医院感染质量检查标准.doc
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目录 一、 医院病区医院感染质量考核标准 二、 手术室医院感染质量考核标准 三、 供应室医院感染质量考核标准 四、 产房人流室医院感染质量考核标准 五、 口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、 理疗医院感染质量考核标准 七、 检验科医院感染质量考核标准 八、 医疗废物质量考核标准 九、 洗手操作考核表 十、 外科洗手操作考核表 十一、 手卫生依从性调查表 十二、 手卫生规监督检查表 十三、 安全注射观察表 十四、 2019年院感零容忍项目 附录:消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录 院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人) 清洁消毒灭菌管理 36 无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期 严格执行查对制度,严格执行一人一针一管一用,严禁使用用过得针头及注射器再次抽取药液,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。 无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品,消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂得浓度、配制方确。标识清楚,每日监测含氯消毒剂浓度并记录,及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限使用,注明开启时间,瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装(500ml)得碘伏、酒精。小包装碘伏、酒精,使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用(集中处置)。湿化瓶及管道一人一用一消毒,持续吸氧患者鼻导管一用一换,湿化瓶得水为灭菌蒸馏水,每日更换。 吸痰连接管与贮液瓶及时倾倒,液量不能超过2/3瓶,用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用,吸痰管一人一用一换。 雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒,容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录;有更换灯管日期记录;累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大扫除,无卫生死角 医务人员进入室,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程 抽出得药液、开启得静脉输液须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸得各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。 治疗车、换药车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区,治疗车配有抢救药品、快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。压脉带 无菌包归类,规放置,标记明显,专柜保存,柜清洁,按灭菌日期依次排列,关闭严密,无菌物品外包装完整清洁,无破损,日期标注清晰在有效期,无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间,使用时间不得超过24小时,湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。 复用器械用后及时清洗晾干保存 各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离,处置后严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应放在医疗垃圾桶。 医疗废物管理 6 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字。 职业防护 6 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 手卫生 10 严格执行手卫生规,掌握洗手指针,执行手卫生 手卫生正确性≥90%,手卫生依从性≥65% 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂物品齐全合格 环境及患者安置管理 7 病室每天至少通风换气2次(条件允许时),每次>30分钟。地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹,每周更换一次,污染后及时更换 检查管理区域无积灰,无明显污渍,无异味 传染病、特殊感染等特殊患者安置合理 病床每日湿式清扫,一床一套。一人一换。禁止在病房、走廊清点更换下来物品,每周大扫除一次。 病人出院应对床单元进行终末消毒处理 院感病例管理 5 要求发现院感病例24小时上报,病原学检查率≥40%,漏报扣2分,迟报扣1分 及时发现院感暴发疑似病例并上报 传染病管理 5 发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无漏项,缺项现象。 重点人群得管理 15 留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施 留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施 外科手术患者落实SSI预防核心措施,围手术期用药使用规,外来器械记录清楚 其她 2 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 二、手术室医院感染质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种记录本按要求完成及时,记录真实有效 熟悉掌握院感相关知识(抽查) 病人得安置、工作人员要求及手术室环境 10 布局合理,符合功能流程与洁污分开得要求;分无菌区、清洁区、污染区,区域间标志明确,简洁明亮。 按规定通道出入:手术人员出入通道与手术病人出通道。 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。帽子将头发完全覆盖。出手术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染时及时更换。 手术室物品无尘,无污迹 ,无破损 合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人,含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等 清洁消毒灭菌管理 41 无破损、潮湿、存放规、无过期、无复用 持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。使用后无菌包六项(物品名称,灭菌日期,失效日期,打包者姓名或编号,灭菌器编号,灭菌批次号)指示胶带粘贴于手术护理记录单上。 灭菌物品有相关记录,可追溯,无菌间物品放置有序,分类清晰,保持整齐,湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染 传染病人手术通知单上应注明感染情况与隔离要求,感染病人用过得医疗器材与物品,应按特殊感染污染可复用器械流程处理,术后手术间应严格终末消毒 各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录。 无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求 麻醉用器械应定期清洁、消毒,接触病人得用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品得管理规定,麻醉药品目录清楚,有标识,开启后超过24小时不得使用。 每周进行大扫除清洁工具专区专用,禁止二次浸泡 推车用后清洁消毒,被褥保持清洁,无血迹、污渍。 吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用,使用后按本院常用物品消毒规执行。 医疗垃圾管理 6 医院废物分类清楚,手术废弃得医疗品种及人体组织按医疗废物处理,记录完整 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字。 职业防护 6 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。 查瞧操作时得手卫生执行情况:手术前、连台手术。 考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率100%,依从性100% 环境卫生学监测 6 环境卫生学监测结果合格率≥90%,监测频次合格(院感办检查为准) 知晓环境卫生学采样操作规程 对环境卫生学不合格样本及时分析原因 其她监测 2 及时发现院感暴发疑似病例并上报 其她 3 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 三、供应室医院感染质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种记录本按要求完成及时,记录真实有效 熟悉掌握院感相关知识(抽查) 设备设施得管理 25 去污区、检查包装之间应设实际屏障。去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施,采用非手触式水龙头开关。 清洗消毒设备及设施应符合相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等,配有洗眼装置。 检查、包装设备:应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等 防护用品:根据工作岗位得不同需要,应配备相应得个人防护用品,包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。 使用得清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合相关标准与规定 下收下送车辆洁污分开,有明显标识,每次用后清洗消毒,分区存放。有消毒记录 灭菌后物品应标识清楚,容齐全,按有效期顺序排列,在有效期使用,严禁不合格得无菌物品出科。 存放环境、条件符合要求,包布干净无破损。 清洗质量得管理 42 日常监测(科室人员掌握):每次在检查包装时进行,应目测与(或)借助带光源放大镜检查。清洗后得器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质与锈斑。(查现场) 定期抽查(查记录):每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包全部物品得清洗质量,检查得容同日常监测,并记录监测结果。 灭菌器械包应小于7公斤,敷料包布不超过5kg,应使用医用润滑剂进行保养,棉布包装材料一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损,高度危险性物品放化学指示物 手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行,管腔器械应用清洗刷清洗腔后压力水枪冲洗,用干燥设备进行干燥,超声清洗时间不应超过10分钟 特殊感染物品按特定处理流程处理 清洗后得器械,器具与物品应进行消毒处理,湿热消毒温度,时间符合要求 无菌物品发放应记录日期,名称、数量、物品领用科室及灭菌日期 与县中医院灭菌器械交接有原始记录,记录清楚准确,可追溯 外来器械管理按相关文件执行,植入物应在生物监测合格后方可发放,紧急情况灭菌植入物时,使用含第5类化学指示物得生物PCD进行监测,化学指示物合格可提前放行,生物监测得结果应及时通报使用部门 灭菌标识得要求如下:灭菌包外应有标识,容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期与失效日期;或含有上述容得信息标识。 医疗垃圾管理 6 医院废物分类清楚,记录完整 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字。 职业防护 6 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。 手卫生正确率100%,依从性100% 其她 3 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 四、产房人流室医院感染质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 人员 环境 管理 8 所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。进入分娩区更衣、换鞋 采用湿式清洁,用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。 室布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。整洁干净 凡患有或疑似传染病得产妇,应隔离待产、分娩,按隔离技术规程护理与助产,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理 清洁消毒灭菌管理 41 无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期 空气消毒器(紫外线)清洁消毒记录规 消毒液现用现配,持续使用有监测记录,使用中得消毒液浓度符合规定标准 每日接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒。 对传染病或疑似传染病得产妇及未进行经血传播疾病筛查得产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独处理。分娩结束后,分娩室应严格进行终末消毒。 新生儿辐射台箱用床单一用一消毒,有污染随时更换。冰箱得清洁消毒符合要求。温湿度监测合格,不得有私人物品。 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,应双消毒。母婴一方有感染性疾病时,应予隔离,产妇在传染病急性期应暂停哺乳。 助产器械及物品必须一用一灭菌。使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外六项标识清楚,公用护理用具按规进行消毒处理(体温计、袖带、听诊器等) 各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录。 、新生儿出生使用得吸痰管,应一次性使用,吸痰用生理盐水一婴一甁。磅秤上铺有消毒巾,每个新生儿一用一换 科自行消毒物品处理得当,合理保存,配备相关清洗用物(刷、酶、桶、池等) 分娩室管理 20 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及时清洗、消毒或灭菌,干燥保存。 婴儿洗澡水为流动水,沐浴用具一婴一用一消毒、 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。(分类分层放置,无菌物品上层)持物筒、持物钳灭菌干燥保存,4小时更换,禁止消毒液浸泡 助产用得器械必须与处理脐带得器械分开使用,严禁用侧切剪刀断脐,缝合侧切口前应更换新得无菌手套。 母婴出院后,其床单位、婴儿床等应行终末消毒 医疗垃圾管理情况 6 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字 产房有胎盘记录本,记录详细,产妇放弃得胎盘按医疗废物处置。胎盘记录,临床产妇,及医疗废物记录保持一致。死胎死婴按规处置 污物间或垃圾暂存点干净整洁,无卫生死角 职业防护 10 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格 查瞧操作时得手卫生执行情况:分娩前、连台分娩。 考核医师、助产士外科洗手法。手卫生正确率100%,依从性大于100% 熟悉掌握手卫生相关知识 其她 5 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 8 各种院感资料记录齐全,每季度进行生物监测,对监测不合格样本及时分析原因 熟悉掌握院感相关知识(抽查) 人员及环境管理 10 室清洁,每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁,无杂物,无食品及私人物品,每周大扫除 执行无菌操作规程,戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或面屏,医用手套,手套一人一换,更换时洗手或手消毒 清洁消毒灭菌管理 46 无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期 紫外线消毒记录正确,消毒液现用现配,持续使用有监测记录使用中得消毒液浓度符合规定标准。 接触破损得粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织得器械:手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌,灭菌保存 接触皮肤或可能暴露在体液、唾液飞沫中得器械、可能被手污染得器械:口镜、探针、牙科镊子等必须消毒,清洁保存 镜消毒选用五槽法:流动水清洗(两头见毛刷3次)-酶灌洗(每清洗一条换一次)-水洗-消毒(10分钟)-水洗-干燥 凡穿破粘膜得镜附件,如活检钳、高频电刀等,必须灭菌,建议使用一次性。 结核杆菌、其她分枝杆菌等特殊感染患者使用后得镜浸泡不少于45分钟 每日诊疗工作结束,用75%得乙醇对消毒后得镜各管道表面进行干燥,储存于专用洁净柜或镜房。镜体应悬挂,弯角固定钮应置于自由位,储柜表面或者镜房墙壁表面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次。 无菌物品开启包装后有效期24小时,标明开启时间 每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒,吸引瓶、吸引管经清洗后,用有效氯含量为500mg/L得含氯消毒剂浸泡消毒30分钟,刷洗干净,干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后,用有效氯含量为500mg/L得含氯消毒剂擦拭 每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用得消毒类镜进行再次消毒,每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒 镜操作及其她无菌操作规,工作环境清洁,无生活用品、食品,清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干 镜每季度进行生物监测 医疗垃圾管理情况 10 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒,一次性活检钳等用后毁形处理。 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字 医疗废物管理本,正确记录,科室定期检查 职业防护 10 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。 查瞧操作时得手卫生执行情况 考核医师、护士洗手法。手卫生正确率90%,依从性大于65% 熟悉掌握手卫生相关知识 其她 6 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 六、理疗科医院感染质量考核标准 一级检查项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 10 按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录 院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人) 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。 查瞧手卫生执行情况,考核六步洗手法。手卫生正确率90%,依从性大于65% 职业防护 6 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 清 洁 消 毒 灭 菌 管 理 41 治疗室、处置室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大扫除,无卫生死角 病房每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录 保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换。 无过期物品:无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。 能压力蒸汽灭菌得禁止使用化学灭菌剂。 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位得皮肤消毒;针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”。 进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位得皮肤消毒;相关器具与物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,用后按损伤性医疗废物处理;可重复使用得针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。 感染病例及传染病管理 18 要求发现院感病例24小时上报,病原学检查率≥40%,漏报扣2分 及时发现院感暴发疑似病例并上报 发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无漏项,缺项现象。 医疗废物管理 10 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样 2容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字。 其她 5 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。 七、检验科医院感染质量考核 检查科室: 检查者: 检查时间: 一级检查项目 分值 二级检查项目 减分 减分原因 资料管理 10 按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录 院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人) 工作环境 8 工作区环境清洁,空气流通,工作区无杂物、无食品及私人物品,禁止饮食、吸烟,拖布分室标记,悬挂保存 每日工作前后用500mg/l含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面。有污物时及时擦拭处理,精密仪器表面用75%酒精擦拭。 医务人员进入室,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程 消毒管理 40 无过期物品:一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。 消毒液现用现配,持续使用有监测记录,使用中得消毒液浓度符合规定标准,紫外线消毒有记录正确 微量采血应一人一针一管一片。静脉采血必须一人一针一管一带一巾,使用无菌棉签消毒及按压止血 压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录,对每一个灭菌包进行化学监测。 冰箱禁止存放其她用品,每周消毒一次 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂浸泡。含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录,保证消毒效果。各垃圾桶加盖、定期清洁消毒 医疗垃圾 管理情况 12 医疗废物分类放置,无混放现象, 标识清楚, 不与生活垃圾混放, 使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒。 容器3/4满时及时封闭,正确填写与粘贴标签,存放于指定地点。并与接收人员签字 医疗废物登记本,正确记录,科室定期检查 废弃得病原体培养基、菌种、毒液保存液,就地消毒灭菌 职业防护 12 正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期 科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 手卫生 10 各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。 查瞧操作时得手卫生执行情况 考核医技人员洗手法。手卫生正确率90%,依从性大于65% 传染病管理 6 阳性记录本记录及时,准确,并当面或反馈主管医生,HIV初筛每月1号统计上月数据报院感科。 其她 2 总分 100 打分规则:依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣5分。 八、医疗废物检查综合表 检查科室: 检查者: 检查时间: 检查主要容 考核与评价方法 存在问题 资料管理 后勤科有专人负责收集医疗废物管,有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案 有医疗废物分类收集、分布情况示意图及文字说明 医疗废物相关记录齐全规 包装、转运、暂存、设备管理 所有包装、容器为黄色、有警示标志与警示语;配备专用冷藏设备 包装物品符合要求,暂存点无私人物品、无杂物,暂存点无私人物品、无杂物 暂存点上锁,无洞、无缝,有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施,有“禁止吸烟、饮食”标志 暂存点有手卫生设施 医疗废物暂存间与转运车每日清洁消毒,暂存间每日开窗通风换气。 医疗废物交接单一式三份,保存3年 不合格垃圾拒收,并有记录 临床科室医疗废物24小时出科,医疗废物暂存点48小时出院 医疗废物管理 医疗废物分类正确,传染病人与疑似传染病人得医疗、生活垃圾双层包装,按医疗垃圾处理 病原体培养基、标本与菌种等经高压灭菌后按感染废物处理 医疗废物包装袋无破损、渗漏,封口严密,有中文标签注明部门、日期、类别 病理性废物收集流程正确(胎盘等) 人员管理 保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1次 暂存点人员每年体检一次 配备合格、齐全得防护用品;工作人员穿戴正确,防护用品完好 应急预案,职业暴露 发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确 发生遗撒处理正确 手卫生 正确洗手,知晓六部洗手法。 九、 洗手操作考核表 科室: 考核者: 考核日期: 项目 总分 操作要点 考核要点 评分等级 A B C 操作 前准 备 5 按医院要求着装 仪表端庄,服装整洁 5 3 0 15 洗手前取下首饰,修剪指甲 指甲不能超过指尖,未戴首饰,无假指甲,无指甲油 15 10 0 操作 过程 洗手 50 使用流动水洗手 使双手充分淋湿 5 3 0 取适量皂液 均匀涂抹至整个手掌、手背、手指与指缝。 5 3 0 掌心对掌心揉搓 操作规,揉搓有力。 5 3 0 手指交叉、掌心对手背揉搓 操作规,揉搓有力。双手交换。 5 3 0 手指交叉、掌心对掌心揉搓 操作规,揉搓有力。双手交换。 5 3 0 弯曲手指使关节旋转在掌心揉搓 操作规,揉搓有力。双手交换 5 3 0 拇指掌中揉搓 操作规,揉搓有力。双手交换。 5 3 0 指尖在掌心旋转揉搓 操作规,揉搓有力。双手交换。 5 3 0 认真揉搓双手 至少15秒 10 5 0 干手 使用纸巾干手,用纸巾关闭水龙头 10 5 0 提问 30 洗手相关知识 20 15 0 合计 100 备注:<85分为不及格,>85为及格,90-95为良好,95以上为优秀 外科手消毒操作考核 项目 总分 操作要点 考核要点 分值 操作前 5 按医院要求着装 仪表端庄,服装整洁 5 5 洗手前取下首饰;并修剪指甲; 指甲不能超过指尖,未戴首饰,无假指甲,无指甲油 5 操作 过程 洗手 40分 使用流动水洗手,取适量洗手液按七步洗手法进行洗手,并流动水冲洗 双手充分淋湿,揉搓双手每一部位,流动水冲洗彻底 10 取适量洗手液搓揉并用无菌刷刷洗双手、前臂与上臂下1/3 按六部洗手法揉搓双手,手腕与手臂环形揉搓,注意清洁指甲下得污垢与手部皮肤得皱褶处 10 流动手冲洗双手、前臂与上臂1/3 冲洗彻底,保持双手位于胸前使水由手部流向肘部,刷手服保持干燥 10 使用无菌巾擦干双手、前臂与上臂1/3 无菌巾折叠方确,分面使用,不重复使用,擦拭彻底 10 手消毒 20 取适量免洗手消毒液涂抹双手、前臂与上臂1/3,认真揉搓直至消毒剂干燥 手消毒剂取用适量,揉搓部位齐全 15 取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕,认真揉搓直至消毒剂干燥 按六步洗手法涂抹 15 要求 5 外科手消毒时间不少于3分钟 5 5 手消毒后保持双手位于胸前并高于肘部 5 提问 20 外科手消毒相关知识问答 根据考题分值计算 20 合计 100 科室: 考核者: 考核日期: 年 月 日 备注:<85分为不及格,>85为及格,90-95为良好,95以上为优秀 十一、《手卫生依从性调查表》 病区(科室): 调查类型: 开始/结束时间(分钟): 观察者: 调查日期: 人员类型 人员类型 人员类型 人员类型 人员类型 数量 数量 数量 数量 数量 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 时机 指征 手卫生行为 1 □患者前 □手消 1 □患者前 □手消 1 □患者前 □手消 1 □患者前 □手消 1 □患者前 □手消 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □环境后 ○正确 □环境后 ○正确 □环境后 ○正确 □环境后 ○正确 □环境后 ○正确 ○错误 ○错误 ○错误 ○错误 ○错误 2 □患者前 □手消 2 □患者前 □手消 2 □患者前 □手消 2 □患者前 □手消 2 □患者前 □手消 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □操作前 □洗手 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □暴露后 ○无 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后 ○戴手套 □患者后- 配套讲稿:
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