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慢性胆囊炎胆囊结石行保留及慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除切除(qich)胆囊的争议与共识胆囊的争议与共识武警浙江省总队武警浙江省总队(zn du)嘉兴医院嘉兴医院 外三科外三科第一页，共三十页。胆囊结石概述胆囊结石概述(i sh)v我国胆囊结石的发病率在我国胆囊结石的发病率在7%-10%。胆石。胆石病的收治率占普通外科住院的病的收治率占普通外科住院的12%。v女性女性(nxng)多于男性。多于男性。Company Logo第二页，共三十页。v胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胆囊结石发病人群：肥胖、高脂肪饮食、糖尿病、胃切除或胃肠吻合手术后、长期胃切除或胃肠吻合手术后、长期TPN、肝硬化患、肝硬化患者等。者等。v临床表现：大多数患者无症状。临床表现：大多数患者无症状。典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为典型症状：右上腹部疼痛。慢性胆囊炎常为隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。隐痛。急性发作为绞痛。伴有消化道症状。辅助辅助(fzh)检查：检查：B超，一般均能诊断。超，一般均能诊断。Company Logo第三页，共三十页。胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗(zhlio)？Company Logo第四页，共三十页。v外科医生在考虑一种疾病的治疗策略外科医生在考虑一种疾病的治疗策略(cl)：1、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有创、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有创的治疗方式去解决问题。的治疗方式去解决问题。即即“为什么做？为什么做？”2、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小的、其次则应考虑选择什么样的手术方案才能最小的创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。创伤、最少的经费达到最佳的治疗效果。即即“做做什么？什么？”Company Logo第五页，共三十页。v胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治胆囊切除术作为慢性胆囊炎胆囊结石的标准治疗模式已有百年历史。疗模式已有百年历史。v随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤随着腹腔镜技术的普及和发展，以创伤(chungshng)(chungshng)小、恢复快，小、恢复快，LCLC已成为治疗胆囊结石已成为治疗胆囊结石的的“金标准金标准”。v近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。近来我国蓬勃兴起了胆囊取石术（保胆手术）。Company Logo第六页，共三十页。v对于对于无症状无症状的慢性胆囊炎胆囊结石的慢性胆囊炎胆囊结石是否应积极是否应积极(jj)手术？手术？Company Logo第七页，共三十页。v目前达成的共识目前达成的共识(n sh)：无症状的胆囊结石：无症状的胆囊结石不应不加选择地不应不加选择地随意随意实施手术实施手术，表现为非，表现为非特异性消化道症状者，特异性消化道症状者，应先排除其他疾应先排除其他疾病病。Company Logo第八页，共三十页。v大多数专家学者认为：对于无症状胆囊大多数专家学者认为：对于无症状胆囊结石是否结石是否(sh fu)需要手术，应该准确评估期需要手术，应该准确评估期待治疗的风险。待治疗的风险。无症状胆囊结石可采取定期随访下无症状胆囊结石可采取定期随访下的期待治疗的期待治疗。Company Logo第九页，共三十页。v预防性胆囊预防性胆囊(dnnng)切除术，增加了患者承担切除术，增加了患者承担与胆囊与胆囊(dnnng)切除术有关的近期和远期并发切除术有关的近期和远期并发症的风险。症的风险。v无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆囊，无症状胆囊结石保胆手术，虽保全胆囊，有其积极意义，但也属于有创治疗，也有其积极意义，但也属于有创治疗，也一样要承担手术并发症的风险如胆漏、一样要承担手术并发症的风险如胆漏、结石复发、二次手术的风险及更多经费结石复发、二次手术的风险及更多经费付出。付出。Company Logo第十页，共三十页。v所以，目前对于所以，目前对于无症状胆囊结石无症状胆囊结石、可以长期观察的病人，可以长期观察的病人，不应不应盲目盲目(mngm)手术手术切除胆囊切除胆囊，同样，也，同样，也不能不能随意行随意行保胆手术保胆手术。Company Logo第十一页，共三十页。v对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅取对于无症状胆囊结石的观察，不仅仅取决于有无临床症状，还有采取多种生化决于有无临床症状，还有采取多种生化检查及影像学技术定期动态检查及影像学技术定期动态(dngti)综合观综合观察其病程演变，再做适时决策是否必要察其病程演变，再做适时决策是否必要手术。手术。Company Logo第十二页，共三十页。对于对于有症状的慢性胆囊炎胆囊结石有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病病人是否应该行人是否应该行胆囊胆囊(dnnng)切除切除还是还是保胆保胆？Company Logo第十三页，共三十页。目前大多数专家共识：目前大多数专家共识：胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆胆囊取石术（保胆手术）是治疗慢性胆囊炎胆囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术，囊结石的方法之一，且这项技术并非创新技术，目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术目前结合内镜保胆取石术，仅仅是属于用高技术手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并手段治疗胆囊结石的一种技术改良，并没有解决没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。结石形成的机制和今后复发的根本问题。尤其尤其(yuq)是对于以下是对于以下几种几种情况，更需要慎重。情况，更需要慎重。Company Logo第十四页，共三十页。v1、胆囊壁的炎性组织学改变：、胆囊壁的炎性组织学改变：有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明有症状的慢性胆囊炎胆囊结石，胆囊壁有着明显的组织学改变，显的组织学改变，目前没有证据表明目前没有证据表明，取出结石，取出结石后，已改变的组织学可以转化正常。后，已改变的组织学可以转化正常。相反，胆囊组织相反，胆囊组织(zzh)的慢性炎症容易引起粘膜上的慢性炎症容易引起粘膜上皮不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高皮不典型增生、粘膜萎缩，这些都是胆囊癌的高危因素。危因素。Company Logo第十五页，共三十页。2、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关系、胆石病与代谢、家族史、基因遗传等方面的关系 很多患者结石的形成与胆固醇代谢、遗传等因很多患者结石的形成与胆固醇代谢、遗传等因素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题素有关，仅仅保胆取石术，没有解决代谢等问题(wnt)，结石很容易复发。，结石很容易复发。Company Logo第十六页，共三十页。v3、术前胆囊功能的评估、术前胆囊功能的评估 目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。目前保胆治疗的决策重要依据：胆囊功能的评估。胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有胆囊功能主要是评估胆囊的收缩功能，主要有三种方法三种方法(fngf)、口服胆囊造影、核素扫描、口服胆囊造影、核素扫描、B超超测量法。测量法。Company Logo第十七页，共三十页。B超判断胆囊收缩功能的评判标准：超判断胆囊收缩功能的评判标准：餐后餐后2小时小时(xiosh)胆囊排空或者缩小胆囊排空或者缩小2/3，胆囊功，胆囊功能良好能良好 餐后餐后2小时缩小小时缩小1/2，胆囊功能较差，胆囊功能较差 餐后餐后2小时缩小小时缩小1/3，胆囊功能差，胆囊功能差 餐后餐后2小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。小时，胆囊大小同空腹，胆囊无收缩功能。空腹胆囊正常大小，多提示胆囊重度病变失去空腹胆囊正常大小，多提示胆囊重度病变失去功能。功能。空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。空腹胆囊明显增大，提示胆囊管有梗阻。Company Logo第十八页，共三十页。目前正常胆囊目前正常胆囊(dnnng)功能的标准为：胆囊功能的标准为：胆囊(dnnng)收缩收缩率率75%，和胆囊壁厚度，和胆囊壁厚度3mm。v胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适胆囊功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适应症。应症。Company Logo第十九页，共三十页。v4、胆囊颈管结石问题。、胆囊颈管结石问题。胆囊颈管结石，因长期胆囊颈管结石，因长期(chngq)刺激和嵌顿，容易引刺激和嵌顿，容易引起胆囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早起胆囊管癌，而胆囊管癌（胆囊癌）预后差，早期发现是良策。期发现是良策。保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到保胆手术，把嵌顿结石取出后，没有办法得到病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程，病理，容易漏诊。而不是看到胆汁从胆管流程，而采取保胆。而采取保胆。胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊胆囊颈管结石，切除胆囊应该尽可能解剖胆囊管长度，最大限度减少漏诊。管长度，最大限度减少漏诊。Company Logo第二十页，共三十页。v胆囊息肉：是个形胆囊息肉：是个形态学的名称。指的是向胆囊腔学的名称。指的是向胆囊腔内突起或者隆起的病内突起或者隆起的病变。病理上分：病理上分：肿瘤性息肉瘤性息肉(xru)，非，非肿瘤性息肉瘤性息肉(xru)。术前正确的前正确的诊断：胆囊息肉断：胆囊息肉样病病变或者胆囊隆起或者胆囊隆起样病病变。Company Logo第二十一页，共三十页。v胆囊息肉的治疗胆囊息肉的治疗(zhlio)决策决策Company Logo第二十二页，共三十页。v手手术适适应症：症：息肉息肉单发(dn f)，且直径，且直径1cm，息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过息肉合并有胆囊结石的，尤其年龄超过50岁的岁的 胆囊息肉增大比较明显的。胆囊息肉增大比较明显的。均需要手术。均需要手术。Company Logo第二十三页，共三十页。v根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性质根据目前的技术水平，胆囊息肉的病理性质(xngzh)很难判断，不宜采取保胆治疗，应采用胆囊切除很难判断，不宜采取保胆治疗，应采用胆囊切除术。术。Company Logo第二十四页，共三十页。v技术规范化问题技术规范化问题 胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。胆囊切除术的规范目前早已达成共识了。胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆胆囊管的辨认、胆总管的辨认、胆囊管残留、胆囊血管囊血管(xugun)情况等情况等 保胆手术的规范，还有很多问题？保胆手术的规范，还有很多问题？例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？例如：取石篮造成胆囊粘膜损伤？Company Logo第二十五页，共三十页。v保胆术后处理的规范化问题：保胆术后处理的规范化问题：结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。结石复发是目前对保胆取石术预后的最大问题。如何防止复发？如何防止复发？由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明，由于目前缺乏确定性的研究报告，有研究表明，熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大熊去氧胆酸可以防止结石再次发生，但还缺乏大宗宗(dzng)病例充分证实。病例充分证实。Company Logo第二十六页，共三十页。v目前的共识：目前的共识：1、无症状胆囊结石，主要是定期随访下进行观察和、无症状胆囊结石，主要是定期随访下进行观察和期待手术治疗，同时可给予适宜的、有可能控制期待手术治疗，同时可给予适宜的、有可能控制结石生长的药物治疗。结石生长的药物治疗。2、胆囊炎反复发作、胆囊炎反复发作(fzu)、结石、结石2CM、胆囊壁、胆囊壁4mm充满型胆结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石及有充满型胆结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石及有并发症、恶变倾向等均应采取胆囊切除术。并发症、恶变倾向等均应采取胆囊切除术。Company Logo第二十七页，共三十页。3、对于症状和组织病理学变化轻微、胆囊功能良好、对于症状和组织病理学变化轻微、胆囊功能良好、结石小、结石少，无家族史、代谢障碍综合症，结石小、结石少，无家族史、代谢障碍综合症，而且而且(r qi)个人保胆意愿非常强烈的，可行保胆手个人保胆意愿非常强烈的，可行保胆手术，术后辅助有效的抗结石复发治疗。术，术后辅助有效的抗结石复发治疗。4、对于胆囊急性发作、并发症较多、不能耐受胆囊、对于胆囊急性发作、并发症较多、不能耐受胆囊切除是的老年人和高危人群，可暂行保胆手术，切除是的老年人和高危人群，可暂行保胆手术，待病情稳定后，条件允许再行胆囊切除术。待病情稳定后，条件允许再行胆囊切除术。Company Logo第二十八页，共三十页。武警武警(w jn)浙江省总队嘉兴医院浙江省总队嘉兴医院 外三科外三科第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结慢性胆囊(dnnng)炎胆囊(dnnng)结石行保留及切除胆囊(dnnng)的争议与共识。1、首先要考虑的是该患者是否需要用手术这种有创的治疗方式去解决问题。餐后2小时缩小1/2，胆囊(dnnng)功能较差。胆囊(dnnng)功能不好的患者，不应该列入保胆治疗的适应症。而不是看到胆汁从胆管流程，而采取保胆。病理上分：肿瘤性息肉，非肿瘤性息肉。术前正确的诊断：胆囊(dnnng)息肉样病变或者胆囊(dnnng)隆起样病变。Thank You第三十页，共三十页。