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肩袖损伤术后康复指南

一. 什么是肩袖：
肩袖是肩关节内部由4块肌肉的肌腱组成的组织，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，如同一个袖套般覆盖在肱骨上端，起到减压器和稳定器的作用（图1）。若肩袖损伤会导致肩部疼痛，运动障碍等不适。

图1. 肩袖的组成。
二. 哪些情况易造成肩袖损伤：
1.肩部外伤：如车祸伤；
2.运动损伤：如棒球投掷运动员那样的投掷活动；
3.肩峰下撞击引起的慢性损伤。

三. 肩袖损伤的表现：
1. 肩关节疼痛：为早期主要症状，呈间歇性，夜间为甚，不能卧向患侧。
2. 肩关节功能障碍：患肢不能外展、上举或外展、上举无力，严重者有肩部不稳感。
3. 肌肉萎缩：病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，以冈上肌明显。肩前方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及磨沙音。
四. 肩袖损伤诊断明确多需手术治疗：
目前，肩关节镜下肩袖修补术因创伤小、出血少，术后恢复快等优点，已经在临床广泛开展。
五. 指南介绍：
鉴于许多已知的关节活动的益处，术后康复允许早期进行无痛范围的关节活动。术后限制早期关节活动很明显地为保护肌腱修复。例如，在术后 0 到 3 周，前屈范围（FF）：0 到 120 度，内旋 / 外旋（IR/ER）范围：0 到 45 度。医生的处方是指导病人治疗的最重要方法，改善病人术后状况的指南应当是依据患者符合某些条件制定，而不是依据时间的方案。
在整个术后康复过程中，找到合适的锻炼方法相当有挑战性。研究中观察了患者术后常进行的日常活动。Murphy et al 评估了患者肩峰下减压术后一到四周中所进行的 26 种常见的术后锻炼。他们通过肌电图得出以下的活动锻炼使冈上肌的激活没有比静息状态更强，这些活动锻炼包括治疗师辅助下的和自主的外旋活动，治疗师辅助的抬高运动，单摆活动，等长内旋和内收。冈下肌在所有活动锻炼中均比静息状态下激活更强。
来自纽约曼哈顿 Hospital for Special Surgery 的 Sarah E. Killian 等根据临床的观察报道了肩袖修复术后的康复指南，并于 2014 年 3 月 1 日发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上，现将将康复指南归纳在以下表格。
表1. 0到3周
仰卧位肩胛骨平面上进行PROM/AAROM (FF/ER/IR)（图2，3）
肘，腕，手指关节远端AROM
活动/稳定躺侧肩胛骨
坐位拉扯肩胛骨
次最大三角肌等长收缩
Codman运动
符合康复治疗保护期的条件包括：
肩胛骨活动正常
肩关节远端全范围AROM
术后肩关节ROM符合外科医生的目标
AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动，FF前屈活动，IR内旋活动，PROM被动关节活动训练

图 2. 非患侧上肢主动辅助关节前屈活动训练

图 3. 毛巾卷置于肘关节下， 肩胛骨平面内主动辅助关节内旋活动训练
表2.3到7周
AAROM练习
小范围关节活动及物理治疗师进行神经肌肉再教育
使用滑轮进行关节活动（图.4）
稳定肩胛骨
在改进的中立位进行次最大等长IR/ER
水疗（图.5）
Airdyne测力计（图.6）
符合康复治疗中早期加强期的条件包括
AAROM
在肩胛骨平面前屈达到140度
外展达到110度
内/外旋达到60度
手臂承受吊带的能力
活动肩袖肌肉和三角肌时无疼痛
AAROM主动辅助关节活动度训练,ER外旋活动 ，IR内旋活动 。

图.4  使用滑轮，主动辅助关节前屈活动度训练

图.5 水疗：水下肩胛骨平面内抬高
表3. 7到13周
继续仰卧位ROM训练
功能性内旋活动（递毛巾，系皮带）
使用橡筋带拉扯肩胛骨
使用橡筋带外展肩关节
仰卧位肩胛骨抗重前伸
加强肩袖肌肉锻炼（从一侧卧位到借助于弹力带的站立位）
肩胛骨平面主动进行关节活动（图.6）
闭链活动
屈曲活动
训练前主动进行热身活动
符合晚期加强期的条件包括
轻微疼痛/炎症
全范围PROM
肩袖力量和肩胛力量改善
在肩关节抬升到90度过程中，肩肱节律正常   
IR内旋，PROM,被动关节活动

图.6  肩胛骨平面轻度抗阻训练
表4.14周到19周
进行肩胛骨周围肌肉和肩袖肌肉等张训练（图.7）
稳定肩胛骨
如果力量充分，开始低于平面的增强式训练
保持肩袖后部灵活性
肩胛骨平面（IR/ER）等张力量训练
符合恢复到运动阶段的条件包括：
在全范围关节活动中肩肱节律正常
肩胛骨和肱骨肌肉力量在5级
ER外旋运动，IR,内旋运动。

图 7. 坐式划船器上拉扯肩胛骨
表5.  20到24周
水平位置上方增强式训练
肩袖肌肉等张训练
内外旋运动进行等速训练和测试（要求越过头部动作的运动员）
要求越过头部动作的运动员进行周期性训练和间歇性训练
出院条件包括：
在等速测试中，85%的肢体对称，ER/IR比率接近正常的66%
在家或体育馆具有独自的持续力量，灵活性及神经肌肉控制
ER 外旋，IR 内旋。
 总之，RCR 术后的康复应该根据患者的需要个体化。取决于患者状况的康复指南还是以时间依据的方案较好，在术后早期阶段，积极的 ROM 不利于肌腱安全愈合。仔细监视锻炼避免疼痛及患者日常生活的教育是 RCR 术后康复很重要的方面。进行更高水平的活动要直到疼痛消除，恢复运动要适应运动员需求。

内容总结

（1）肩袖损伤术后康复指南

什么是肩袖：
肩袖是肩关节内部由4块肌肉的肌腱组成的组织，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，如同一个袖套般覆盖在肱骨上端，起到减压器和稳定器的作用（图1）
（2）肩袖损伤术后康复指南

什么是肩袖：
肩袖是肩关节内部由4块肌肉的肌腱组成的组织，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，如同一个袖套般覆盖在肱骨上端，起到减压器和稳定器的作用（图1）