心力衰竭的护理.doc

心力衰竭
一、定义
(一)心力衰竭（heａｒt faｉlure)简称心衰，就是指由于心脏得收缩功能与(或）舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不就是一个独立得疾病,而就是心脏疾病发展得终末阶段。其中绝大多数得心力衰竭都就是以左心衰竭开始得,即首先表现为肺循环淤血。
（二)常见症状 呼吸困难,乏力,液体潴留
(三)心肌病患者发生心衰有哪些因素
感染、劳累过度、情绪波动等都会诱发心肌病患者出现心衰,平日应注意预防。
二、病因
(一)基本病因
几乎所有得心血管疾病最终都会导致心力衰竭得发生,心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起得心肌损伤，均可造成心肌结构与功能得变化,最后导致心室泵血与（或)充盈功能低下。
(二)诱发因素
在基础性心脏病得基础上,一些因素可诱发心力衰竭得发生。常见得心力衰竭诱因如下:
(1)感染 如呼吸道感染，风湿活动等。
(2)严重心律失常 特别就是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3)心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快得输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
（４)药物作用 如洋地黄中毒或不恰当得停用洋地黄。
(5)不当活动及情绪　过度得体力活动与情绪激动。
(6)其她疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。
三、分类
根据心力衰竭发生得缓急,临床可分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生得部位可分为左心、右心与全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。
(一)急性心力衰竭
就是指因急性得心肌损害或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足与心源性休克得临床综合征,以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期得心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。
(二）慢性心力衰竭
就是指持续存在得心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭就是各种病因所致心脏疾病得终末阶段,就是一种复杂得临床综合征,主要特点就是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其她代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致得器官充血性病理改变,可有心房、心室附壁血栓与静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭得病因主要就是冠心病、高血压、瓣膜病与扩张型心肌病。
四、临床表现
(一)急性心力衰竭
(１）早期表现 左心功能降低得早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～２0次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音与哮鸣音。
(2)急性肺水肿　起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发得严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音与哮鸣音。
(3）心源性休克 １）低血压　持续30分钟以上,收缩压降至90mｍHｇ以下,或原有高血压得患者收缩压降低≥6０ｍmHg。2)组织低灌注状态　①皮肤湿冷、苍白与发绀伴紫色条纹；②心动过速>1１0次/分;③尿量明显减少(<20ml／h），甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧与濒死感;收缩压低于70mｍHｇ，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3)血流动力学障碍　PCWP≥18mｍHｇ,心脏排血指数（CI)≤３6、7mｌ/ｓ·m(≤2、2L／mｉn·m)。4)代谢性酸中毒与低氧血症
(二）慢性心力衰竭
(１)左心衰得症状与体征　大多数左心衰患者就是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。
呼吸困难就是左心衰最主要得症状,可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足得表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有得心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替,听诊可闻及肺部啰音。
(2)右心衰得症状与体征　主要表现为慢性持续性淤血引起得各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运动耐量损害就是逐渐发生得,可能未引起患者注意,除非仔细寻问日常生活能力发生得变化。查体除原有得心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大与压痛、发绀、下垂性水肿与胸腹水等。
(３)舒张性心力衰竭得症状与体征　舒张性心力衰竭就是指在心室收缩功能正常得情况下(ＬVEＦ>40%~5０%),心室松弛性与顺应性减低使心室充盈量减少与充盈压升高,导致肺循环与体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
五、检查
(一)心电图
常可提示原发疾病。
(二）X线检查:可显示肺淤血与肺水肿。
(三)３、超声心动图
可了解心脏得结构与功能、心瓣膜状况、就是否存在心包病变、急性心肌梗死得机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。
（四)动脉血气分析
监测动脉氧分压(ＰaO２)、二氧化碳分压（PａCO2)。
(五)实验室检查
血常规与血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。
(六)心衰标示物
诊断心衰得公认得客观指标为Ｂ型利钠肽（BNP)与N末端Ｂ型利钠肽原(NT-ｐｒoBNP)得浓度增高。
(七)心肌坏死标示物
检测心肌受损得特异性与敏感性均较高得标示物就是心肌肌钙蛋白T或I(ＣTnT或CTnI)。
六、诊断
根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病得病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿得临床症状,有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大得体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP／ＮT－proＢＮP)水平升高等心脏结构或功能异常得客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭得特征,可作出诊断。
七、治疗
(一)急性心力衰竭
1、一旦确诊,应按规范治疗。
(1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂，减少下肢静脉回流。
(２)病情仍不缓解者应根据收缩压与肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药与血管收缩药等。
(3)病情严重、血压持续降低(<９０ｍmHg)甚至心源性休克者，应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
（4)动态测定BNP/NT-prｏＢNP有助于指导急性心衰得治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30％,提示治疗有效，预后好。
（５)控制与消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。
（二)慢性心力衰竭
1、慢性心衰得治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主得长期得、修复性得策略,目得就是改变衰竭心脏得生物学性质。
（１)病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物与她汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。
(2)改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯与强心剂得用法用量。
(3)正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受得最大剂量。
(4)监测药物反应 ①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况就是检测利尿剂效果与调整剂量得可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量(<3g/d)。②使用正性肌力药物得患者，出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂(AＣＥI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARＢ)每1～2周增加一次剂量,同时监测血压、血肌酐与血钾水平,若血肌酐显著升高[>2６５、2μｍol/L(3mｇ/dl）]、高钾血症（>5、5mmoｌ/Ｌ)或有症状性低血压(收缩压＜9０mmHg)时应停用ACＥI(或AＲB)。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟得患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂得剂量，若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时,应减量。
（５)监测频率　患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征并复查血液生化,调整药物种类与剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后,每月复诊一次。
八、护理措施
（一)一般护理
１、保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动与休息原则:心功能一级患者,可不限制活动,但应增加午休时间;轻度心力衰竭(心功能二级)患者,可起床稍事轻微活动,但需增加活动得间歇时间与睡眠时间;中度心力衰竭(心功能三级)患者,以卧床休息,限制活动量为宜;重度心力衰竭(心功能四级)患者，必须严格卧床休息,给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居,方便患者得生活。病情好转后可逐渐增加活动量,以避免因长期卧床,而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。
2、饮食:患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量与高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜;选择富有维生素、钾、镁与含适量纤维素得食品;避免进食产气食物,加重呼吸困难;避免刺激性食物；宜少量多餐,根据血钾水平决定食物中含钾量。
3、保持大便通畅:就是护理心力衰竭患者非常重要得措施。需训练床上排便习惯,饮食中增加膳食纤维,如发生便秘,应用小剂量缓泻剂与润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者得心率、反应,以防发生意外。
4、吸氧:一般流量为2~４L/min,应观察吸氧后患者得呼吸频率、节律、深度得改变,随时评估呼吸困难改善得程度。
5、加强皮肤口腔护理:长期卧床患者应勤翻身,以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理,以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致得口腔黏膜感染。
6、控制静脉补液速度:一般为每分钟1～１、5m1(20～30滴)。
（二）心理护理
常因严重缺氧而有濒死感，紧张与焦虑可使心率加快,加重心脏负担,应加强床旁监护,给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑,以增加安全感。
(三）病情观察与对症护理
１、注意早期心力衰竭得临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状,应及时与医师联系,并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现,同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰,应警惕急性肺水肿发生,立即准备配合抢救。
　2、定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况:低钾血症可出现乏力、腹胀、,心悸、心电图出现U波增高及心律失常,并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。
3、并发症预防与护理
(1)呼吸道感染:室内空气流通,每日开窗通风两次,避免阵风,寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身,协助拍背，以防发生呼吸道感染与坠积性肺炎。
(2)血栓形成：由于长期卧床,使用利尿剂引起得血液动力学改变,下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在床上活动下肢与作下肢肌肉收缩,协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环,减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时,提示已发生静脉血栓,应及早与医师联系。
４、观察治疗药物反应
（1)洋地黄类药物:洋地黄治疗有效得指标就是心率减慢、呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐,并听心率,如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则),应考虑洋地黄中毒可能,立即停药，同时与医师联系,采取相应处理措施。
(2)扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克,用药过程中，尤其就是刚开始使用扩血管药物时,须监测血压变化,注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压得2０％或心率增加２0次/miｎ应停药，嘱咐患者起床与改变体位时,动作宜缓慢,以防发生低血压反应。
(３)利尿剂:持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变与电解质紊乱，注意水电解质变化与酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓;排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯,应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾,防止低钾血症诱发洋地黄中毒与心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常;保钾利尿剂可引起高血钾,诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全得患者应慎用;低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用,并定期测量体重、记录每日出入量。
(四)健康教育
1、一般患者应采取高枕位睡眠;较重者采取半卧位或坐位。
2、限制体力活动,心力衰竭较重得患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动,以免下肢血栓形成与肺部感染。
3、一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,同时还要保证充足得睡眠。
４、少量多餐,低盐饮食,每日食盐不宜超过5克。
5、按医嘱服药;预防呼吸道感染；育龄妇女要做好避孕。