肠内营养支持简述.ppt

肠肠 内内 营营 养养 支支 持持朱朱 明明 炜炜卫生部北京医院卫生部北京医院第一页，共五十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)（Enteral Nutrition,EN）n n定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体(jt)(jt)提供代谢需要提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。的营养基质及其它各种营养素。n n原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。n n国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：第二页，共五十三页。EN 的历史的历史(lsh)n1790年Hunter使用(shyng)鼻胃管进行管饲;n1901年Einborn发明十二指肠管;n1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;n1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;n1973年Delany介绍空肠造瘘;n1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术n近年来，出现腹腔镜下空肠造口术第三页，共五十三页。EN 的特点的特点(tdin)n为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；n增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；肠道的正常菌群和免疫系统；n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；n减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环(xnhun)干扰较少干扰较少n预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第四页，共五十三页。肠粘膜肠粘膜(zhn m)屏障屏障n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液肠粘膜表面的粘液(zhn y)(zhn y)；n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；n生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的、肠道相关的 淋巴组织和淋巴组织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第五页，共五十三页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜肠粘膜(zhn m)(zhn m)屏障屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T第六页，共五十三页。EN维护肠屏障功能维护肠屏障功能(gngnng)的机制的机制n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；n有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素促使胃肠道激素(j s)的分泌。的分泌。n研究发现研究发现,只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。肠道的菌群易位。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第七页，共五十三页。EN与与PN的比较的比较(bjio)nMoore 等的研究(ynji)结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为 17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组为3%,PN组 为20%)。nLewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。nBozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。n蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较(bjio)。中国临床营养杂志。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J .Lancet,2001,358:1487.第八页，共五十三页。我们的研究我们的研究(ynji)（RCT、老年患者、老年患者、PN:EN)差值：EN 0.012 0.011 PN 0.038 0.022 p 0.05乳果糖乳果糖(gutng)/甘露醇比值甘露醇比值朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养(yngyng)改善老年创伤后患者营养(yngyng)代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 第九页，共五十三页。谷氨酰胺浓度谷氨酰胺浓度(nngd)（umol/L）差值：EN -19 49 PN-181 46 p 0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤(chungshng)后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 第十一页，共五十三页。EN组组PN组组累计累计6 d氮平衡氮平衡 30.3 24.0 16.1 87.1*感染并发症感染并发症12消化道反应消化道反应40导管并发症导管并发症00术后住院日术后住院日13.25.614.05.2营养药费营养药费682.088.71865.6275.5*氮平衡、预后氮平衡、预后(yhu)和经济学指标和经济学指标*P0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响(yngxing)。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 第十二页，共五十三页。Meta-分析分析(fnx)n江华等的研究江华等的研究检索中国索中国(zhn u)(zhn u)生物医学文献数据生物医学文献数据库和中国和中国(zhn u)(zhn u)循循证医学数据医学数据库,n标准：随机准：随机对照研究照研究(RCTs),(RCTs),n纳入纳入3 3个高质量研究个高质量研究,共治疗共治疗302302例患者；例患者；n比较肠内营养和肠外营养比较肠内营养和肠外营养江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhlio)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417第十三页，共五十三页。分析分析(fnx)结果结果n对患者肝功能的影响患者肝功能的影响(yngxing)(yngxing)：EN/PNEN/PN的比的比值比比(OR)(OR)为0.230.23，95%CI0.0695%CI0.06，0.840.84，P=0.03P=0.03。n对肠粘膜通透性的影响：合并后的加粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差均数差值(WMD)(WMD)为-0.01920.0192，95%CI -0.0234,0.0151 95%CI -0.0234,0.0151，P0.001P0.001。江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗(zhlio)费用影响的中文随机对照试验分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417第十四页，共五十三页。分析分析(fnx)结果结果n对治治疗费用的影响：用的影响：ENEN营养治养治疗费用低于用低于PN(PN(研究存在研究存在异异质性，放弃性，放弃(fngq)(fngq)Meta-Meta-分析分析结果果)，nEN/PNEN/PN的的总住院治住院治疗费用的用的WMDWMD值为-3557.92-3557.92，95%CI-95%CI-6242.79,-873.056242.79,-873.05，P=0.009P=0.009。江华,罗斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验(shyn)分析.中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417第十五页，共五十三页。PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代(nindi)(nindi)美国美国EN与与PN的应用的应用(yngyng)(yngyng)比例比例9090年代年代年代年代(nindi)(nindi)ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年第十六页，共五十三页。EN EN 适应适应(shyng)(shyng)证证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗进、恶性肿瘤及其化疗(hu lio)(hu lio)或放疗时、畏食、抑郁症；或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第十七页，共五十三页。EN 适应适应(shyng)证证2 2、胃肠道疾病、胃肠道疾病(jbng)(jbng)。胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第十八页，共五十三页。EN 适应适应(shyng)证证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助、肿瘤患者辅助(fzh)放、化疗放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第十九页，共五十三页。EN 适应适应(shyng)证证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用应用儿童或新生儿适用(shyng)(shyng)的肠内营养制剂的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第二十页，共五十三页。EN 禁忌证禁忌证 1、小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹、处于严重应激状态或休克、麻痹(mb)性肠梗阻、上消化道出血、性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄、年龄200ml，改变途径（幽门下）第三十九页，共五十三页。消化道反应(fnyng)n恶心、呕吐；恶心、呕吐；10-20 10-20n腹胀、腹痛腹胀、腹痛(f tn)(f tn)；n导管相关性腹泻：发生率为导管相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过超过6060n药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、受体阻断剂、抗生素、抗生素、抗心律失常药物、抗心律失常药物、第四十页，共五十三页。代谢性并发症代谢性并发症n电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)n糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（10 10-30-30 ）n再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸(hx)(hx)功能衰竭、昏迷甚至死亡。功能衰竭、昏迷甚至死亡。第四十一页，共五十三页。免疫免疫(miny)肠内营养肠内营养n定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些(mu xi)营养物质,以促进机体免疫功能。n添加物质：谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸 膳食纤维等。第四十二页，共五十三页。免疫免疫(miny)ENnBraga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。nRiso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染(gnrn)和伤口并发症发生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Early postoperative enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.Crit Care Med，001，29（2）：）：242-248第四十三页，共五十三页。免疫免疫(miny)ENn对于消化道肿瘤患者强化对于消化道肿瘤患者强化GLN 的的EN能够提高患者免疫学和能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。机体营养测定指标及血浆蛋白。n国内的研究国内的研究(ynji)也证实含精氨酸、谷氨酰胺及也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。善机体免疫功能。蒋小华，李宁，朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后(yhu)的影响.中国实用外科杂志.2004,24(1):43-47第四十四页，共五十三页。免疫免疫(miny)肠内营养肠内营养nMETAMETA分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫分析表明：因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分（精氨酸，调节成分（精氨酸，-3-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后的脂肪酸和核苷酸）的肠内营养对预后的影响尚未达成共识影响尚未达成共识(n sh)(n sh)。n对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”可能导致死亡率增加。可能导致死亡率增加。江华,蒋朱明,罗斌等.免疫肠内营养临床有效性的证据：中英文文献的系统(xtng)评价.中国医学科学院学报.2002,24(6):6-13第四十五页，共五十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)的监测的监测n肠内营养的监测：代谢、营养肠内营养的监测：代谢、营养n每周监测每周监测2 2次左右次左右n肠内营养已给至全量、病人耐受肠内营养已给至全量、病人耐受(nai shu)(nai shu)良好后良好后,可每周监测可每周监测1 1 次。次。n监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。n如患者对肠内营养不耐受如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。则应密切监测。第四十六页，共五十三页。EN and PNn目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，n对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求量需求(xqi)（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。联合应用肠外营养。第四十七页，共五十三页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见 n对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养(yngyng)是首选是首选的营养的营养(yngyng)支持手段（支持手段（A）；）；n无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（小时禁食（A）；）；第四十八页，共五十三页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见n对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要(xyo)（小于（小于60%的热量需要的热量需要(xyo)）时，可考虑联合应用肠外营养（）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；）；n正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，小时禁水，6小时禁食（小时禁食（A）；）；第四十九页，共五十三页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见n不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；严重创伤；手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够不能经口摄入足够(zgu)（大于（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。第五十页，共五十三页。CSPEN 推荐推荐(tujin)意见意见n手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时术的患者，可以在术后数小时(xiosh)(xiosh)内开始经口摄入清水或内开始经口摄入清水或清淡流食（清淡流食（A A）；）；n不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度创伤、用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（全身感染和危重症患者（A A）。）。第五十一页，共五十三页。谢谢谢谢(xi xie)大家！欢迎提问。大家！欢迎提问。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结肠 内 营 养 支 持。维持(wich)肠粘膜屏障、维持(wich)胃肠道正常的结构和生理功能。江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库,。1、经口摄食不足或不能经口摄食者。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。胃造口（含经胃造口空肠置管）。喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60。欢迎提问第五十三页，共五十三页。