儿科腹泻病诊疗指南.doc

儿科腹泻病诊疗指南
儿科腹泻病诊疗指南
腹泻病是大便次数或大便性状的改变的统称。感染腹泻病是由多种病原体引起的急性肠道感染。常见病原体包括轮状病毒、诺沃克病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等。按病程分：急性腹泻，病程＜2周； 迁延性腹泻：病程2周至2个月； 慢性腹泻：病程＞2个月。
一、病史采集
（一）入院24小时内完成病历，首次病程记录于入院8小时内完成。
（二）大便性状、次数及病程。
（三）有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。
（四）有无中毒症状。
（五）有无明显病因及诱因。
二、临床表现（包括症状、体征）
（一）可有不洁饮食史。
（二）共同表现呕吐、腹痛、腹泻。重症呕吐、腹泻频繁，可吐出黄绿色或咖啡色液体，大便每日可达十余次至数十次。
（三）伴有精神委靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等感染中毒症状。
（四）腹部平软或腹胀，肠鸣音活跃。
（五）重者合并脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。
1、脱水程度
（1)轻度脱水：失水量约为体重5％。患儿精神稍委靡，略有烦躁，尿量减少，口唇稍干燥，眼窝和前囟稍凹陷。
（2)中度脱水：失水量约为体重5％～10％。患儿精神委靡或烦躁不安，尿量明显减少，口唇干燥，哭时泪少，皮肤苍白，弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，四肢稍凉。
（3)重度脱水：失水量约在体重10%以上。患儿精神极度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。尿量极少或无尿，口唇极度干燥，哭时无泪，皮肤干燥、有花纹、弹性极差，眼窝前囟极度凹陷，甚至出现休克症状。
2、脱水性质
（1)等渗性脱水：最常见，血清钠为130-150mmol／L。
（2)低渗性脱水：血清钠<130mmol／L，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经系统症状。
（3)高渗性脱水：血清钠>150mmol／L。出现皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、昏睡、惊厥等。
三、实验室检查
（一）大便常规病毒或非侵袭性细菌感染者，大便外观常为水样或蛋花汤样便，显微镜检查无或仅有少数白细胞；侵袭性细菌所致者外观多为脓性便或黏液脓血便，镜检有较多白细胞，或同时有红细胞。常规尿液分析。
（二）血常规 白细胞总数及中性粒细胞比例增高提示细菌感染。
（三）大便病毒抗原检测和细菌培养有助明确病原体。
（四）肝肾功能、心肌酶谱、电解质。
（五） 病情严重需行血气分析检查。
四、诊断要点
（一）大便性状有改变，呈水样稀便、黏液便或脓血便。
（二）大便次数比平时增多。
（三）便常规、便培养等检查有助于诊断。
五、几种常见类型肠炎的鉴别
(一)轮状病毒肠炎：秋冬季节多发，常见于6个月至2岁婴幼儿，起病急，常先有发热和呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻，为黄色水样或蛋花汤样，常合并脱水和酸中毒。病程约3～8天。大便轮状病毒检测有助鉴别。
(二)大肠杆菌肠炎：5～8月份多发。1、致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。感染后12～24小时发病，多为水样便。病程1～2周。2、产毒性大肠杆菌肠炎：2岁以下婴幼儿多见，大便呈蛋花汤样或水样。病程3～7天。3、侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，表现为黏液脓血便。4、出血性大肠杆菌肠炎：常先有腹痛，后出现腹泻，初为稀便或水样便，随后转为血水便。
(三)空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月至2岁小儿发病率最高。起病急，大便初为水样，迅速转为黏液样或脓血便。大便镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。
(四)细菌性痢疾：由志贺菌属引起的急性肠道传染病。3岁以上儿童多见，以发热、腹痛、腹泻、黏液、脓血便为主要表现。其中毒性痢疾起病凶险，可迅速发生呼吸循环衰竭。大便镜检北京市标准：每一高倍镜视野脓细胞>15个并见红细胞，门诊即可诊断并报传染病卡片。确诊依靠便培养。
(五)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于新生儿和婴儿，夏季多见，起病急，主要症状为发热和腹泻。大便每日数次至数十次，性状多变。
六、治疗
（一）预防和纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。
1、口服补液：可口服补液盐(ORS)，少量频服，8～12小时将累积损失补足。若呕吐频繁或腹泻、脱水重时，应改为静脉补液。
2、静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀患儿。应遵循先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则，分批给予，一般每批20ml／kg。输入后重新评价患儿情况，适当调整补液方案。
（1)重度脱水：先予2：1等张含钠液或生理盐水20ml／kg，30～60分钟内快速静脉滴人。循环功能改善后继续补充累积损失，至脱水纠正。
（2)中度脱水：无需扩容。根据脱水性质选用不同种类的液体，等渗性脱水用1／2张含钠液；低渗性脱水用2／3张含钠液；高渗性脱水用1／3张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理。输液速度一般为8～10ml／(kg·h)，于8～12小时内基本纠正脱水。
（3)维持输液阶段：脱水基本纠正后，继续补充生理需要量和继续丢失量，补液张力为1/3张-1/4张。若吐泻缓解，可改为口服补液并酌情减少静脉补液量。
（4)补液同时应注意纠正酸中毒和电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等。
（二）调整饮食婴儿继续母乳喂养；人工喂养儿，<6个月者，可用等量米汤或水稀释牛奶喂养，逐渐恢复正常饮食；>6个月者，可给清淡饮食；病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，暂停乳类喂养，改为米汤及特制豆制代乳品。
（三）控制感染病毒或非侵袭性细菌所致者多不需抗生素治疗。侵袭性细菌感染者应针对不同病原菌选用抗生素，如第三代头孢菌素类药物。
（四）微生态疗法常用双歧杆菌、蜡样芽胞杆菌等。
（五）口服黏膜保护剂蒙脱石混悬剂或蒙脱石散。
（六）适当补充锌制剂、叶酸片和多种维生素。
（七）进食少者可部分静脉营养治疗 。
七、疗效标准
（一）治愈：大便次数、性状恢复正常，脱水纠正。
（二）好转：大便次数减少，性状明显好转，脱水基本纠正。
（三）未愈：未达到上述标准者。
八、出院标准
（一）达治愈标准：可出院。
（二）达好转标准：可出院，需继续巩固治疗。