腰椎间盘突出症-大病历.doc

For personal use only in study and research; not for mercial use
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入院记录
姓名:王素霞 发病节气:小寒
性别:女 病史陈述者:本人
年龄:46 可靠程度:可靠
民族:汉 工作单位:洛阳市xxxxxx
婚况: 已婚 家庭地址:廛河区东花坛xxx7号楼
职业:司机 联系电话:156xxxxxxxx
入院日期:2016-01-12 记录日期:2016-01-12
主诉:间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。
现病史:患者公交司机,长期坐姿工作,自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛,坐姿及夜间疼痛加重,影响睡眠,自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻,此后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。2天前,因劳累过度致腰痛加重,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿双下肢放射,今日来我院,行CT检查:L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退行性改变,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛及双下肢串疼症状仍存,纳可,夜寐差,二便自调。
既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:23岁结婚,育1女孩,爱人及孩子体健。
家族史:否认家族遗传病史。
体格检查
T 36、5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg
发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
①腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点:L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+),用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查:左下肢直腿抬高试验60度(+),右侧60度(+)。
④腱反射改变:双侧膝腱反射减弱,双侧跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动(站位):前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其她:骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退行性改变。
初步诊断:
中医诊断:腰痛(肾阳虚)
西医诊断:1、腰椎间盘突出症(L4－L5)
    2、腰椎退行性骨关节病
  医师签名:张遂宁
首次病程记录
2016-01-12 11:30am
王素霞,女,46岁。因“间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9:30am由陪员护送入院。
病例特点:
1.中年女性,公交司机。
2.症见:间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。
3.专科检查:
①腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点:L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+),用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查:左下肢直腿抬高试验60度(+),右侧60度(+)。
④腱反射改变:双侧膝腱反射减弱,双侧跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动(站位):前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其她:骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查:  L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退行性改变。
中医辨病辨证依据:该患者腰疼伴双下肢串疼,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者公交司机,长期坐姿工作,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛就是指腰背及其两侧部位得疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断:腰痛(肾阳虚)
西医诊断依据:
1、 间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。
2、专科检查:
①腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点:L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+),用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查:左下肢直腿抬高试验60度(+),右侧60度(+)。
④腱反射改变:双侧膝腱反射减弱,双侧跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动(站位):前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其她:骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3、辅助检查: L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退行性改变。
西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存得疾病都应与之相鉴别,
其中较为常见得有下列一些疾病:
1、强直性脊柱炎相鉴别:本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。初发关节常就是骶髂关节,腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限,血沉较快,病程进行性发展。当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。
2、与椎管内肿瘤相鉴别:其特点①腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物②脊髓内占位性病变常出现病灶平面下得感觉与运动障碍,及大小便功能丧失,
西医诊断:腰椎间盘突出症(L4－L5)
诊疗计划:
1、中医软伤科二级护理常规。
2、普食。
3、避风寒,防外感,卧硬板床休息。
4、完善入院各相关检查,进一步明确诊断。
5、中医治疗如下:
1)电针1次／日,取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主,辩证经络选穴,主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑,手法平补平泻,留针30分钟。
2)推拿1次／日,根据病情轻重缓解分期治疗,初期以消炎止痛为主,手法宜轻,中期以解除髓核对神经根得压迫为主,按摩宜采用整形复位类手法,后期以舒筋通络为主。
3)中药熏药治疗1次／日。
4)给予腰椎牵引等配合治疗。
5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g
杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g
煎服方法:上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服,一日一剂,分两次服、
6、西医治疗:以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。
7、 以上方案已告知患者及家属并取得同意。
医师签名:张遂宁
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for mercial use、
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden、
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins merciales、
 только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях、 
以下无正文
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