急腹症急救演练模拟案例及评分标准.doc

急腹症急救演练模拟案例及考核记录表主诉：因持续性腹胀痛伴呕吐48小时,血便小时，由12送至急诊科.1此案首诊为急诊内科。涉及到内科、普外科等学科。需做检验、影像、心电图。需转上级医院进一步诊治。5。过程中可穿插院感内容得考试。考核目得:急诊得应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7考核内容:包括病史采集、体格检查、应急处理(包括用药、检验及辅助检查)、医患沟通告知谈话、专科会诊得及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现3项核心制度得执行与落实.急腹症急诊演练考核记录表 市代表队 序号 总得分 编号病 史总分检 查 内 容得分扣分理由李，男性，65岁，因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便，120送至急诊科.1.立即上前迎接（即时)（护理) 0、5分。查生命体征，判断病情(即时）（医疗、护理)1、分3及时通知相关医师(会诊医师到场时间）（医疗） 0、5分5.开通绿色通道(具体开通措施）（医疗）0、分6.病人处置（输液规范、监护设备完好、吸氧等)（护理）1分7.医院使用腕带(护理） 0、5分8.通讯、呼叫系统通畅（总务) 0、5分2采集病史：持续性腹痛、腹胀8小时，腹痛以脐周为主，无放射痛，伴恶心呕吐,呕吐物为血水样，病初曾有数次腹泻,约10小时前解暗红色血水样便二次,量约400500ML，起病以来腹痛无明显缓解，并呈阵发性加重,曾住当地医院补液等治疗,该院X线检查提示：腹腔多个液平，可见扩张肠襻,考虑肠梗阻建议转院，现由家人及12送至我院急诊。平素身体尚健康,但近年来有高血压不规则服药史.体检（规范，重点突出)：急性病容，血压/5mmH,脉搏1次/分,体温38。神志清，心肺听诊无明显异常，腹部稍隆起,未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，以右半腹明显,反跳痛阳性，肝脾触诊不满意,Mup征阴性，肠鸣音减弱，肛门指诊指套染血迹,有触痛。腹穿抽得血性液。初步诊断：急性绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞，肠坏死，感染性休克。辅助检查:血尿粪常规、血型、凝血功能检测（P、APTT、TT、B)、红细胞比容、血气分析、电解质、血生化、血尿淀粉酶、输血前三项;腹部平片、腹部B超、腹部T、心电图.30。病史采集规范、全面。 4分2。体格检查:全面体检，专科重点（必须查腹膜刺激征、肛门指诊)（医疗） 分3。采取积极治疗措施:抗休克，液体复苏等 5分4、 与病人或家属知情谈话,知情同意告知内容详尽(医疗）2分5。开具实验室检查及辅助检查合理:如B超、心电图,X片(医疗）1、分6、 留取标本规范，及时送检（护理） 0、5分7.采集及送检血标本有时间记录（护理)0、5分8。与相关检查科室联系（护理） 0、5分9。对病人进行初步得诊疗操作：如留置导尿、留置胃管等(护理） 分10。护士应对口头医嘱执行流程，重复确认 (护理） 1分1.医护人员熟练掌握各种抢救设备（医疗、护理） 4分3请上级医生及普外科等会诊(主考官另选个科室急会诊:普外、消化内科)。床边心电图报告：窦性心动过速。床边B超报告：肠管胀气,腹腔少量积液。床边腹部平片：可见肠胀气并见孤立扩大得肠襻。诊断性腹穿:抽出暗红色血性液体.初步处置：吸氧、监测生命体征、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液、输血。151.会诊规范 （医疗） 2分2会诊记录书写符合要求（医疗) 分3。按会诊意见进行相应处理（医疗）3分4有创治疗（腹腔穿刺）前知情谈话(医疗） 2分有创操作符合要求，操作规范，符合无菌要求与院感要求（医疗)分、腹腔穿刺标本处理规范 2分患者痛苦面容，又出现呕吐,并再次解暗红色血便，量较多。神志模糊，烦躁，面色苍白,四肢湿冷,测P：/35mHg，P：14次/分,：33次/分,S： 86 。81重新评估病情，修正诊断（医疗）分2.再次与家属进行谈话（医疗) 分3进一步抗休克治疗（医疗) 6分50分钟后,该患者呼之不应，血氧饱与度持续下降,呼吸浅慢，血压测不出,心率20次/分。101、 心肺复苏时机判断准确，有复苏前评估与确认.0、5分2、 抢救药物使用正确、及时、符合规范。1分3、 抢救人员分工明确，有部门协作（呼叫麻醉科插管)。分4、 胸外心脏按压有效（按压位置、频率、深浅）2分5、 开放气道正确(工具、方式）2分6、 呼吸囊使用正确（CE手法、胸廓起伏、呼吸频率、潮气量）2分、 监护仪使用正确。 0、5分8、抢救动作敏捷、规范. 1分6患者心电监护示：心室纤颤101、开除颤仪,选择非同步。 1分2、 电极板均匀涂导电糊。分3、 选择能量,充电。分4、 电极板放置部位正确. 2分、放电前确认心电监护仪仍提示室颤。 分6、 提示所有人员离床.1分、除颤电击(放电）动作规范。1分8、 除颤后观察心电图变化。2分7心肺复苏成功，生命体征暂时稳定予转送上级医院.21、转运前再次与家属进行谈话（医疗） 1分2、转运时有医护人员护送陪同，抢救物品齐全.（医疗、护理）1分 综合考评0.整个诊治、抢救过程配合默契,熟练流畅（医疗、护理） 5分2。消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置规范、手卫生(院感、医疗、护理） 4分3.患者隐私保护（医疗、护理) 1分4 、体现人文关怀（医疗、护理）2分5.回答问题正确(在抢救过程中主考官根据病情变化提出2-3个问题8分评委签名： 复核签名: 检查时间： 年 月 日