脊髓损伤的康复2.9.ppt

脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的康复的康复第一页，共八十一页。第一节第一节 脊髓脊髓(j su)损伤的临床诊治损伤的临床诊治 v 脊髓损伤脊髓损伤(snshng)是因各种致病因素是因各种致病因素(外伤、炎外伤、炎症、肿瘤等症、肿瘤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、运动、感觉、括约肌及自主神经功能括约肌及自主神经功能)的障碍。的障碍。第二页，共八十一页。(一一)病因病因(bngyn)分类分类1.外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤(snshng)原因分析原因分析 第三页，共八十一页。2非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤 (1)发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊椎滑脱等。(2)获得性病因：主要包括感染获得性病因：主要包括感染(脊柱结核脊柱结核(jih)、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等)，肿瘤，肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤脊柱或脊髓的肿瘤)，脊柱退化性疾，脊柱退化性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。病，代谢性疾病及医源性疾病等。(一一)病因病因(bngyn)(bngyn)分类分类第四页，共八十一页。v 脊髓损伤程度脊髓损伤程度v脊髓功能部分保留区脊髓功能部分保留区(PPZ，partial preservation zone)v完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平(shupng)以下大约以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平能，脊髓损伤水平(shupng)与脊髓功能完全消失的水与脊髓功能完全消失的水平平(shupng)之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。区。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第五页，共八十一页。v 2 2脊髓损伤程度脊髓损伤程度v(1)完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括骶部的感觉功能包括(boku)肛门皮肤黏膜交界肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。时肛门外括约肌的自主收缩。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第六页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：v脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段(S35)仍仍有运动或有运动或(和和)感觉感觉(gnju)功能存留。不完全性脊髓损伤功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第七页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓不完全性脊髓(j su)损伤：损伤：v临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下现为以下5种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征、半横断综合征综合征、半横断综合征(BrownSequard syndrome)、圆锥损伤综合征、马尾综合征。圆锥损伤综合征、马尾综合征。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第八页，共八十一页。(3)脊髓损伤脊髓损伤(snshng)综合征综合征 1)脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉(鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部的一个马鞍形的区域，由骶的一个马鞍形的区域，由骶2到到5椎及尾神椎及尾神经支配经支配)有残留等。有残留等。第九页，共八十一页。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征2)前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要(zhyo)表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉觉(是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。因位置较深，又称深部感觉)存在。存在。第十页，共八十一页。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征3)半横断半横断(BrownSequard)综合征：脊髓半侧综合征：脊髓半侧损害，主要临床表现为受损平面以下损害，主要临床表现为受损平面以下(yxi)同侧同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。第十一页，共八十一页。4)圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射通常为无反射(fnsh)性膀胱和肠道运动障碍，下性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射肢反射(fnsh)消失。骶段神经反射消失。骶段神经反射(fnsh)如球海绵如球海绵体反射体反射(fnsh)和排尿反射和排尿反射(fnsh)、肛门反射、肛门反射(fnsh)有有时仍可保留。时仍可保留。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第十二页，共八十一页。5)马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动动(hu dng)丧失。丧失。(二二)神经功能分类神经功能分类(fn li)第十三页，共八十一页。二、临床二、临床(ln chun)处理处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理(chl)急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。造成脊髓损伤水平升高。第十四页，共八十一页。二、临床二、临床(ln chun)处理处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理 特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个颈髓节段意味着患者康复颈髓节段意味着患者康复(kngf)目标的明显降目标的明显降低和残疾程度的明显加重，而这一切后果可低和残疾程度的明显加重，而这一切后果可能是外科手术或康复能是外科手术或康复(kngf)训练所难以弥补的。训练所难以弥补的。第十五页，共八十一页。1院前急救院前急救 是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段急救的关键阶段(jidun)。脊髓损伤患者伤后第一年死。脊髓损伤患者伤后第一年死亡者中，亡者中，90死于现场转运途中，死于现场转运途中，2326患者患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。第十六页，共八十一页。v(1)初步诊断初步诊断 第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命(zhmng)陛复合陛复合损伤。第二步是现场体格检查。体检应按损伤。第二步是现场体格检查。体检应按ABCS顺序进顺序进行。行。A：AirWay(气道气道)：清醒患者只要问其姓名听回答，即：清醒患者只要问其姓名听回答，即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。管。第十七页，共八十一页。B：Breath(呼吸呼吸)：包括呼吸频率与呼吸方式：包括呼吸频率与呼吸方式C：Circulation(循环循环)：注意观察血压、心率：注意观察血压、心率及末梢循环情况。要鉴别失血性休克及末梢循环情况。要鉴别失血性休克(xik)和和脊髓损伤引起的低血压。脊髓损伤引起的低血压。S：Spine(脊柱脊柱)：检查过程中应保持脊柱稳：检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。感觉检查并作记录。第十八页，共八十一页。v(2)制动稳定制动稳定 在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时再次持受伤后的体位，这可避免移动时再次(zi c)损伤脊髓；损伤脊髓；另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。第十九页，共八十一页。v(3)移离现场：移离现场：只有在可靠的制动固定后，只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离，这是一条重要原则。离，这是一条重要原则。v(4)转运：转运：应选择最近应选择最近(zujn)的、能处理脊柱的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。浪费时间延误救治。第二十页，共八十一页。2院后急救院后急救(jji)v急诊诊断处理：在了解全部病史急诊诊断处理：在了解全部病史(bn sh)的同时，的同时，重新进行重新进行ABCS的急诊诊查工作，同时建立的急诊诊查工作，同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。要器官系统的基本功能。第二十一页，共八十一页。(二)脊髓(j su)损伤的药物治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v第第1小时小时15分钟内一次性静脉输入分钟内一次性静脉输入MP30mgkg作为冲击量治疗，间隔作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按分钟以后按54mg(kgh)维持维持23小时。用药必须在伤小时。用药必须在伤后后8小时内开始，超过小时内开始，超过8小时给药非但无效小时给药非但无效(wxio)，反而可能有害。，反而可能有害。第二十二页，共八十一页。(二)脊髓损伤的药物(yow)治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后头几个化反应等在伤后头几个(j)小时内剧烈演变，小时内剧烈演变，至至1224小时以后基本趋于稳定。小时以后基本趋于稳定。第二十三页，共八十一页。v神经节甘酯神经节甘酯(monosialotetr-ahexosyganglioside，GM一一1)全名为单唾液酸四己糖神经节苷酯。其可通过全名为单唾液酸四己糖神经节苷酯。其可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内细胞内Ca积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。因其于伤损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。因其于伤后后72小时之后仍可应用，故可作为小时之后仍可应用，故可作为MP治疗后的继续治疗后的继续(jx)治疗药物。治疗药物。第二十四页，共八十一页。(三)脊髓(j su)损伤的外科治疗 1外科治疗基本目标外科治疗基本目标 (1)脊柱骨折的复位脊柱骨折的复位 (2)重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 (3)有效有效(yuxio)的椎管减压的椎管减压 (4)早期康复早期康复 2外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证 对脊柱骨折合并脊髓损伤的患者，如无手术禁忌证，可对脊柱骨折合并脊髓损伤的患者，如无手术禁忌证，可考虑手术治疗。考虑手术治疗。第二十五页，共八十一页。三、并发症的防治三、并发症的防治(fngzh)v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v1关节挛缩：关节挛缩：是关节周围是关节周围(zhuwi)的皮肤、肌肉、肌腱或韧的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。v发生的机制：发生的机制：疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，这一过程发生在关节囊和周围的筋失去弹性和伸缩性能，这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。第二十六页，共八十一页。v预防预防 1)早期关节早期关节(gunji)被动活动：每天把全部关节被动活动：每天把全部关节(gunji)都活动一遍，而对每一关节都活动一遍，而对每一关节(gunji)都要活都要活动动5次。次。2)夹板的使用和肢体功能位的保持：常用的夹板的使用和肢体功能位的保持：常用的夹板是预防足下垂的足托和预防腕部畸形的夹板是预防足下垂的足托和预防腕部畸形的前臂手托。前臂手托。第二十七页，共八十一页。治疗治疗 1)矫正方法矫正方法(伸展法伸展法)2)外科治疗：保守治疗无效，出现外科治疗：保守治疗无效，出现(chxin)明显挛缩而不能明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。生活自理者，可采用外科治疗。第二十八页，共八十一页。v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v2骨质疏松：骨质疏松：v脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表现之一。防治的方法强调早期康复训练站立现之一。防治的方法强调早期康复训练站立或行走或行走(xngzu)，如每天站立或行走，如每天站立或行走(xngzu)达达2小时小时以上，将可防治骨质疏松。以上，将可防治骨质疏松。三、并发症的防治三、并发症的防治(fngzh)第二十九页，共八十一页。v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v 3异位骨化：异位骨化：是发生在软组织内的异常位置是发生在软组织内的异常位置(wi zhi)的的骨形成。部位以髋关节附近为最多见，膝、肩、肘骨形成。部位以髋关节附近为最多见，膝、肩、肘关节少见。至今其发生原因不明，局部损伤关节少见。至今其发生原因不明，局部损伤(主要主要是关节的过度牵拉引起的损伤是关节的过度牵拉引起的损伤)可能是诱因。早期可能是诱因。早期治疗是进行轻柔的治疗是进行轻柔的ROM训练。而后期可手术切除以训练。而后期可手术切除以恢复关节活动度。恢复关节活动度。三、并发症的防治三、并发症的防治(fngzh)第三十页，共八十一页。v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v4痉挛：痉挛：v痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤患者痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤患者(hunzh)，痉挛，痉挛以截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏以截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加重，都结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加重，都应检查患者应检查患者(hunzh)是否存在以上各种病理情况。是否存在以上各种病理情况。三、并发症的防治三、并发症的防治(fngzh)第三十一页，共八十一页。(二二)呼吸系统呼吸系统(h x x tn)并发症并发症v1呼吸功能障碍及呼吸衰竭呼吸功能障碍及呼吸衰竭(1)脊髓脊髓(j su)损伤后呼吸功能障碍的原因损伤后呼吸功能障碍的原因 1)呼吸肌瘫痪呼吸肌瘫痪 2)呼吸道阻塞呼吸道阻塞 3)胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。膈肌的呼吸运动。第三十二页，共八十一页。(二二)呼吸系统呼吸系统(h x x tn)并发症并发症v1呼吸呼吸(hx)功能障碍及呼吸功能障碍及呼吸(hx)衰竭衰竭(2)呼吸衰竭诊断：可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的呼吸衰竭诊断：可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱，颈髓损伤者甚至出现反常呼吸，听诊可驱动力减弱，颈髓损伤者甚至出现反常呼吸，听诊可发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：Pa02低低于于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞时，合并呼吸道阻塞时，PaC02高于高于67kPa(50mmHg)。第三十三页，共八十一页。v(3)呼吸衰竭的治疗：对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼呼吸衰竭的治疗：对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力吸无力(wl)、通气量很低的病人，及早做气管切开并给予吸、通气量很低的病人，及早做气管切开并给予吸氧。如有下列情况，更应积极采取气管切开措施：氧。如有下列情况，更应积极采取气管切开措施：vC1-3脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。支持者。v呼吸道严重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出时。呼吸道严重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出时。v合并颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。合并颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。第三十四页，共八十一页。v(4)呼吸衰竭的康复：呼吸衰竭的康复：1)呼吸锻炼呼吸锻炼 2)增加增加(zngji)胸壁运动胸壁运动 3)保持呼吸道清洁保持呼吸道清洁第三十五页，共八十一页。(三三)心血管系统心血管系统(xtng)并发症并发症 1深静脉血栓深静脉血栓原因原因：脊髓损伤：脊髓损伤(snshng)病人由于运动受限和病人由于运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。内血液较长时间淤滞则易形成血栓。第三十六页，共八十一页。(三三)心血管系统心血管系统(xtng)并发症并发症 1深静脉血栓深静脉血栓v诊断诊断：v下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂股静脉血栓部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显增加，大腿相差体温升高。查体可见患肢周径明显增加，大腿相差4-6cm，小腿相差，小腿相差24cm，沿股静脉走行部位均有压，沿股静脉走行部位均有压痛，甚至痛，甚至(shnzh)皮色紫绀、起水疱、脉搏增快、血压皮色紫绀、起水疱、脉搏增快、血压下降等。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内下降等。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。栓塞征象。第三十七页，共八十一页。v治疗：治疗：v凡病程不超过凡病程不超过3天者，最好采用溶栓疗法，天者，最好采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过3天，天，则应预防血栓则应预防血栓(xushun)滋长，期望血栓滋长，期望血栓(xushun)消消退或进一步机化。退或进一步机化。第三十八页，共八十一页。v预防及康复：预防及康复：v尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。适当抬尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。适当抬高床脚有助于静脉血回流，协助患者每日进行下肢被动高床脚有助于静脉血回流，协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做运动，如以踝关节为中心，使足做30活动，发挥活动，发挥(fhu)腓肠肌泵的作用。腓肠肌泵的作用。第三十九页，共八十一页。2直立直立(zh l)性低血压性低血压 v原因：脊髓损伤后，特别是：脊髓损伤后，特别是T5以上水平的以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加增加(zngji)外周阻力和增加外周阻力和增加(zngji)心排出量而对心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。减少也是加重直立性低血压的原因。第四十页，共八十一页。2直立直立(zh l)性低血压性低血压 防治：直立性低血压出现时，应立即改变：直立性低血压出现时，应立即改变体位至卧位或头低位，症状可立即缓解。定体位至卧位或头低位，症状可立即缓解。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用用(zuyng)，定期逐步抬高床头的训练可缓解直，定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。因直立性低血压而影响康复训立性低血压。因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和高质量长腿弹力袜。练者，可应用腹带和高质量长腿弹力袜。第四十一页，共八十一页。3低心率低心率(xn l)v治疗治疗：v若心率不低于若心率不低于50次分，不引起明显的血次分，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至心率降至50次分以下，可小量应用胆碱次分以下，可小量应用胆碱能神经能神经(shnjng)拮抗剂如拮抗剂如654-2或阿托品以提高或阿托品以提高心率。经上述处理心率仍低于心率。经上述处理心率仍低于40-50次分，次分，可考虑安装临时起搏器。可考虑安装临时起搏器。第四十二页，共八十一页。(四四)消化系统消化系统(xiohu xtng)并发症并发症v应激性溃疡应激性溃疡 预防和治疗：具体措施包括：留置胃管，纠正酸碱平衡和预防和治疗：具体措施包括：留置胃管，纠正酸碱平衡和低血容量性休克；输入新鲜血；使用抗酸和保护胃黏膜低血容量性休克；输入新鲜血；使用抗酸和保护胃黏膜的药物，维持胃内的药物，维持胃内DH在在45或更高，其他止血措施与一或更高，其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同。般上消化道出血的处理相同。v便秘便秘 截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射，截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢结肠蠕动减慢(jin mn)(主要是在左半结肠主要是在左半结肠)以及直肠以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这一情况的直接原因是由于骶髓一情况的直接原因是由于骶髓(S2-4)的副交感神经的副交感神经中枢失去了高级中枢的联系所致。治疗的关键是促中枢失去了高级中枢的联系所致。治疗的关键是促进肠蠕动，尤其是促进左半结肠的蠕动及训练排便进肠蠕动，尤其是促进左半结肠的蠕动及训练排便反射。调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时反射。调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。应用缓泻剂、灌肠、针灸等。第四十三页，共八十一页。(五五)泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症并发症 排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2-4节节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生中枢的损害，发生(fshng)神经性膀胱并导致排神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。尿障碍及一系列泌尿系统并发症。第四十四页，共八十一页。1脊髓损伤脊髓损伤(snshng)后的排尿障碍后的排尿障碍v(1)脊髓休克期的排尿障碍：脊髓休克期的排尿障碍：v严重脊髓损伤严重脊髓损伤(snshng)后，立即发生损伤后，立即发生损伤(snshng)平面以下平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可使尿道阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。持续数周到数月。第四十五页，共八十一页。v(2)脊髓休克期后的排尿障碍脊髓休克期后的排尿障碍 1)骶髓以上骶髓以上(yshng)损伤损伤：位于骶髓部的排尿中枢完整，：位于骶髓部的排尿中枢完整，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，收缩时间逐渐延长，张力增高，甚至出现逼尿肌反收缩时间逐渐延长，张力增高，甚至出现逼尿肌反射亢进射亢进(detrusor hyperreflex DH)。达到一定程度，。达到一定程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿很不充分，膀胱便可产生不自主性排尿，这种排尿很不充分，膀胱并不能将尿液排空，存留有大量的残余尿。并不能将尿液排空，存留有大量的残余尿。第四十六页，共八十一页。2)圆锥或骶神经根完全性损伤圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射逼尿肌无收缩和无反射(detrusor areflex DA)，膀胱成为无收缩能力的贮尿囊，只能通，膀胱成为无收缩能力的贮尿囊，只能通过增加腹压过增加腹压(用力屏气或手指压迫下腹部用力屏气或手指压迫下腹部)或或用导尿管来排尿用导尿管来排尿(pi nio)，患者出现排尿，患者出现排尿(pi nio)困困难或充溢性尿失禁。难或充溢性尿失禁。第四十七页，共八十一页。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗v(1)治疗目标：低压膀胱，保持治疗目标：低压膀胱，保持(boch)一定膀一定膀胱容量胱容量(低压者低压者600ml，高压者，高压者350400m1)，选择一个合理排尿方式，保持，选择一个合理排尿方式，保持(boch)无泌尿系感染。无泌尿系感染。第四十八页，共八十一页。v(2)治疗方法治疗方法 1)留置导尿：留置导尿时，应定期留置导尿：留置导尿时，应定期(dngq)更换更换导尿管和尿袋，保持尿道口的清洁。导尿管和尿袋，保持尿道口的清洁。2)间歇性导尿：每间歇性导尿：每46小时导尿一次，要求小时导尿一次，要求每次导尿时膀胱容量不超过每次导尿时膀胱容量不超过500ml。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第四十九页，共八十一页。v3)反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助种辅助(fzh)方法进行膀胱训练，建立排尿反射方法进行膀胱训练，建立排尿反射机制。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减机制。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，残余尿量少于少，残余尿量少于100ml以下时，可停止导以下时，可停止导尿。尿。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第五十页，共八十一页。v对膀胱高压对膀胱高压(goy)患者，不能盲目长期应用反射患者，不能盲目长期应用反射排尿，应根据尿流动力学检查结果服用可降排尿，应根据尿流动力学检查结果服用可降低膀胱压力的药物，必要时可进行尿道括约低膀胱压力的药物，必要时可进行尿道括约肌切开术。肌切开术。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第五十一页，共八十一页。v药物治疗可选用：药物治疗可选用：v羟丁酸羟丁酸(Ditropan尿多灵尿多灵)：为乙酰胆碱能受体阻滞：为乙酰胆碱能受体阻滞剂，可松弛逼尿肌，缓解膀胱剂，可松弛逼尿肌，缓解膀胱(png gung)痉挛，增加膀胱痉挛，增加膀胱(png gung)容量，缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状。容量，缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状。v酚苄明：为肾上腺素能受体阻滞剂，可阻断位于膀酚苄明：为肾上腺素能受体阻滞剂，可阻断位于膀胱部及尿道平滑肌处的受体，降低尿道阻力。胱部及尿道平滑肌处的受体，降低尿道阻力。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第五十二页，共八十一页。v4)腹压排尿：腹压排尿：v部分患者部分患者(骶髓或骶神经损伤骶髓或骶神经损伤)表现为逼尿肌无反射表现为逼尿肌无反射(自主性膀胱自主性膀胱)，此类患者药物治疗可试用盐酸乌拉，此类患者药物治疗可试用盐酸乌拉胆碱，为拟副交感药，具有抗胆碱脂酶而使逼尿肌胆碱，为拟副交感药，具有抗胆碱脂酶而使逼尿肌收缩收缩(shu su)，可增高膀胱张力、减少膀胱容量和促，可增高膀胱张力、减少膀胱容量和促进排尿，同时，可应用手法挤压下腹部或屏气法进排尿，同时，可应用手法挤压下腹部或屏气法(v alsave法法)，腹压排尿后，应定期测定残余尿量。，腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于如残余尿量多于100ml，应联合应用间歇性导尿术。，应联合应用间歇性导尿术。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第五十三页，共八十一页。v5)手术治疗：包括两方面：膀胱尿道的结构性手术和膀手术治疗：包括两方面：膀胱尿道的结构性手术和膀胱尿道的神经性手术。胱尿道的神经性手术。v6)泌尿系统感染的治疗：如发现尿常规脓细胞计数泌尿系统感染的治疗：如发现尿常规脓细胞计数10个个每高倍视野，细菌计数每高倍视野，细菌计数100000ml，应考虑泌尿系，应考虑泌尿系统感染。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验统感染。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验结果选择敏感抗生素；保持排尿通畅，必要时留置尿管；结果选择敏感抗生素；保持排尿通畅，必要时留置尿管；在排尿通畅的基础上多饮水，膀胱冲洗在排尿通畅的基础上多饮水，膀胱冲洗(chngx)的效果不能的效果不能肯定。肯定。3泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗并发症的治疗第五十四页，共八十一页。(六六)压疮压疮v 1压疮的原因压疮的原因 局部压迫及持续压迫时间过长是导致局部压迫及持续压迫时间过长是导致(dozh)压疮发生的压疮发生的两个主要原因。两个主要原因。压疮形成的两个主要因素即单位面积皮肤所受压力压疮形成的两个主要因素即单位面积皮肤所受压力(即压即压强强)的大小与受压时间长短之间有一定的相互关系。在很的大小与受压时间长短之间有一定的相互关系。在很大的压强下作用较短的时间，或在较小压强下持续作用大的压强下作用较短的时间，或在较小压强下持续作用较长时间，都可引起压疮。皮肤压强超过较长时间，都可引起压疮。皮肤压强超过60mmHg，作，作用时间超过用时间超过1小时，就可发生组织细胞结构的改变。小时，就可发生组织细胞结构的改变。第五十五页，共八十一页。(六六)压疮压疮 对皮肤的压力包括垂直压力和剪刀力。对皮肤的压力包括垂直压力和剪刀力。垂直压力可由体重垂直压力可由体重(tzhng)压力或外力作用引起压力或外力作用引起(如不合适的衣裤、鞋、支具等如不合适的衣裤、鞋、支具等)。而剪刀力。而剪刀力则因不正确的翻身、运送引起。则因不正确的翻身、运送引起。第五十六页，共八十一页。2压疮的分型压疮的分型 (1)溃疡型压疮：溃疡型压疮：首先累及首先累及(lij)皮肤表层，逐步向深层发展，皮肤表层，逐步向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。第五十七页，共八十一页。2压疮的分型压疮的分型 (2)滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部位。早期为局部(jb)充血肿胀，可抽出黄色充血肿胀，可抽出黄色或血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期或血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称又称“闭合性压疮闭合性压疮”。第五十八页，共八十一页。3压疮的分度压疮的分度 v(1)溃疡型溃疡型:工度：压疮局限于表皮及真皮层。工度：压疮局限于表皮及真皮层。度：压疮深达皮下脂肪层。度：压疮深达皮下脂肪层。度：压疮深达肌层。度：压疮深达肌层。度：压疮累及或通过窦道度：压疮累及或通过窦道(du do)达到骨或达到骨或关节。关节。第五十九页，共八十一页。v(2)滑囊炎型滑囊炎型:I度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔(ni qin)大，渗出感染重。大，渗出感染重。度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。3压疮的分度压疮的分度 第六十页，共八十一页。4压疮的预防压疮的预防(yfng)v定时翻身或变换体位是预防压疮的基本方法。定时翻身或变换体位是预防压疮的基本方法。1)选择良好的坐垫选择良好的坐垫(zudin)和床垫和床垫 2)改善全身营养状况改善全身营养状况 3)保持卫生保持卫生第六十一页，共八十一页。5压疮的治疗压疮的治疗(zhlio)v发生压疮后，应按照以下三方面进行综合发生压疮后，应按照以下三方面进行综合(zngh)治疗，治疗，不应只注重压疮创面的局部处理。首先是要解除对压不应只注重压疮创面的局部处理。首先是要解除对压疮区域的压迫，否则任何疗法均无效。其次是要全面疮区域的压迫，否则任何疗法均无效。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素，如全面改善病人的营养状处理可能的压疮诱发因素，如全面改善病人的营养状况，补充必要的营养成分或微量元素如锌等；纠正贫况，补充必要的营养成分或微量元素如锌等；纠正贫血或低蛋白血症；改善心、肺、肾功能，治疗水肿及血或低蛋白血症；改善心、肺、肾功能，治疗水肿及控制糖尿病等。在此同时，对压疮本身进行局部处理。控制糖尿病等。在此同时，对压疮本身进行局部处理。第六十二页，共八十一页。v可分为保守治疗和手术治疗两种方法。可分为保守治疗和手术治疗两种方法。v(1)保守方法保守方法：vI度、度、度压疮原则上应采用保守疗法。度压疮原则上应采用保守疗法。v具体采取具体采取(ciq)增加翻身次数，换药，清创和增加翻身次数，换药，清创和抗感染等措施。抗感染等措施。第六十三页，共八十一页。l(2)手术治疗手术治疗：l度、度、度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组织，定度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组织，定期换药促进愈合。合并感染的压疮可增加换药次数，局部期换药促进愈合。合并感