肋骨骨折查房---修改本-(1).ppt

护理护理(hl)(hl)查房查房肋骨肋骨(lig)(lig)骨折骨折第一页，共三十五页。基本(jbn)资料姓名：骆大圣性别：男年龄：52岁民族：汉主诉(zh s)：左胸部外伤后一小时第二页，共三十五页。现病史(bn sh)患者1小时前不慎摔倒致左胸部外伤，自觉胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛，无二便失禁，未作任何处理。症状渐加重，至外院查全胸片，提示“左胸第5-8肋骨骨折，左侧少量气胸(q xin)，肺压缩5%”，为进一步诊治，门诊拟以“左胸第5-8肋骨骨折，左侧少量气胸(q xin)，肺压缩5%”收治入院。患者目前精神状态一般，无意识丧失，无畏寒发热、无昏厥心慌，下肢无水肿，胃纳可，大小便正常。第三页，共三十五页。既往(j wn)史既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种当地。个人史：否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，无烟酒(yn ji)不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有遗传性传染性疾病史。第四页，共三十五页。体格检查T 36.5 P 92次分 R 20次/分 BP 14577mmHg专科检查：胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，锁骨上淋巴结不大，双侧语颤正常叩诊清音，左胸触痛，胸廓挤压试验阳性(yngxng)，左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心脏浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。第五页，共三十五页。辅助(fzh)检查实验室检查：血生化正常(zhngchng)血常规正常 大小便常规正常非实验室检查：CT：左胸5-8肋骨骨折，左肺气胸，肺压缩5%第六页，共三十五页。护理诊断与相关(xinggun)因素1、疼痛-与肋骨骨折有关与肋骨骨折有关2、自理缺陷自理缺陷 -与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关3 3、潜在并发症、潜在并发症-内脏出血内脏出血-胸部肋间血管损伤(snshng)，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤(snshng)4、焦虑焦虑 与担心疾病和预后有关与担心疾病和预后有关5、活动无耐力 与肋骨骨折疼痛、气胸呼吸因难有关 第七页，共三十五页。1疼痛(tngtng)护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持(boch)情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3.转移注意力4.保持环境安静舒适，5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。第八页，共三十五页。2自理(zl)缺陷护理措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置(fngzh)于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。第九页，共三十五页。3潜在(qinzi)并发症-出血护理措施1告知患者绝对(judu)卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。第十页，共三十五页。焦虑焦虑(jiol)护理措施：1.加强心理护理，帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质(xngzh)，消除疑虑。2.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。3.积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。第十一页，共三十五页。活动(hu dng)无耐力护理(hl)措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。第十二页，共三十五页。健康(jinkng)教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染(gnrn)。4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。第十三页，共三十五页。【相关理论相关理论(lln)(lln)】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。第十四页，共三十五页。临床表现和临床表现和体征体征【临床表现临床表现】胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀压压痛痛、异异常常活活动动或或骨骨擦擦音音 骨骨折折部部位位有有明明显显(mngxin)(mngxin)压压痛痛点点、按按压压有有异异常常活活动动或或骨擦音。骨擦音。胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。第十五页，共三十五页。【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致(dozh)(dozh)肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。第十六页，共三十五页。第十七页，共三十五页。病理病理1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动浮动(fdng)(fdng)胸壁和反常呼吸胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反，故称为反常呼吸反常呼吸连枷胸连枷胸第十八页，共三十五页。治疗(zhlio)原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎(boz)(boz)，处理处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 第十九页，共三十五页。常见(chn jin)并发症1、气胸(q xin)2、血胸第二十页，共三十五页。气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环(xu(xu y xn hun)y xn hun)。气胸的类型：气胸的类型：1 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性闭合性气胸；气胸；2 2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气开放性气胸胸；3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为愈来愈大，则称为张力性气胸张力性气胸。第二十一页，共三十五页。血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。血胸。1 1、小量、小量(xioling)(xioling)血胸（血胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺氧发绀第二十二页，共三十五页。第二十三页，共三十五页。检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规常规(chnggu)(chnggu)拍摄胸部拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏）心脏(xnzng)(xnzng)或大血管或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管第二十四页，共三十五页。1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时及时(jsh)(jsh)补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。处理处理(chl)原则原则第二十五页，共三十五页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置(wi zhi)促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。第二十六页，共三十五页。胸腔(xingqing)闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压(goy)(goy)(goy)(goy)时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。第二十七页，共三十五页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流的注意事项闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无(yu w)突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。第二十八页，共三十五页。拔管指征和方法拔管指征和方法(fngf)指征：指征：1 1、无气体、无气体2 2、液体、液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时3 3、无呼吸困难、无呼吸困难方法：方法：吸气末、伤口吸气末、伤口(shngku)(shngku)封闭、加压包扎封闭、加压包扎观察：观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿第二十九页，共三十五页。如何如何(rh)预防感染预防感染引流装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。保持伤口敷料的清洁干燥。定时定时(dn sh)更换引流瓶。更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。第三十页，共三十五页。如何指导有效(yuxio)咳嗽1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气(bng q)3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）第三十一页，共三十五页。如何指导呼吸(hx)功能锻炼1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩(wi su)，减少死腔通气。3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM.4、吹气球训练，简单方法。第三十二页，共三十五页。肋骨(lig)骨折术后的护理1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。3、呼吸道的护理：术后24-48小时(xiosh)指导患者深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入。4、疼痛护理5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流6、补充营养7、康复指导:手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。第三十三页，共三十五页。谢谢！谢谢！第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结护理(hl)查房。肋骨固定带固定胸部。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸。胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时。5、引流管的护理(hl)：术后一般胸腔闭式引流。谢谢第三十五页，共三十五页。