脊柱结核诊治常规.ppt

脊脊 柱柱 结结 核核Tuberculous spondylitis第一页，共六十三页。一一 概述：概述：脊柱结核脊柱结核vertebral Tuberculosis 是最常见的骨关节结核。近年来又有明显是最常见的骨关节结核。近年来又有明显(mngxin)(mngxin)增多趋势。增多趋势。脊柱结核最常见的感染方式(fngsh)为血行感染，其它少见感染方式(fngsh)有周围组织结核局部蔓延等。结核菌随血行到达血流缓慢的椎体前缘终板下松质骨内生长繁殖破坏骨质，再经椎间盘或前纵韧带下侵犯相邻椎体并向后浸润发展。第二页，共六十三页。根据病变首先(shuxin)侵犯的部位及骨破 坏的程度，脊柱结核可分为:边缘型、韧带下型、中心型、附件型。脊柱脊柱(jzh)结核结核第三页，共六十三页。少儿发病易侵及胸椎和胸腰交界处，多为中心型或韧带下型；成人则多发病于腰椎。病变(bngbin)的部位及形式与化脓性感染极类似。脊柱脊柱(jzh)结核结核第四页，共六十三页。虽各型特点不同，但影像 学典型 表现均可见：骨质破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱变形(bin xng)冷脓肿形成 四大特点。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五页，共六十三页。二二 临床表现：临床表现：起病隐袭，病程起病隐袭，病程(bngchng)(bngchng)进展缓慢。以进展缓慢。以局部疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。局部疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。当累及神经根时有神经根刺激症状与放当累及神经根时有神经根刺激症状与放射性疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内射性疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内时可出现截瘫。时可出现截瘫。脊柱脊柱(jzh)结核结核第六页，共六十三页。三三 影像学表现：影像学表现：大多数脊柱结核在平片大多数脊柱结核在平片 即可见明显即可见明显(mngxin)的典型表现。的典型表现。(一一)平片：平片：1 骨质破坏：骨质破坏：脊柱脊柱(jzh)结核结核第七页，共六十三页。中中心心型型：多多见见于于10岁岁以以下下儿儿童童。因因小小儿儿椎椎体体(zhu(zhu t)t)内内部部血血供供主主要要来来自自椎椎后后动动脉脉，其其分分支支从从后后壁壁进进入入椎椎体体(zhu(zhu t)t)中中央央部部分分，此此时时其其周周边边部部分分尚尚有有一一层层较较厚厚软软骨骨，而而软软骨骨内内几几乎乎没没有血管，结核菌极难进入。有血管，结核菌极难进入。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第八页，共六十三页。杨克勤8平片脊柱脊柱(jzh)结核结核椎体(zhu t)供血示意图第九页，共六十三页。第十页，共六十三页。骨骨破破坏坏起起于于椎椎体体中中央央和和偏偏前前部部但但距距终终板板较较远远。可可因因椎椎体体中中央央破破坏坏导导致致(dozh)椎椎体体塌塌陷陷，少少见见椎椎间间盘盘受受累累。少少见见椎椎体体周周围围软软组组织织受受累。累。脊柱脊柱(jzh)结核结核第十一页，共六十三页。脊柱脊柱(jzh)结核结核第十二页，共六十三页。L1、L2椎体骨质破坏变扁并有增生(zngshng)硬化，椎间隙变窄，残椎互相嵌插，腰椎侧弯后突畸形。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十三页，共六十三页。脊 柱 结 核 A B C A：L2椎体椎体(zhu t)中心破坏溶解，中心破坏溶解，L2L3 间盘破坏，间盘破坏，L3上终板破坏。上终板破坏。B：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形。：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形。C：胸椎侧突畸形。：胸椎侧突畸形。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十四页，共六十三页。边缘型边缘型：多见于成年人。因成多见于成年人。因成 年人椎体年人椎体(zhu t)(zhu t)的主要供血动脉为从椎的主要供血动脉为从椎体体(zhu t)(zhu t)前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿 骨膜下分支。故最典型的表现为病骨膜下分支。故最典型的表现为病 变椎体的前上或下角浸润状骨破坏，变椎体的前上或下角浸润状骨破坏，渐向后发展。渐向后发展。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十五页，共六十三页。巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。胸片：右上肺结核并双下肺播散。腰椎侧位：L5、S1椎体骨质破坏，L5/S1椎间隙变窄几近消失。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十六页，共六十三页。巴某某 女 23岁 发作(fzu)性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。骨盆正位：L5及S1右侧明显骨质破坏，破坏区内见少许钙化斑点影。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十七页，共六十三页。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核腰椎(yozhu)及骶髂关节结核第十八页，共六十三页。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第十九页，共六十三页。杨克勤8平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十页，共六十三页。无论椎体破坏多严重，总以椎体的前部无论椎体破坏多严重，总以椎体的前部为重。多数病人通过破坏椎间盘进而破坏相为重。多数病人通过破坏椎间盘进而破坏相邻的椎体甚至发展到连续多个椎体破坏，病邻的椎体甚至发展到连续多个椎体破坏，病变区内可见变区内可见(kjin)砂砾状死骨。骨破坏始于椎砂砾状死骨。骨破坏始于椎体后部者少见，但绝非没有体后部者少见，但绝非没有.平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十一页，共六十三页。左上：T1011间盘及上下椎体终 板破坏，椎间隙变窄。左下：发病21个月，T7、T8椎体 破坏，椎间隙消失，两椎 体融合(rngh)，椎旁脓肿形成。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十二页，共六十三页。A：L3椎体上缘后部骨质破坏缺损，椎间隙变窄。椎体上缘后部骨质破坏缺损，椎间隙变窄。B：病灶清除：病灶清除(qngch)术后术后3月复查：病变区边缘骨质硬化，月复查：病变区边缘骨质硬化，边界清晰，椎间隙恢复正常。边界清晰，椎间隙恢复正常。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十三页，共六十三页。韧带下型：韧带下型：病变起于椎体前部之前纵韧带病变起于椎体前部之前纵韧带下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间隙一般隙一般(ybn)(ybn)不受影响，早期仅表现为一、二不受影响，早期仅表现为一、二个椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才个椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才可见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的可见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的多椎体前缘。故早期极易误、漏诊。多椎体前缘。故早期极易误、漏诊。以以CT或或MR显示较好。显示较好。脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十四页，共六十三页。脊柱脊柱(jzh)结核结核韧带韧带(rndi)(rndi)下型下型第二十五页，共六十三页。附件型：附件型：骨骨破破坏坏较较重重时时平平片片方方能能显显示示。附附件件骨骨破坏较重时多有椎体脱位。破坏较重时多有椎体脱位。病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊不清。病变稳定时可见不清。病变稳定时可见(kjin)(kjin)修复性骨质增修复性骨质增生，但远较化脓性炎症为轻。生，但远较化脓性炎症为轻。脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十六页，共六十三页。附附件件(fjin)型型结结核核第二十七页，共六十三页。附件附件(fjin)型结核型结核第二十八页，共六十三页。L4、L5椎体骨质不规则破坏致L4及以上椎体向右滑脱并伴增生硬化(ynghu)，L4/5间隙变窄。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第二十九页，共六十三页。2 椎间隙变窄或消失：椎间隙变窄或消失：其变化程度取决于间盘破坏的程度。其变化程度取决于间盘破坏的程度。但总是以前部变化为重。破坏的椎间盘但总是以前部变化为重。破坏的椎间盘不能修复不能修复(xif)(xif)，结局是上下方的残存椎结局是上下方的残存椎体相互嵌插融合痊愈。体相互嵌插融合痊愈。脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十页，共六十三页。椎间隙不同程度(chngd)变窄或消失脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十一页，共六十三页。3 寒性脓肿形成：寒性脓肿形成：在颈椎表现为椎前咽后壁异常软在颈椎表现为椎前咽后壁异常软 组织密度影；组织密度影；在胸椎表现为基本以病椎为中心在胸椎表现为基本以病椎为中心 的脊柱旁异常梭形软组织影；的脊柱旁异常梭形软组织影；在腰椎在腰椎(yozhu)(yozhu)表现为腰大肌影弧形外表现为腰大肌影弧形外突突 或肿大边缘模糊不清。或肿大边缘模糊不清。脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十二页，共六十三页。脊柱结核：寒性脓肿(nngzhng)形成。脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十三页，共六十三页。李联忠159中2图，颈椎(jngzhu)结核累及椎管内第三十四页，共六十三页。如如有有一一侧侧寒寒性性脓脓肿肿形形成成而而无无明明显显的的椎椎体体骨骨破破坏坏时时应应特特别别注注意意是是否否有附件骨结核。有附件骨结核。椎旁脓肿经治疗后逐渐吸收，往椎旁脓肿经治疗后逐渐吸收，往往遗留往遗留(yli)(yli)斑点状钙化。斑点状钙化。脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十五页，共六十三页。4 脊柱变形：脊柱变形：因椎体破坏，重力线改变，因椎体破坏，重力线改变，小关节小关节(gunji)(gunji)破坏或错位。破坏或错位。可见以病椎为中心的脊柱可见以病椎为中心的脊柱 侧弯后凸、畸形。侧弯后凸、畸形。平片脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十六页，共六十三页。脊柱结核(jih)致脊柱变形平片第三十七页，共六十三页。（二）（二）CT CT 对对病病变变部部位位、范范 围围、周周围围组组织织受受累累程程度度(chngd)及及椎椎管管内内浸浸润润情情况况显显示示满满意意,尤尤其其对对骨骨质质破破坏坏的的显显示示更更是细致入微。是细致入微。第三十八页，共六十三页。1 骨质破坏骨质破坏(phui)(phui)（1）边缘型：病起于椎体上或下缘的边缘型：病起于椎体上或下缘的前部，并逐渐向后破坏发展。并通过前部，并逐渐向后破坏发展。并通过(tnggu)(tnggu)破坏的椎间盘进而破坏相邻的椎体，破坏的椎间盘进而破坏相邻的椎体，或可见连续的多个椎体骨破坏塌陷融合。或可见连续的多个椎体骨破坏塌陷融合。胸椎破坏时可见相邻的肋骨头破坏。可胸椎破坏时可见相邻的肋骨头破坏。可见砂砾状死骨分散存在。见砂砾状死骨分散存在。CT脊柱脊柱(jzh)结核结核第三十九页，共六十三页。左上：左上：L3、L4邻缘部多发圆、类圆形骨破坏邻缘部多发圆、类圆形骨破坏，边缘硬化，内沙砾状死骨。，边缘硬化，内沙砾状死骨。右上：椎旁异常软组织密度右上：椎旁异常软组织密度(md)，其内点状死骨。，其内点状死骨。左下：左下：L2椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。脊 柱 结 核CT第四十页，共六十三页。（2）中心中心(zhngxn)(zhngxn)型：型：椎体破坏以中央最重向周围弥散、严椎体破坏以中央最重向周围弥散、严重者可见椎体塌陷甚至全椎体破坏消失。重者可见椎体塌陷甚至全椎体破坏消失。晚期，相邻间盘及椎体破坏，残椎互相晚期，相邻间盘及椎体破坏，残椎互相融合。与其它型无法区别。但其间盘破融合。与其它型无法区别。但其间盘破坏较其他类型为晚。坏较其他类型为晚。CT脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十一页，共六十三页。T10椎体不规则破坏，周围(zhuwi)异常软组织影。CT脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十二页，共六十三页。（3）韧带下型：）韧带下型：首先见椎旁韧带下脓首先见椎旁韧带下脓液积聚液积聚(jj)(jj)，进而发展到椎体前缘骨皮，进而发展到椎体前缘骨皮质侵蚀破坏，连续多个椎体前缘受累。质侵蚀破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙多无变化。经有效治疗后可见椎间隙多无变化。经有效治疗后可见前纵韧带肥厚骨化。前纵韧带肥厚骨化。CT脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十三页，共六十三页。椎旁韧带下脓液积聚，椎体前缘骨皮质侵蚀椎旁韧带下脓液积聚，椎体前缘骨皮质侵蚀(qnsh)(qnsh)破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙无变化。破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙无变化。脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十四页，共六十三页。（4）附件型：）附件型：多并发多并发(bngf)(bngf)于椎体结核，单纯附件结核罕见。于椎体结核，单纯附件结核罕见。左一：左一：L4椎体骨破坏椎体骨破坏(phui)并细碎残存骨并细碎残存骨，双侧腰大肌肿胀并冷脓肿形成。，双侧腰大肌肿胀并冷脓肿形成。左二：左二：L5椎体及右侧椎弓根骨破坏，软组织影突入椎管内。椎体及右侧椎弓根骨破坏，软组织影突入椎管内。左三、：左三、：T12上缘椎体左后及椎板、第上缘椎体左后及椎板、第12肋骨头骨破坏，内有碎肋骨头骨破坏，内有碎 骨片。软组织影内突入椎管。骨片。软组织影内突入椎管。左四：骨窗。左四：骨窗。脊柱脊柱(jzh)结结核核第四十五页，共六十三页。2 修复性骨质增生：修复性骨质增生：破坏破坏(phui)区边缘环状点片状骨密度增高及粗大骨小梁区边缘环状点片状骨密度增高及粗大骨小梁CTL3L4 邻缘多发骨破坏伴修复性破坏区边缘(binyun)增生硬化脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十六页，共六十三页。3 软组织肿胀及冷脓肿形成：软组织肿胀及冷脓肿形成：椎周异常椎周异常(ychng)软组织影，密度不均。范围超出受累椎体，多伴有不软组织影，密度不均。范围超出受累椎体，多伴有不规则钙化及死骨。软组织强化与否是观察疗效的重要指标。规则钙化及死骨。软组织强化与否是观察疗效的重要指标。腰椎结核(jih)并腰大肌 寒性脓肿形成脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十七页，共六十三页。4 其余可见：其余可见：椎间隙变窄、椎间隙变窄、椎管狭窄、椎管狭窄、脊柱脊柱(jzh)(jzh)侧弯、侧弯、后凸畸形等。后凸畸形等。脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十八页，共六十三页。骨骨碎碎片片型型：占占47%。CT见见无无数数残残留留的的小小碎碎骨骨片片，并并可可见见于于附附件件(fjin)及及肋肋骨骨破破坏坏区区内内。该该碎碎骨骨片片常常常常侵侵入入到到椎椎旁旁软软组组织织与与硬硬膜膜外外间间隙隙内内。出出现现伴伴有有残残存存碎碎骨骨片片并并伴伴有有软软组组织织肿肿块块或或伴伴有有肿肿块块内内钙钙化化或或碎碎骨骨片片时时强强烈烈提提示示结结核而非其他感染或肿瘤的特征。核而非其他感染或肿瘤的特征。CTJain R将骨质破坏分为将骨质破坏分为四种四种(s zhn)(s zhn)类型类型：脊柱脊柱(jzh)结核结核第四十九页，共六十三页。无数无数(wsh)残留的小碎骨片残留的小碎骨片脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十页，共六十三页。溶溶骨骨型型：大大片片状状骨骨溶溶解解，呈呈圆圆、类类圆圆形形低低密密度度区区位位于于椎椎体体中中部部，侵侵及及12个个椎椎体体，矢矢状状位位重重建建表表现现(bioxin)为为以以椎间盘为中心的破坏性空洞。椎间盘为中心的破坏性空洞。骨骨膜膜下下型型：前前纵纵韧韧带带下下脓脓肿肿及及脓脓肿肿下下骨侵蚀。骨侵蚀。CT脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十一页，共六十三页。大片状骨溶解，呈圆、类圆形大片状骨溶解，呈圆、类圆形低密度区位于椎体低密度区位于椎体(zhu t)中部。中部。溶骨型溶骨型脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十二页，共六十三页。局限溶骨边缘硬化型：据认为该局限溶骨边缘硬化型：据认为该型系缓慢骨破坏或长期骨感染。因病型系缓慢骨破坏或长期骨感染。因病人免疫反应尚好，有反应性新骨增生。人免疫反应尚好，有反应性新骨增生。导致病灶呈局限性多灶状表现。此种导致病灶呈局限性多灶状表现。此种新生骨在未经化疗的骨结核中罕见，新生骨在未经化疗的骨结核中罕见，尽管伴有椎旁软组织肿块，有时需经尽管伴有椎旁软组织肿块，有时需经病理学检查病理学检查(jinch)(jinch)方可确诊。方可确诊。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十三页，共六十三页。局限溶骨边缘局限溶骨边缘(binyun)(binyun)硬化型硬化型脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十四页，共六十三页。巴某某 女 23岁 发作(fzu)性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十五页，共六十三页。巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十六页，共六十三页。巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十七页，共六十三页。三三 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 隐隐袭袭起起病病，症症状状缓缓慢慢进进行行性性加加重重，局局部部(jb)疼疼痛痛及及功功能能障障碍碍。椎椎体体骨、间盘的破坏。诊断应不困难。骨、间盘的破坏。诊断应不困难。影像表现应与以下疾病鉴别：影像表现应与以下疾病鉴别：脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十八页，共六十三页。（一）化脓性脊柱炎：（一）化脓性脊柱炎：症症状状来来势势急急重重，进进展展快快。变变化化迅迅速速(xn s)。骨骨破破坏坏快快而而彻彻底底，少少见见砂砂砾状死骨。砾状死骨。化验检查血象显著增高。化验检查血象显著增高。脊柱脊柱(jzh)结核结核第五十九页，共六十三页。（二）转移瘤：（二）转移瘤：骨破坏边缘清晰，椎间盘不骨破坏边缘清晰，椎间盘不 受累。少见受累。少见(sho jin)(sho jin)软组织肿块，即软组织肿块，即使有使有 亦仅仅局限于骨破坏周围而无流亦仅仅局限于骨破坏周围而无流 注现象。罕见钙化，无高密度死注现象。罕见钙化，无高密度死 骨。可见其他部位的原发肿瘤。骨。可见其他部位的原发肿瘤。脊柱脊柱(jzh)结核结核第六十页，共六十三页。（三）椎体压缩性骨折：（三）椎体压缩性骨折：外伤史明确，外伤史明确，椎间隙无变化椎间隙无变化(binhu)。信号随病程变化信号随病程变化（四）骨放线菌病：罕见。（四）骨放线菌病：罕见。脊柱脊柱(jzh)结核结核第六十一页，共六十三页。谢谢 谢谢 ！第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结脊 柱 结 核Tuberculous spondylitis。前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿。腰椎侧位：L5、S1椎体骨质破坏，L5/S1椎间隙变窄几近消失。其变化程度取决于间盘破坏的程度。如有一侧寒性脓肿形成而无明显的椎体骨破坏时应特别注意是否有附件骨结核。强化扫描见环行强化。出现伴有残存(cncn)碎骨片并伴有软组织肿块或伴有肿块内钙化或碎骨片时强烈提示结核而非其他感染或肿瘤的特征。谢第六十三页，共六十三页。