K--肾功能不全.pptx
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1、第八章 肾功能不全(renal insufficiency)当各种病因引起肾脏结构和机当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时,导致多种代谢能出现严重损伤时,导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积,水、产物、有毒物质在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡出现紊乱,肾脏电解质和酸碱平衡出现紊乱,肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障的内分泌功能和其他功能也出现障碍,这一病理过程称为肾功能不全碍,这一病理过程称为肾功能不全(renalinsufficiency)。)。肾脏(肾脏(kidney)有两个显著的特点)有两个显著的特点 一是功能较复杂。概括起来有三个功能。一是功能较复杂。概括起来有三个功能。1.肾脏
2、是泌尿器官,通过排出尿液,来肾脏是泌尿器官,通过排出尿液,来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定;维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定;2.肾脏还能分泌与合成多种激素和维生肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素:激素如肾素、前列腺素、促红细胞生素:激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等,维生素如成素等,维生素如1.25-二羟二羟VD3等,它参与等,它参与机体钙的代谢;机体钙的代谢;3.肾脏又参与某些激素的失活,如胃泌肾脏又参与某些激素的失活,如胃泌素、甲状旁腺激素等,发挥作用后,在肾素、甲状旁腺激素等,发挥作用后,在肾脏被灭活。脏被灭活。二是适应代偿能力强。组成肾脏的基二是适应代偿能力强。组成肾脏的基
3、本结构和功能单位是肾单位(本结构和功能单位是肾单位(nephron),),肾脏是由数百万个肾单位组成的,如牛的肾脏是由数百万个肾单位组成的,如牛的肾脏有肾脏有800万个肾单位,狗有万个肾单位,狗有80120万个,万个,兔有兔有20万个。每个肾单位包括一个肾小球万个。每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管。肾脏的适应代偿能和与它相连的肾小管。肾脏的适应代偿能力强。因此,一般的轻微损伤,通过肾脏力强。因此,一般的轻微损伤,通过肾脏的适应代偿,不会引发肾功能不全。只有的适应代偿,不会引发肾功能不全。只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因,造成的损伤作用超过
4、肾脏代偿能力的因,造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候,才有可能引起肾功能不全。时候,才有可能引起肾功能不全。肾功能不全的分类肾功能不全的分类 根据肾功能不全的病程和发生机理,根据肾功能不全的病程和发生机理,肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类。急性或慢性肾功能不全发功能不全两类。急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时,由于大量代谢产物和内展到严重阶段时,由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积,引源性有毒物质不能排出而在体内蓄积,引起机体发生自体中毒的综合症侯群,这种起机体发生自体中毒的综合症侯群,这种病理过程称为尿毒症。因此,为本章
5、分为病理过程称为尿毒症。因此,为本章分为三节,即急性肾功能不全、慢性肾功能不三节,即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症。全、尿毒症。第一节 急性肾功能不全(acute renal insufficiency)一、一、概念 在病因的作用下,由于肾小球滤过率在病因的作用下,由于肾小球滤过率急剧降低,或肾小管发生急性变性、坏死急剧降低,或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程,称作急而引起的肾脏一种急性病理过程,称作急性肾功能不全。性肾功能不全。临床上主要表现为氮质血症、高钾血临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒,并常伴有少症、代谢性酸中毒和水中毒,并常伴有少尿
6、或无尿。尿或无尿。以肾(以肾(kidneykidney)为中心,分为三种:)为中心,分为三种:(一)肾前性因素(一)肾前性因素(prerenal factorprerenal factor)肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。如休克、心功能不全、严肾灌流不足。如休克、心功能不全、严重脱水、失血、创伤等,引起心输出量重脱水、失血、创伤等,引起心输出量降低,造成降低,造成GFRGFR下降。下降。二、急性肾功能不全的原因和发病机理二、急性肾功能不全的原因和发病机理 发生机理是发生机理是“功能性功能性”急性肾功能不全急性肾功能不全循环血量减少,引起机体交感循环血量减
7、少,引起机体交感-肾上肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌增多,腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌增多,因肾皮质血管的因肾皮质血管的受体密度大,故此处血受体密度大,故此处血管收缩明显,皮质部血量减少,管收缩明显,皮质部血量减少,GFR下下降;降;肾血流减少,肾素分泌增多,肾素肾血流减少,肾素分泌增多,肾素-血管紧张素系统作用加强血管紧张素系统作用加强(血管紧张素血管紧张素II),引起小动脉收缩,引起小动脉收缩,GFR下降。下降。(二)肾性因素(二)肾性因素(intrarenal factorintrarenal factor)指肾实质的急性损伤。包括急性肾小指肾实质的急性损伤。包括急性肾小球肾炎、肾小管
8、坏死等。球肾炎、肾小管坏死等。急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎,是是一一种种变变态态反反应应性性疾疾病病,是是由由于于抗抗原原-抗抗体体复复合合物物的的沉沉积积,或或由由于于抗抗肾肾小小球球毛毛细细血血管管基基底底膜膜抗抗体体存存在在而而造造成成的的。这这时时,肾肾小小球球毛毛细细血血管管的的内内皮皮细细胞胞和和肾肾间间质质的的系系膜膜细细胞胞发发生生增增生生。增增生生、肿肿胀胀的的内内皮皮细细胞胞、系系膜膜细细胞胞等等,可可使使毛毛细细血血管管内内腔腔变变狭狭窄窄,造造成成毛毛细细血血管管血血流流量量减减少少,肾肾小小球球滤滤过过率率降降低低,引引发肾性水肿(发肾性水肿(renal edemar
9、enal edema)。)。肾小管坏死是引起急性肾功能不全肾小管坏死是引起急性肾功能不全的常见原因。的常见原因。1 1,持续性肾缺血:各种原,持续性肾缺血:各种原因引起的循环血量急剧减少,特别是在因引起的循环血量急剧减少,特别是在休克的微循环缺血期,严重和持续的血休克的微循环缺血期,严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩,造成肾脏持压下降及肾动脉强烈收缩,造成肾脏持续缺血,可引起急性肾小管坏死。续缺血,可引起急性肾小管坏死。2 2,肾,肾毒物:重金属(汞、砷、铅、锑)、药毒物:重金属(汞、砷、铅、锑)、药物(磺胺类,二甘醇,庆大霉素、卡那物(磺胺类,二甘醇,庆大霉素、卡那霉素)、有机毒物(四氯化
10、碳、氯仿、霉素)、有机毒物(四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等)、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋甲苯、酚等)、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等,都可直接引起急性肾小管坏死。白等,都可直接引起急性肾小管坏死。发生机理是发生机理是“器质性器质性”急性肾功能不全急性肾功能不全 当发生急性肾小球肾炎时,由于基底当发生急性肾小球肾炎时,由于基底膜出现损伤,引起通透性升高。这时血液膜出现损伤,引起通透性升高。这时血液内的蛋白,可从血液内渗出进入尿液,发内的蛋白,可从血液内渗出进入尿液,发生蛋白尿。严重时,红细胞也可漏出,发生蛋白尿。严重时,红细胞也可漏出,发生血尿。生血尿。肾小管上皮细胞变性、坏死,坏死细肾小管上皮细胞变性、坏死,
11、坏死细胞脱落下来造成堆积,引起原尿排出不畅;胞脱落下来造成堆积,引起原尿排出不畅;甚至肾小管内压过高,造成肾小管被破坏,甚至肾小管内压过高,造成肾小管被破坏,原尿漏回肾间质内。结果都会引起滤过率原尿漏回肾间质内。结果都会引起滤过率降低,发生急性肾功能不全。降低,发生急性肾功能不全。(三)肾后性因素(三)肾后性因素(postrenal factorpostrenal factor)指急性尿排出障碍。指急性尿排出障碍。例例如如,双双侧侧输输尿尿管管有有结结石石、血血凝凝块块、磺胺药类结晶,造成排尿受阻;磺胺药类结晶,造成排尿受阻;再再如如,当当发发生生尿尿道道炎炎时时,或或尿尿道道受受到到肿肿物物
12、、肿肿瘤瘤的的压压迫迫时时,也也会会造造成成排排尿尿受阻。受阻。发发生生机机理理是是“尿尿潴潴留留性性”急急性性肾肾功功能不全。能不全。三、急性肾功能不全对机体的主要影响三、急性肾功能不全对机体的主要影响(一)尿液(一)尿液1尿量的改变尿量的改变初初期期,常常见见少少尿尿或或无无尿尿。主主要要是是GFR下下降;肾小球、肾小管损伤所造成。降;肾小球、肾小管损伤所造成。中中期期,尿尿量量有有所所增增加加。随随病病情情得得以以控控制制,GFR有所恢复。有所恢复。后期,尿量逐渐恢复甚至出现多尿。后期,尿量逐渐恢复甚至出现多尿。随病情的恢复尿量逐渐增多;由于少尿、随病情的恢复尿量逐渐增多;由于少尿、无尿
13、,血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生无尿,血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生蓄积,可发挥致渗透性利尿剂的作用。蓄积,可发挥致渗透性利尿剂的作用。2尿液成分的改变尿液成分的改变 可可出出现现蛋蛋白白尿尿。发发生生原原因因,血血管管基基底底膜膜通通透透性性升升高高,使使蛋蛋白白渗渗出出。甚甚至至红红细细胞也可漏出,出现血尿。胞也可漏出,出现血尿。还还可可出出现现各各种种管管型型尿尿。发发生生原原因因,尿尿中中渗渗出出的的蛋蛋白白、红红细细胞胞,脱脱落落的的上上皮皮细细胞胞等等,在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管内内,随随尿尿液液的浓缩和酸化,而发生铸型。的浓缩和酸化,而发生铸型。(二)肾性水肿(二)肾性
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