疗因软组织阻挡或其他原因，闭合复位不能达到对位要求时可采用(ciyng)切开复位固定。内固定的方法包括：钢丝固定、张力带固定、联合或不联合张力带的髓内固定、钢板螺丝钉固定。第十五页，共二十七页。并发症a.血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中血管损伤率为4.9%，多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例(bngl)由于侧支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实诊断后，应尽早手术探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大隐静脉移植或人工血管移植。第十六页，共二十七页。并发症b.臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为6.1%。有的报道高达21%36%，以腋神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生(fshng)。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感觉丧失，但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在4个月内可恢复功能，如伤后23个月仍无恢复迹象时，则可早期进行神经探查。c.胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。第十七页，共二十七页。第十八页，共二十七页。护理(hl)护理非手术治疗及术前护理心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人、教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功病例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高3045位较为舒适，平卧位时，应在患侧胸壁垫一软枕。手术一般在伤后37天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托浮作用，减少移位引起的疼痛。完善术前的的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况，如患肢有无疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等，观察患肢远端血液循环，评估活动，感觉情况。指导手、腕及肘部锻炼(dunlin)，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。手部锻炼(dunlin)：用力握拳，持续几秒，然后用力伸手指，再持续几秒，连续锻炼(dunlin)56天，每天锻炼34次。腕关节锻炼：双手对掌练习背伸活动。肘关节锻炼：在颈腕吊带制动肩关节的情况下，做轻微伸曲肘关节活动。第十九页，共二十七页。术后护理(hl)体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫一软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头3040卧位，患肢用软枕抬高，无明显身体不适，可下床活动，下床活动时用三角巾或上肢吊带将患肢悬吊颈部，内收型骨折，用外展架固定维持患肢与外展位，注意外展架的正确位置。术后观察与麻醉医生交接班，全麻患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化(binhu)，老年患者或体质虚弱者。予以心电监护、吸氧，监测BP、P、R、SpO2变化，每小时记录一次。查看伤口敷料包扎情况，观察有无渗血、渗液。注意伤口负压引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、脱落，记录引流液的量、性质。密切观察肢体远端动脉搏动及手指的血供感觉、活动、肤色、皮温，注意有无压迫神经和血管的现象，如出现皮肤发冷、发紫、静脉回流差，感觉麻木等症状，立即报告医生查找原因及时对症处理。第二十页，共二十七页。疼痛(tngtng)护理（1）向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等分散对疼痛的注意力。（2）给予伤口周围及肘、腕关节的按摩(nm)，缓解肌紧张。（3）正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂。（4）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛第二十一页，共二十七页。肿胀肿胀(zhngzhng)护理护理（1）伤口局部肿胀 术后一日可用冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出，术后24小时内可用热敷，或周林频谱仪、红外线灯照射，一促进血肿、水肿的吸收。（2）患肢肢体的肿胀 查找(ch zho)原因，对症处理。如伴有血液循环障碍时，应检查外固定物是否过紧，必要时拆开外固定物，解除压迫，抬高患肢，予以肢体按摩，早期进行活动等均可有效缓解肢体的肿胀。根据医嘱使用活血化瘀、脱水药物，如麦通纳、七叶皂苷钠、甘露醇等，促进消肿治疗。第二十二页，共二十七页。5.饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高纤维素、含钙丰富的食品，如瘦肉、鱼、蛋牛奶，采用蒸、煮等烹调方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。6.功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，使肩关节活动受限。因此，特别强调需早期功能锻炼。根据骨折类型、是否脱位及手术固定方法、牢固程度决定功能锻炼方法。（1）术后1日 可在医务人员指导下进行患肢手指(shuzh)的握拳、伸指、腕关节的屈伸、背伸活动。（2）术后27日 行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，23次/天。（3）术后12周 患肢疼痛肿胀减轻后，练习患肢肩关节的前屈、后伸活动，活动以患肢疼痛为限，不可操之过急，逐步加大范围，如：患侧上臂靠近胸壁，屈时90行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。还可用健肢托在患肢前臂做耸肩、肩关节外旋和内旋练习，如做钟摆样运动，23次/天但外展型肱骨外科颈骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。（4）术后46周 外固定解除后，可全面练习肩关节的活动。徒手练习一下动作：肩关节的环转运动；肩内旋运动；肩内收、外旋运动；肩外展、外旋运动；肩外展、内旋、后伸运动；肩外展上举运动。第二十三页，共二十七页。健康(jinkng)教育1饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人的最好饮食。2休息 不强调卧床，尽可能离床活动。3注意维护外展架固定的位置，观察患肢手指的血运。4.多功能锻炼 需向患者讲清术后功能锻炼的重要性，强调术后功能锻炼是取得良好效果的重要环节。指导督促病人在日常生活中使用患肢，发挥(fhu)患肢功能，早中期可以要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带、系胸罩等，逐步达到生活自理。注意外展型骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。5.定期复查 查看外固定架及骨折愈合情况，定期复查X线，了解骨折愈合情况，以确定下一步治疗方案及锻炼计划。第二十四页，共二十七页。预后(yhu)一般良好，肩关节大部分功能可恢复。老年(lonin)粉碎型、有肱骨头缺血、坏死及严重移位而又复位不佳者，则预后欠佳。第二十五页，共二十七页。谢谢(xi xie)老师第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结肱骨外科颈骨折。完善术前的的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况，如患肢有无(yu w)疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等，观察患肢远端血液循环，评估活动，感觉情况。予以心电监护、吸氧，监测BP、P、R、SpO2变化，每小时记录一次。（1）向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等分散对疼痛的注意力第二十七页，共二十七页。