脊髓损伤康复-(1).ppt

脊髓损伤(snshng)(snshng)康复浙江(zh jin)(zh jin)中医药大学 姚新苗第一页，共九十六页。一、定义一、定义(dngy)(dngy)：脊髓损伤是由于各种不同伤病因素脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构引起的脊髓结构(jigu)/功能损害，造成损功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（受累称为四肢瘫（quadriplegia）。）。第二页，共九十六页。二二、流行病学、流行病学(lixnbnxu)青壮年常见，平均年龄是青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（岁。男性（82）。）。发病率呈上升趋势，每年每百万人口发病率呈上升趋势，每年每百万人口(rnku)37-43人人发病（发病（Gibson,1992）;原原因因:车祸：车祸：37.2%；暴力：；暴力：26.8%；坠落：；坠落：21%；运动：；运动：7.1%；其它：；其它：7.9%。残疾后果残疾后果:完全性四肢瘫完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫；不完全性截瘫6.0%第三页，共九十六页。三、病理三、病理(bngl)(bngl)生理生理组织出血、水肿、退变和坏死。1.早期早期 组织立即(lj)破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。2.中期中期特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。3.终期终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。第四页，共九十六页。脊柱(jzh)(jzh)功能解剖第五页，共九十六页。脊柱功能(gngnng)(gngnng)解剖脊柱位置(wi zhi)脊柱运动单位脊柱受力情况：各种支具情况第六页，共九十六页。第七页，共九十六页。第八页，共九十六页。第九页，共九十六页。第十页，共九十六页。第十一页，共九十六页。L5L5第十二页，共九十六页。第十三页，共九十六页。第十四页，共九十六页。第十五页，共九十六页。四四、临床、临床(lnchun)(lnchun)特征特征因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：有：（一）感觉障碍：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温(twn)调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。第十六页，共九十六页。康复康复(kngf)评定评定损伤水平的确定 表2-3损伤水平的确定 运动(yndng)功能的评定 表2-4运动(yndng)指数评分感觉功能的评定 表2-5感觉指数评分损伤程度的评定完全性损伤 表2-6不完全性损伤程度的确定 表2-7损伤平面与功能恢复的关系 表2-8第十七页，共九十六页。康复康复(kngf)(kngf)评定评定 有明确(mngqu)的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。第十八页，共九十六页。不完全性损伤常见类型不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓(j su)束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。第十九页，共九十六页。不完全性损伤常见类型不完全性损伤常见类型（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪(tnhun)合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。第二十页，共九十六页。日常生活活动日常生活活动(hudng)(hudng)能力评价能力评价不同损伤水平不同损伤水平(shupng)的的SCI患者的功能预后患者的功能预后的预测的预测其他评定：其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定心理等评定第二十一页，共九十六页。康复(kngf)(kngf)治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻(jinqng)残疾，提高生活质量。残疾，提高生活质量。【康复目标】【康复目标】1.保持正常体位，预防压疮。保持正常体位，预防压疮。2.加强呼吸训练，预防肺部感染。加强呼吸训练，预防肺部感染。3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。主动运动训练，维持和增强残存的肌力。第二十二页，共九十六页。脊髓损伤的临床(ln chun)康复 脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复(kngf)就成为重要的事情.第二十三页，共九十六页。康复(kngf)对脊髓损伤的作用降低了并发症帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归(hugu)社会缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支第二十四页，共九十六页。一、康复评定（一）康复评定的内容：1.脊柱脊髓功能评定脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断(pndun)，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。损伤两则不一致，左右分别记录，运动与感觉不一致，则以运动为主（1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型）（2）脊髓损伤的水平与程度完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查ASIA损伤程度分级第二十五页，共九十六页。（3）肌力评分（五级评分法）神经科分级 SCI分级 Penn分级 Clonus分级 （4）感觉评分（5）独立能力(nngl)评定ADL评定第二十六页，共九十六页。疗效评定标准颈椎脊髓损伤：主要依据C3、4颈胸腰不同(b tn)平面或马尾损伤以能否行走为标准，A,B级为无用恢复，C，D级为有用恢复第二十七页，共九十六页。第二十八页，共九十六页。第二十九页，共九十六页。第三十页，共九十六页。第三十一页，共九十六页。第三十二页，共九十六页。第三十三页，共九十六页。第三十四页，共九十六页。第三十五页，共九十六页。第三十六页，共九十六页。2.躯体功能评定（1）关节功能评定（2）肌肉功能评定（3）上肢功能评定（4）下肢功能评定（5）自助(z zh)具和步行矫形器功能评定（6）泌尿与性功能评定（7）心肺功能评定第三十七页，共九十六页。3、心理(xnl)功能评定如心理状态、性格、疼痛4、社会功能评定包括生活能力、就业能力评定、独立能力评定第三十八页，共九十六页。人体人体(rnt)感觉节段定位的体表标志感觉节段定位的体表标志体表平面脊髓节段枕、颈部C 2-3肩胛骨C4手、前臂、上臂、桡侧C 5-7手、前臂、上臂、尺侧C8-T2胸骨角T2乳头T4剑突T6肋下T8脐T10腹股沟L1下肢前面L 1-5下肢后面S 1-3会阴肛门生殖器S 4-5第三十九页，共九十六页。第四十页，共九十六页。感觉(gnju)关键点（1）C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（在T4与T6之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T6与T8之间）第四十一页，共九十六页。感觉(gnju)关键点（2）T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T10-12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节SI足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围第四十二页，共九十六页。康复评定(pngdng)的方式主管医师：骨科/神经科/康复科PT、OT治疗师护士心理医师患者共同参与讨论、制定(zhdng)计划第四十三页，共九十六页。脊髓损伤(snshng)康复目标目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度(xind)，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。（1）重获独立能力（2）回归社会-工作、社交第四十四页，共九十六页。脊髓损伤康复(kngf)基本目标脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL 部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第四十五页，共九十六页。二、脊髓(j su)损伤康复治疗（一）早期康复治疗(zhlio)1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练第四十六页，共九十六页。二、脊髓损伤康复(kngf)治疗2.急性稳定期训练：地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移(zhuny)训练、轮椅训练、ADL训练第四十七页，共九十六页。第四十八页，共九十六页。第四十九页，共九十六页。第五十页，共九十六页。第五十一页，共九十六页。第五十二页，共九十六页。第五十三页，共九十六页。第五十四页，共九十六页。第五十五页，共九十六页。第五十六页，共九十六页。第五十七页，共九十六页。第五十八页，共九十六页。第五十九页，共九十六页。（二）后期康复(kngf)治疗进一步强化肌力训练，平衡(pnghng)训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖总之：PT、OT、轮椅使用第六十页，共九十六页。（三）并发症及其防治(fngzh)压疮呼吸道并发症泌尿系统并发症骨骼(gg)系统并发症：异位骨化、骨质疏松体位性低血压神经性膀胱：宜间歇性导尿第六十一页，共九十六页。第六十二页，共九十六页。第六十三页，共九十六页。不同脊髓损伤水平患者(hunzh)可能需要的辅助器械辅助器械C4C5C6C 7-8T 1-10T 11-12L 1-3L 4-5电动轮椅+（+）轻型轮椅（+）+（+）标准轮椅（+）+上肢夹板+ADL 自助具+轮椅用滑板+（+）助步器+腋拐+AFO支具+KAFO支具+环境控制+第六十四页，共九十六页。第六十五页，共九十六页。第六十六页，共九十六页。第六十七页，共九十六页。第六十八页，共九十六页。第六十九页，共九十六页。第七十页，共九十六页。第七十一页，共九十六页。第七十二页，共九十六页。第七十三页，共九十六页。第七十四页，共九十六页。第七十五页，共九十六页。第七十六页，共九十六页。第七十七页，共九十六页。第七十八页，共九十六页。第七十九页，共九十六页。第八十页，共九十六页。第八十一页，共九十六页。第八十二页，共九十六页。应用步行矫形器进行站立应用步行矫形器进行站立(zhnl)/步行训练的意步行训练的意义义预防肌肉萎缩、减轻痉挛。减少骨质疏松。预防压疮。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。改善和增强心肺功能。因此，对全身(qun shn)的康复具有重要作用。第八十三页，共九十六页。三、康复(kngf)护理（一）基本护理1.正确(zhngqu)体位摆放使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90，肘关节伸直，前臂旋后位。第八十四页，共九十六页。侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲60，踝关节背伸，足趾伸展(shnzhn)位。下侧肩关节前屈90，肘关节屈曲90，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。第八十五页，共九十六页。俯卧(f w)位时：肩关节外展90，肘关节屈曲90，前臂旋前位。第八十六页，共九十六页。2.体位变换；（1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换(gnhun)体位一次，恢复期3-4小时更换(gnhun)一次。（2）轴向翻身第八十七页，共九十六页。（二）康复(kngf)教育内容：脊髓损伤(snshng)一般知识教自己进行ADL训练，ROM训练传授间歇导尿基本护理翻身、移乘基本技术第八十八页，共九十六页。Frankel脊髓损伤脊髓损伤(snshng)程度分类程度分类0(A)脊髓损伤平面以下无神经功能1(B)受损平面以下有感觉功能,无运动功能2(C)平面以下保留有无用的肌肉运动3(D)平面以下有有用的肌肉运动4(E)平面以下有使关节运动的功能,但肌力较正常为弱5(F)正常功能第八十九页，共九十六页。完全性与不完全性脊髓(j su)损伤的鉴别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有第九十页，共九十六页。不同节段完全性脊髓损伤的功能(gngnng)估计损伤平面功能预后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量帮助C6能部分生活自理，需少量帮助C7基本上能生活自理。需少量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行第九十一页，共九十六页。脊髓节段与关键脊髓节段与关键(gunjin)肌的对应表肌的对应表脊髓损伤平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指伸屈肌0T1小指展肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4足背屈肌（胫前肌）L5趾长伸肌S1足跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）第九十二页，共九十六页。腱反射(fnsh)与脊髓节段相应的反射(fnsh)弧脊髓节段腱反射C5肱二头肌反射C6旋后肌反射C7肱三头肌反射L3股四头肌反射S1腓肠肌反射S2-4球-肛门反射第九十三页，共九十六页。Bather ADL指数(zhsh)项目分类和评分项目分类和评分大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须小便0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿衣0=依赖 5=需一半帮助10=自理（系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋）转移0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）10=需少量帮助（1人）或指导15=自理上楼梯0=不能 5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活动（步行）0=不能动 5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）洗澡0=依赖5=自理第九十四页，共九十六页。Bather ADL指数记分法将ADL 能力(nngl)分为3级大于60分者为良；60-41分为(fn wi)中，有功能障碍，稍依赖；小于40分为差，依赖明显或完全依赖。第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结脊髓损伤康复。因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。骶残留(cnli)（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。运动与感觉不一致，则以运动为主。主管医师：骨科/神经科/康复科。临床治疗与康复治疗同时进行。应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义。伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）。中指屈指肌（指伸屈肌0。屈髋肌（髂腰肌）第九十六页，共九十六页。