卫生院院感各类制度.doc
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1、水头镇卫生院院感相关制度目录一、 消毒隔离制度二、 清洁制度三、 无菌操作制度四、 安全注射制度五、 手卫生制度六、 抗菌药物使用管理制度七、 医源性感染登记、暴发报告制度八、 职业安全防护制度九、 一次性医疗用品安全使用制度十、 医疗废物管理制度十一、 医院感染管理小组职责十二、 医院管理专(兼)职人员职责十三、 医院感染监测制度十四、 医务人员职业暴露管理制度十五、 医务人员暴露处置制度十六、 环境卫生学监测制度十七、 医疗废物处置意外事故应急预案一、消毒隔离制度1、 医护人员工作期间应穿戴整洁得工作服,离开岗位时应脱掉,每周更换清洗一次,污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋
2、、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。2、 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。4、卫生员使用得清洁工具与其她场所得工具,应严格分开。5、各科室工作人员每天工作结束后,对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次,遇污染要随时消毒。6、病房内要保持卫生整洁,空气新鲜,卫生院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。7、严格执行卫生院污水排放标准得规定,化验室污水、传染病患者排泄物,必须经消毒处理后方可排放,卫生院要有污水净化措施,进行污水无害化处理。8、非洁净区域(如治疗室、抢救室、换药室等
3、)每天2次空气消毒,时间为30-60分钟,有记录,根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,凡进入人体组织或无菌器官得医疗用品必须灭菌;接触完整得皮肤与黏膜得器械与用品必须消毒。10、传染病患者污染得环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒,其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。11、严格区分生活垃圾与医疗废物,生活垃圾装黑色袋,医疗废物装黄色袋,分类存放,按规定进行无害化处理。12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查,结果阳性者严格执行消毒隔离。二、清洁制度为做好卫生院卫生
4、保洁工作,营造干净舒适得就医环境,特制定本制度。一、工作职责(一)各科室人员负责各自科室室内卫生。护理人员负责病房室内卫生。(二)保洁员负责大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层与卫生间、厕所得卫生保洁工作。二、各场所卫生尺度及要求(一)各科室每天打扫一次,门窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次,保证室内地面干净整洁;门窗玻璃窗敞亮洁净;桌椅无积灰、无污迹,房间内无蜘蛛网等。(二)大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层与卫生间、厕所由保洁员每天下午下班后全面打扫一次。早晨与中午各巡回打扫一次。要求:1、医技楼大厅、走廊、楼梯、卫生间地面每天拖一次;卫生间水箱清洁无污物、地面无积水、便池无
5、尿渍与堵塞、垃圾桶及时清理;厕所内无纸片与杂物。2、及时清理各科室打扫出来得垃圾;大院、病房走廊、公共走道内地面光洁,无污迹、污水、纸屑;门诊楼一二层走廊、楼梯、扶手与栏杆无积灰与垃圾。3、平时注意巡回,发现有污物与不清洁得地方随时打扫。(三)病房每天早晚各打扫一次。病床、床头柜、输液架与其她治疗护理设备摆放整齐有序,床单被罩干净整洁。三、无菌操作制度一、在执行无菌操作时,必须明确物品得无菌区与非无菌区。二、执行无菌操作前,应先戴帽子、口罩、洗手,并将手擦干,注意空气与环境清洁。三、夹取无菌物品,必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时,凡未经消毒得手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与
6、无菌区保持一定距离,以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内,无菌物与有菌物应分别放置,无菌包一经打开,应尽快使用,也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置,并经常检查就是否过期失效。七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次,棉球、纱布不可装得过满,以免接触容器外面得污染。八、消毒物品要有明显日期标志,有效期为一周,每月进行一次细菌、微生物监测。九、注射室、供应室(无菌储物间)等应有空气消毒制度,每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带,抽血使用得棉球,棉签应集中处理,防止随地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时,要打开关节,盒盖上标有可用时间。四、安全注射制度一、坚守
7、工作岗位,加强业务学习,熟练掌握各种注射剂得不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。二、注射应按处方与医嘱执行。对过敏性药物,必须按规定做好注射前得过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。三、严格执行查对制度,注射时做到细致、准确,对病人热情、体贴。四、对准备注射得药品,应仔细检查外观质量,凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散得凝块或异物等现象得,一律不得使用。五、严格执行无菌操作规程,使用合格得一次性无菌塑料注射器,做到一人一针一管,用后要立即毁形,严禁再次使用。六、密切观察患者注射中与注射后得反应情况,发生过敏反应或其她异常现象时,应立即停止注射,并采取紧
8、急处置措施,处置效果不明显时,应果断、快速转上级医院。七、抢救用药品、器械,定位放置在利于实施抢救得位置,并定期检查,及时调整补充。八、严格执行隔离消毒制度,防止交叉感染,注射室内每日消毒,定期监测。 五、手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手:(一)直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体得污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人得血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;(三)穿脱隔离衣前后,摘手套后;(四)进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;(五)当医护人员得手有可
9、见得污染物或者被病人得血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物得部位,如指甲、指尖、指甲缝、指关节等,洗干净得手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时,必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水得肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时,可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒:(一)检查、治疗、护理免疫功能低下得病人之前;(二)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房与传染病病房等医院感染重点部门前后;(三)接触具有传染性得血液、体液与分泌物以及被传染性致病微生物污染得物品后;(四)双手直接为传染病病人进行检查、治疗
10、、护理或处理传染病人污物之后;(五)需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。六、抗菌药物使用管理制度一、坚持合理应用抗菌药物得原则1、严格掌握抗菌药物使用得适应症、禁忌症,密切观察药物效果与不良反应,合理使用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物联合应用与预防应用得指征。3、制订个体化得给药方案,注射剂量、疗程与合理给药方法、间隔时间、途径等。4、密切观察病人有无正常菌群失调,及
11、时调整抗菌药物得应用。5、注重药物经济学,降低病人抗菌药物得费用支出。二、各临床医生应掌握抗菌药物得有关知识,坚持遵循“三先三后”得原则,既先用“一线”抗菌药物,后用“二、三线”抗菌药物;先选常用、普通得抗菌药物,后选取不常用、昂贵得抗菌药物;先考虑口服给药,后考虑注射给药,结合病情,合理用药。住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细分析记录。三、护士应熟悉了解各种抗菌药物得药理作用与配制要求,准确执行医嘱,观察病人用药后得反应,并及时记录及报告医生。四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物得信息。每月统计抗感染药物消耗量,计算抗感染药物使用率,用率,每月公布抗菌药物总统计分析,指导合理应
12、用抗生素。同时,对所有数据上报医院公共卫生科。五、医院医务科、质控科要定期组织业务学习,以提高医生合理抗菌水平。七、医源性感染登记、暴发报告制度1、 全院医务人员应认真执行卫生院感染管理办法、中华人民共与国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等法律、法规得规定。2、 各科室要认真执行本院制定得卫生院感染病例监测报告制度、重大传染病流行暴发、卫生院感染暴发流行应急预案等规章制度,及时登记报告感染病例。3、 当科室发生3例以上感染病例(短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径得感染病例),应在2小时内报告卫生院感染管理科或主管院长。4、 卫生院感染管理科负责对全院感染病例进
13、行汇总、分析上报主管领导及卫生院感染管理委员会成员,必要时召开专题会议,查找分析原因,提出整改意见,做到分工明确、快速反应、管理规范。5、 当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发;由于医院感染暴发直接导致患者死亡;由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时,科室应在2小时内上报卫生院感染管理科,卫生院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门(医务科、护理部等),12小时内报告县卫生局。6、 当确认发生10例以上医院感染暴发事件;发生特殊病原体或者新发病原体得医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果得医院感染时,省级卫生行政部门应当在2小时内上报
14、至卫生部。卫生院医务科、护理部、卫生院感染管理科、防保科等相关部门,严格执行国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)得要求进行报告、调查、控制等。7、 当科室或个人发现存在卫生院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意她人瞒报、缓报与谎报情形,应当按照有关规定对相应责任人进行处理,并追究其责任。八、职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病人得血液、体液及被血液、体液污染得物品均视为具有传染性得病源物质,接触这些物质时,必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时,应当采取以下措施。(一)医务人员进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理操作时必须带手套
15、,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。(二)在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员得面部时,医务人员应当戴手套、具有防渗透性能得口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员得身体时,还应当穿戴具有防渗透性能得隔离衣或者围裙。(三)医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足得光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后得锐器应当直接放入耐刺、防渗漏得利器盒,也可使用具有安全性能得注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用
16、后得一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后得针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时,不得使紫外线光源照射到人,以免引起损伤。六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触,灭菌后要待温度降到40以下再开箱,以防炸裂。七、压力蒸汽灭菌设备得具体操作步骤、常规保养与检查措施应按厂方说明书得要求严格执行。八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上,一旦溅上,应及时用清水清洗。九、一次性医疗用品安全使用制度一、 卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入与试用,一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 二、 感染管理科(办公室)认真履行对一次性使用
17、无菌医疗用品得采购管理、临床应用与回收处理得监督检查职责。 三、 卫生院使用得一次性无菌医疗用品(三类)或进口得一次性无菌医疗用品,应具有国家药监局颁布得医疗器械产品注册证。 四、 卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布得医疗器械生产 企业许可证、医疗器械产品注册证与具有卫生行政部门颁布了备案凭证得生产企业或取得医疗器械经营许可证得经营企业购进合格得产品,专管人员必须齐全、资料存档备查。 五、 卫生院在采购一次性使用无菌医疗用品时,采购部门必须对以下四个环节 进行验收: (1) 订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业与经营企业相一致, 查验每箱 (包)产品得检验合格证。 (2)
18、 产品得内外包装应完好无损。 (3) 包装标识应符合国家标准GB159791995、GB159801995、 GB89391999、YY/T03131998 (4) 进口产品应有中文标识。 六、 卫生院建立一次性使用无菌医疗用品得采购登记制度,记录产品名称、型 号、规格、 数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、 卫生许可证号、每次订货与到货得时间、供需双方经办人签名,发到科室与领物人双方签字使用后按规定处理并做备查记录。 七、 一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好得物架上,距地 面20 25cm;距天花板50cm;距墙壁5cm;按失效期得先后顺序码放,禁止与其它物品
19、混放,不得将标识不清、包装破损、失效、辱变得产品发放到临床使用。 八、 临床使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识就是否符合标准, 小包装有无破损、失效、与产品有无不洁等产品质量与安全性方面得问题,发现问题及时向卫生院感染管理部门与采购部门报告。 九、 使用中如发生热原现反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用, 并按规定详细记录现场情况,同时报告卫生院感染管理科(办公室)、药剂科与采购部门。 十、 卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告 当地药品监督管理部门,不得自行作退换货处理。 十一、 使用后得一次性医疗用品须进行无害化处理,单独存放,按国家主管部 门得
20、规定暂存、转运与最终处理,禁止与生活垃圾混放,避免回流市场。 十、医疗废物管理制度1、 各科室使用医疗废物包装袋、利器盒得标准规格技术性能等要求,均按法律、法规执行。2、 各科室使用后得一次性医疗用品,医疗废物均按照卫生院医疗废物产生及处理程序进行处置。3、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集,少量得药物性废物可以混入感染性废物,但应在标签上注明。4、 医疗废物中病原体得培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物,应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。5、 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范,分类收集、装满3/4时
21、密封,应防止污染袋、污物桶泄露,如发生泄露立即加套加袋,并以文字标明科室。禁止任何科室与个人转让、买卖医疗废物。6、 隔离传染病人或疑似传染病人产生得医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋,并及时密封。7、 各科室产生得医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内,由专人按照本院规定得时间、污染物行走路线,将各科室收集得医疗废弃物密闭运送到卫生院暂存点,转运工具与容器使用后应及时进行消毒与清洁。8、 为从事医疗废物得收集、运送、转运、贮存等工作人员与管理人员配备必要得防护用品,在接触与处置医疗废物时,必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品,每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗
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