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危重孕产妇评审流程
一、医疗服务基本要素得审评
1.入院
●当妇女到达医院时,她当时得状况就是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？
●到达医院后,在医生/护士首诊之前,就是否有延误情况？为什么？
●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？
2.诊断
●首诊时对病人状况得了解就是否正确、充分与全面？包括:
①病人病史、症状、体格检查就是否全面？
②入院时为危重症者,其以往相关就医情况(当时就医有无延误？诊断就是否正确？就是否给予相关处理？治疗就是否正确？就是否有延误？)
●相关辅助检查就是否全面？包括:
① 就是否对所有必要得辅助检查开了医嘱？(如实验室检查,B超、心电图等)
② 就是否做了所有必要得辅助检查？为什么？
③ 就是否所做得辅助检查就是必须得？为什么？
④ 做辅助检查与出结果报告时有无延误？为什么？
●做诊断得过程中有无延误？为什么？
●就是否对需要鉴别得问题给予了充分得考虑？为什么？
●诊断就是否正确？如不正确,为什么？
 3.医疗/管理/监测
●治疗原则就是什么？就是否符合医疗常规？为什么？
●最初采取了哪些处理？这些处理就是否恰当(如建立静脉通道并且保证了足够得静脉补液量？首次负荷剂量得硫酸镁应用等)？为什么？
●其后得处理就是否恰当(可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染得药物治疗、输血等)为什么？
●就是否密切观察病情,及时发现病情得变化？为什么？
●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症:
①原因就是什么？就是否适时评估？
②就是否进行危重症病例讨论？
③就是否调整治疗方案？
④调整治疗方案后得处理就是否适宜？为什么？
●对必要得处理开医嘱时有无延误？(包括等上级查瞧病人得延误或对治疗措施必要性认识上得延误)
●在执行医嘱时有无延误？(如以剖宫产为例,可将这个处理分为多个步骤:通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)为什么？
●血制品应用有无延误？为什么？(配血、取血、输血得过程)
●麻醉处理就是否正确？(麻醉方式、麻醉药应用与计量、术中情况监测与处理等)
●医务人员之间得病情交流有无延误？(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间),为什么？
●在病情危重或发生变化时,就是否有良好得医患沟通？
4.护理、监测与随后得处理
●对病人所开得医嘱就是否恰当、充分？(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等)
●对病人得监测、措施就是否符合医疗、护理常规？
●就是否按医嘱执行了监测？
●执行医嘱就是否及时、准确？
5.出院
●出院诊断就是否正确？
●出入院诊断就是否符合？为什么？
●出院时间就是否恰当？为什么？
●出院后得随访事宜就是否充分与清楚地向病人交代？
6.病历记录得信息
●病历记录中得信息就是否充分？就是否准确？就是否及时？
●病历设置得项目就是否完整？
●病历记录就是否完整？(请列出记录中遗漏得项目)
●就是否有各级医师得诊疗意见(包括查房、会诊记录、抢救记录等)
7.其她情况
(1)下级医院转诊病人得转诊情况(通过接诊医生/护士回忆与病例记录了解):
●转诊指征就是否适当？为什么？
●转诊时机就是否及时、恰当？为什么？
●转诊时处理就是否正确？为什么？
●就是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？
●在上转得途中,有无医务人员陪同？
●转诊前就是否通知上级医院？为什么？
●转诊交通工具就是什么？
●如果就是急救车,车上急救设备配置？就是否专科人员接或送病人？
●转诊路途就是否有延误？为什么？
(2)可能还有些因素没有在以上内容中列出,将其列在“其她”下。
 　二、病例评审中其她需审查得项目
1.医务人员
●资格(指人员就是否具有认定得资格来从事这个操作)
●技能(指人员虽然有认定得资格但就是没有足够得能力或技术承担此项工作)
●可用性:
①持久性(如这个医院没有长期工作得麻醉师或化验员)
②临时性(如这个医院有麻醉师但就是没有上班或在休假)
③人员得登记(如没有安排上级值班人员,没有安排通知值班人员得人员)
④值班室(如值班人员住在远离医院得地方因此需要时不能及时赶到医院)
⑤值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院得规章制度)
●医务人员得工作态度
●对下级医疗机构人员得督导
●沟通交流(医务人员之间、医务人员与患者之间)
2.设备
●可用性:
永久性(如产房内没有真空吸引器)
临时性(如当天血压计找不到;需要做手术时高压蒸汽锅不能用;缝线或试剂没能及时供应等等)
●易获取性(所需物品被锁了拿不到)
●不能使用或损坏。
要考虑到所有必需得设备处于功能状况,列出不能正常工作或没有及时供应得设备名单,并找出所其问题存在得原因。
3.药物
●急救药品
在本医院一直就是可获得得(在手术室、急救室、产房);
暂时不可得(药品架上没有或被锁了,不能及时得到);
本院没有所需药品,列出不可及时得到得药品,分析其原因。
4.针对此病得医疗常规/治疗指南
●没有相应得医疗常规,或没有来自上级下发得医疗指南;
●有相关医疗常规,但就是没有参照执行
●医疗常规中就是否包括病历记录与其她登记记录中所需信息得内容;
5.组织与管理(包括转诊前医院与本院)
●就是否采取了应对急诊病人突然增加得措施 (如只有一个手术室或手术包,可能导致病人处理得延误)？
●就是否在节假日合理安排值班人员,并有应对危重症抢救得机制与能力？
●就是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？
●要考虑到医院每个部门得组织与管理对处理过程得影响。
●就是否请示上级医生,请示时间就是否有延误?
●就是否启动院内抢救小组,启动就是否有无延误？
6.病人及其家庭
●经济能力(请标明哪些就是病人及其家庭可以支付得,哪些不就是)
●拒绝配合或不同意关键得处理(如病人自动要求出院,家属由于某种原因拒绝输血等)
三、提出解决问题得方法(需改进得具体措施)
评审过程最后一步也就是最关键一步就就是提出已知问题得解决方法。这些建议必须结合每个医院得实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体得意见与建议,应该详细记录。在审评结束后应把审评问题与结果告知所有参与本病例医疗服务得相关人员,并在以后得医疗服务中与下次审评会时了解其医疗服务改进情况。
四、总结好得经验(成功经验)
在病例审评过程中,同时要总结做得好得医疗服务,以便继续保持与给她人提供借鉴经验。
《WHO危重孕产妇判定标准》
系统功能障碍
临床症状及体征
实验室检查
治疗措施
心血管系统
休克 PH<7、1 持续使用血管活性药物心跳骤停
乳酸盐>5mol/L(>45mg/dL)
心肺复苏(CPR)
呼吸
系统
呼吸频率>40或<6 次/ 分钟
持续60分钟氧饱与度<90%
与麻醉无关得气管插管及机械通气
紫绀
PaO2/FiO2<200mmHg
泌尿
系统
少尿或无尿
肌酐≥300umol/L 或≥3、5mg/dl
针对急性肾功能衰竭得血液透析
凝血
功能
凝血障碍
血小板减少(≤50000/μL)
输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000m
肝功能
子痫前期患者发生黄疸
胆红素≥100umol/L或≥6、0 mg/dl

神经
系统
子痫抽搐

中度或重度昏迷

脑卒中

全身性抽搐持续状态

其她

感染或大出血后切除子宫; 子宫破裂后修补或切除子宫
备注:
一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼保健多国调查研究报告(A65661课题,瑞士日内瓦2009、10、19)。
二、标准细化
1、临床症状与体征
(1)紫绀:由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多,出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫得现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀;
(2)呼吸率≥40 次/分钟或≤6次/分钟;
(3)休克:为临床上较为常见得种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织与重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克得主要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分;
(4)少尿:4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml;
(5)凝血功能障碍:凝血功能检查异常,无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍;
(6)昏迷:由于最高级神经活动高度抑制而造成得最严重得意识障碍,即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10(中度或重度昏迷)可判定为危重孕产妇;
(7)心跳骤停;
(8)脑卒中(中风):由于缺血或出血引起得急性局部、短暂或持久得脑损害,通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内得一组疾病,其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡;
(9)全身性抽搐持续状态:癫痫持续发作得一种状态;
(10)子痫:以往无抽搐史得子痫前期孕妇发生抽搐,不能用其它原因解释者;
(11)子痫前期患者发生黄疸:子痫前期就是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg,或相隔4-6小时得两次随机尿液尿蛋白得浓缩度≥30mg/L(定性≥+1);
2、实验室检查:
(1)持续60分钟以上氧饱与度＜90%;
(2)PaO2/FiO2＜200mmHg;
(3)PH＜7、1;
(4)乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL;
(5)肌酐＞300μmol/L 或 ＞3、5 mg/dl;
(6)胆红素＞100μmol/L 或 ＞6、0 mg/dl;
(7)急性血小板减少(≤50000/μL);
3、治疗措施
(1)持续使用血管药物:例如,持续使用任何剂量得多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素;
(2)与麻醉无关得气管插管通气≥60分钟;
(3)感染或大出血后得子宫切除;
(4)针对急性肾功能衰竭得血液透析;
(5)输红细胞悬液≥5 u或全血≥1000ml;
括等上级查瞧病人得延误或对治疗措施必要性认识上得延误),(6)心肺复苏(CPR)。