高血压急症--首都医科大学附属同仁医院.ppt
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1、高血压危象高血压危象(wi xin)的处理策的处理策略略及静脉降压药物的比较及静脉降压药物的比较 首都医科大学附属(fsh)同仁医院 付研第一页,共七十七页。目目 录录高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略静脉降压制剂静脉降压制剂(zhj)的选择及比照的选择及比照第二页,共七十七页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)(Hypertensive Hypertensive Crises)Crises)高血压自身开展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要(xyo)快速降低动脉血压治疗
2、的临床高血压紧急情况。高血压亚急症(jzhng)(仅有血压升高/伴轻微临床表现)高血压急症(血压升高伴急性/进行性靶器官功能障碍/ACC)分类第三页,共七十七页。定义定义(dngy)(dngy)和分类和分类高血压亚急症高血压亚急症Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies是高血压严重是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内24-4824-48小时使血压逐渐降低到相对平安小时使血压逐渐降低到相对平安(nqun)(nqun)的水平。的水平。高血压急症高血压急症(Hypertensive
3、 emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高的特点是血压严重升高BP180/120mmHgBP180/120mmHg并伴发进行性靶器官功能不全的表现。并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗高血压急症需立即进行降压治疗(zhlio)(zhlio)以阻止靶器官进一步损害。以阻止靶器官进一步损害。说明:靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的上下并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时,血压升高的幅度比其绝对值更为重要。第四页,共七十七页。流行流行(lixng)(lixng)/发病率发病率/死亡率死亡率流
4、行流行:随着处方抗高血压药物随着处方抗高血压药物(yow)的进展,高血压急症的发生率从的进展,高血压急症的发生率从7%下降到下降到1%研究研究-所有去医院的患者中,有所有去医院的患者中,有25%是高血压相关的问题,其中估计有是高血压相关的问题,其中估计有33%是高血压急是高血压急症,症,发病率发病率/死亡率死亡率 根据根据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定第五页,共七十七页。流行(lixng)/发病率/死亡率1.KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.2.ZampaglioneB,etal.Hypertens
5、ion.1996;27:144-147.3.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.第六页,共七十七页。需要立即降压需要立即降压(jin y)(jin y)处理的高血压危象处理的高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies-Emergencies急进性-恶性(xng)高血压伴视乳头水肿高血压合并脑损害(snhi)高血压脑病;缺血性脑中风伴严重高血压;颅内出血;蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层别离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过
6、多嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上腺药物可卡因等;突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术;术后高血压;术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄12345678第七页,共七十七页。8 高血压急症高血压急症(jzhng)靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现第八页,共七十七页。需要在需要在24-4824-48小时降低血压到平安小时降低血压到平安(nqun)(nqun)的水平高血压亚急症的水平高血压亚急症-Urgencies-Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官(qgun)损害的急进性高血压围手术(shush)期高血压如近期的择期手术(shu
7、sh)近期血压明显升高到达或超过200/120mmHg,有头痛头晕等病症而无急性靶器官损伤证据血压到达或超过220/130mmHg,无明显自觉病症且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压第九页,共七十七页。高血压急症(jzhng)的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤 细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板,纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上第十页,共七十七页。发生发生(fshng)(fshng)机理机理血压血压(xuy)骤升与升压机制、靶器官损害的关系骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压(shny)机制启动血压骤升靶器官损害第十一页,共七
8、十七页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)诊断三要诊断三要素素血压上升(shngshng)的幅度急性靶器官损害降低(jingd)血压的紧迫性第十二页,共七十七页。13高血压危象的临床高血压危象的临床(ln chun)(ln chun)评估评估临床评估临床评估(pn)(pn):询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的(md)鉴别:高血压原发性与继发性高血压急症和高血压亚急症第十三页,共七十七页。14 询问(xnwn)病史 寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因(yuyn)高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物
9、治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤胸痛心肌缺血或心肌梗死,主动脉夹层胸痛心肌缺血或心肌梗死,主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛主动脉夹层呼吸困难肺水肿或充血性心衰呼吸困难肺水肿或充血性心衰神经系统病症,如癫痫发作或意识改变高血压性脑病神经系统病症,如癫痫发作或意识改变高血压性脑病 第十四页,共七十七页。15血压异常升高常见(chn jin)诱因停用降压治疗较大剂量中枢降压药心力衰竭,肺部感染急性尿潴留急慢性疼痛(tngtng)精神因素,惊恐发作服用拟交感毒性药品
10、可卡因,麦角酸二乙酰胺,安非他命服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药,胃粘膜保护剂第十五页,共七十七页。16体格检查体格检查仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解仔细检查心血管系统、眼底和神经系统,关键在于了解靶器官损害程度靶器官损害程度测量双侧上臂血压测量双侧上臂血压(xuy)警惕主动脉夹层警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在,如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在,如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等;双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马
11、律等;神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立(zhn l)血压评估有无容量缺乏准确(zhnqu)测量血压第十六页,共七十七页。17实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)常规检查常规检查(jinch)血常规血常规尿常规尿常规心电图和血生化电解质心电图和血生化电解质K、肝肾功能、肝肾功能依病情选择依病情选择胸片胸片心肌损伤标记物心肌损伤标记物脑钠肽脑钠肽BNP或或NT-proBNP血气分析血气分析必要时必要时超声心动图超声心动图CT、MRI第十
12、七页,共七十七页。18 高血压急症高血压急症(jzhng)(jzhng)危险程度评估危险程度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面:针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面:根底血压值:脏器的受损耐受性取决于自动调节的能力,自动调节的能根底血压值:脏器的受损耐受性取决于自动调节的能力,自动调节的能力比根底血压升高程度意义更大。力比根底血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和急性血压升高的速度和持续时间:血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性或持续时间短的严重性较小,反之那么较为严重。较小,反之那么较为严重。影响影响(yngxing)短期预后的脏器受损的表
13、现:肺水肿、胸痛、视觉敏感短期预后的脏器受损的表现:肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。第十八页,共七十七页。高血压的分级高血压的分级(fn j)(fn j)和危险分层和危险分层JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.第十九页,共七十七页。住院-临床密切监护,生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况:疼痛、紧张、尿潴留-休息数小时-血压监测等待眼底检查和脑影像学检查神经系统表现伴脏器受损高血压急症不伴脏器受损高血压亚急症逐渐口服降压药治疗寻找血压异常升高的可纠正原因心脏病表现速效降压药治疗一般为注射剂确诊后对症治疗针对靶器官予
14、以相应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg高血压危象鉴别诊断及处理流程 第二十页,共七十七页。21高血压急症高血压急症(jzhng)治疗流程图治疗流程图26h内将血压降至约160/100110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病,去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压2448h逐步降低血压达到正常水平血压监测23天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗
15、进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS第二十一页,共七十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原那么原那么*高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下监测下 立即使用立即使用(shyng)静脉制剂降低血压静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25%2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心血管病变 一般应到达或低于正常上限一般应到达或低于正常上限*高血压亚急症高血压亚急症 可用口服降压药,可用口服降压药,24-48h 到达平安水平到达平安水平第二十二页,共七十七页。23高
16、血压急症高血压急症-降压降压(jin y)(jin y)目标目标降压治疗第一目标:降压治疗第一目标:3060min降至平安水平降至平安水平依据:根底血压水平、合并的靶器官损害程度依据:根底血压水平、合并的靶器官损害程度目标:目标:12小时小时(xiosh)内平均动脉压下降不超过内平均动脉压下降不超过25%近期血压升高值的近期血压升高值的2/3重视血压自身调节的重要性,防止组织灌注缺乏和重视血压自身调节的重要性,防止组织灌注缺乏和/或梗死或梗死特殊情况缺血性脑卒中、主动脉夹层例外特殊情况缺血性脑卒中、主动脉夹层例外降压治疗第二目标降压治疗第二目标在到达第一目标后,应放慢降压速度在到达第一目标后,
17、应放慢降压速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标假设第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后假设第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24-48小时逐步降低血压小时逐步降低血压到达正常水平到达正常水平第二十三页,共七十七页。高血压急症降压高血压急症降压(jin y)(jin y)(jin y)(jin y)治疗的三个步骤治疗的三个步骤第一步时间第一步时间(shjin)(shjin)是是30-6030-60分钟;分钟;第二步时间是机
18、动的,要根据具体病情决定;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第三步那么是长期的。第三步那么是长期的。MBpMBp 1 1 2 2 Normal LineNormal Line 3 3 hourshours第二十四页,共七十七页。25高血压急症高血压急症(jzhng)-(jzhng)-治疗的本卷须知治疗的本卷须知 本卷须知迅速(xn s)而适当的降低血压,去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整,通常需静脉给药防止口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等第二十五页,共七十七页。26急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因去除
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