三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析.doc
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1、三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析 仲景五个泻心汤的临床运用孤云独闲按:伤寒论中有五个泻心汤,作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例,再对照原文,想到以下几个问题:1、外感病中,仲景主要遵循,或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领,简单地说,仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”,这样非常清晰。其次,六经还有一个重要特点,就是它阐述了外感疾病的传变规律,即沿着太阳经-少阳经-阳明经的顺序发展。当然,我说的是“通常”情况,如果是因为病人体质、旧病,特别是误治导致的“变证”就难说了,没有太多的规律,只有常见的情况。为什么要先谈一下“六经”的问题呢?是因为:五个泻心汤反映的病症
2、,究竟属于哪一经?“心”的位置指什么?是表是里,还是半表半里?2、五个泻心汤的主症,就一个字:痞。究竟什么是“痞”?伤寒论在说到五个泻心汤的条文中有如下描述:若心下满但满而不痛者,此为痞。心下痞,按之濡,其脉关上浮者。胃中不和,心下痞鞕。胃中虚,客气上逆,故使鞕也。把上面概括一下,痞的特点是:心下痞,按之濡,有时会见到形状细长类似鞭子的东西(鞕)。简单地说,痞证没有食积、瘀血等硬物积聚。3、为什么用“泻”治心下痞?根据上面的分析,痞不是实积。既然如此,为什么仲景都冠以“泻”字呢?特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚,有几方中都用了人参、甘草、大枣以补中气,为什么仲景还要“泻”?究竟把什么东西泻掉?后
3、代医家在评论泻心汤时,都用了“辛开苦降”这个说法,难道这就是仲景名以“泻”的真实含义吗?对于上述三个问题,我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例,谈点个人看法。1、痞,不属于六经中的某一经,但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。2、泻心汤证中的“痞”,是热气结于心下,不是实积,所以按之濡,不痛。因为主因是热气痞结,所以五个泻心汤中均使用了黄连、黄芩两味药。3、为什么称为“泻”?因为热气是外邪,要泻去;又热气是阳热亢盛,亢则泻之。这就是“泻”的意义。下面这篇文章来自网上,可供参考。五个泻心汤出自伤寒论太阳篇,仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证,在金匮要略中用以治疗内科
4、杂证,如泻心汤治热盛之吐衄,半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐,甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等,疗效显著。在叶氏临证指南医案及吴氏温病条辨中用于温病,适应证甚广。1、半夏泻心汤“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(宋本伤寒论149条)。此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱,湿热中阻,脘腹胀满,以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。金匮要略用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证,温病条辨用本方加减治阳明暑温浊痰,湿热互结心下之
5、痞,或阳明湿温呕甚而痞者。病案举例:胡某,女,50岁,1981年3月14日门诊。心下痞,腹胀,胃中嘈杂,矢气嗳气则舒,心慌气短,四肢肿胀,时有自汗,背痛,寒热往来,胸中懊憹,失眠,小便时黄,大便时干或不爽,苔薄黄,舌红,脉弦细微数。此为邪热阻滞心下,脾虚气分不足。治以健脾利气,宣通气机,用半夏泻心汤加减。处方:半夏9克,干姜2克,黄连6克,黄芩9克,太子参9克,甘草6克,香橼皮9克,白芍12克。5剂,每日1剂,水煎服。二诊:药后心下痞,腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。孤云独闲按:本例寒热往来,胸中懊憹,有小柴胡证;又心下痞,腹胀,胃中嘈杂,有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为
6、主证,则用小柴胡汤;如果以心下痞满为主证,则与半夏泻心汤。本例两者兼见,既有心下痞,也有寒热往来,用哪个方呢?伤寒论中明确指出:此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。2、大黄黄连泻心汤“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”(宋本伤寒论154条)金匮用以治疗热盛之吐衄血证,温病条辨用以治疗湿热痢,中焦痞结,神识昏乱或疟邪痞结心下等。孤云独闲按:这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别:白虎汤纯为气分热盛,犀角地黄汤是血分热盛,大承气汤高热大便燥结,而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下,也属于气分热盛,主治心胃火盛、迫血妄行诸症,如:口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血
7、衄血、便秘溲赤,或外科痈肿等。病案举例:周某,女,22岁,1979年7月21日初诊。鼻衄一周,量多色红,心烦心悸,胸闷气短,苔薄舌红,脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺,灼伤血络,治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味:大黄3克(后下),黄芩10克,马尾连4.5克,白茅根15克,川牛膝9克。3剂,每日一剂,水煎服。7月24日二诊:服上方1剂后,翌日鼻衄一次,血量减半;服2剂后,晨起仅见鼻腔残留血痂;服3剂药后,未见出血,但仍觉气短。仍守上方,继服3剂。7月27日三诊:仅觉心悸气短,予益气养心之品调理而愈。3、附子泻心汤“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”(宋本伤寒论155条)恶寒、汗出,为阳
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