血管外科诊疗常规.doc

血管外科疾病诊断治疗常规
一、 颅外血管病变
(一)、颈动脉狭窄
病因:90%就是由动脉硬外所致,其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。
诊断:
1． 中老年,有动脉硬化病史或三高(高血脂、高血压、高血糖)史。
2． 短暂性一过脑缺血发作(TIA),持续几分钟到30分钟,24小时内恢复,不遗留神经功能障碍。
（1） 运动障碍:对侧面瘫或单肢瘫(上肢或下肢),肢体肌无力,运动失灵。
（2） 感觉障碍:受累肢体沉重感,感觉减退,或丧失。
（3） 视觉障碍:一侧眼一过性黑蒙,部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作,就是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血得特征性症状。
3． 症状可反复发作,但无神经系体征。
体格检查:
(1)在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉,双侧比较,操作轻,以防颈窦反射致血压下降,心率慢昏厥。
(2)在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音,高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄,如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。
(3)眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子与胆固醇结晶。
辅助检查:
（1） 彩色超声Doppler 检查,可见颈动脉直径,有无狭窄,斑块性质,判断血管通畅、狭窄程度。
（2） 经颅超声检查(TCD)。
（3） OPG眼球体积描记法——有条件作。
（4） 头颅CT或MRI
（5） CTA—可了解颈动脉病变狭窄位置及程度,就是无创检查。
（6） 术前查DSA—主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显瞧到颈动脉及其分支得狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块得性质。
治疗:
药物治疗适应证:
1． 颈动脉狭窄<50%。
2． 无症状性颈动脉狭窄。
3． 病人情况差,不允许手术或不愿手术。
药物:
1． 抗血小板药物——Aspirin 150~300mg QD PGI1静点
培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素
2． 降脂药
颈动脉内膜剥脱术
颈动脉狭窄扩张及支架植入术
颈动脉内膜硬化斑块,其表面不规则或溃疡形成就是血小板聚积得好发部位,也就是栓子形成脱落致栓塞得来源。
适应症:
有症状:有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者,合并下列任一症状。
1． 颈动脉狭窄>70%以上。
2.颈动脉狭窄>50,斑块系软斑块或有溃疡。
3.颈动脉一侧>50%,一侧完全阻塞。
4.有脑供血不足史合并以下一种。
双侧颈动脉病变,一侧>70%或全阻塞,一侧>50%。
无症状:
1． 有同侧脑梗,颈动脉狭窄>50%、
2． 颈动脉>70%。(1)患者有可能需行全麻架桥术,致低血压者。(2)患者有高血压,或需要头面部高压运动工作者。(如大声喊叫、用力等)。
3． 药物治疗无效(狭窄在加重)
2、颈动脉体瘤(Carotid body tumors)
颈动脉体就是位于颈总动脉分叉部位得化学感受器,附在分叉血管得背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2,PCO2与PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高,系长期缺O2刺激颈动脉体得不断代偿所致。
临床诊断:
1． 女∶男就是3∶1,女性占优势(家族性,无性别区别),5%就是双侧性。常见症状就是在颈下颌部无痛性肿胀,肿物生长多年,无症状,直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑,失语、耳聋。术前颅神经损害少,声带麻痹,舌下神经、颈交感神经,肿物可有搏动,可闻杂音。
2． 颈部颌下可搏动性肿物(传导性)多年,查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。
3． 肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽,呈杯状,也可合并颈动脉硬化。
4． Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉,也可涉及颈内动脉,椎动脉与甲颈干。
5． CT或MRI显示肿物大小、形态,鉴别肿物与动脉瘤有价值,并且可显示肿物与附近结构关系。
鉴别诊断:
1． 淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤
治疗
手术治疗适应症:
1． 一旦确诊,尽早手术,晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。
2． 颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。
3． 颈动脉体瘤有恶变倾向。
禁忌症:
1． 周身情况差,不能耐受手术。
2． 对侧颈动脉已结扎或阻塞,病变侧估计颈动脉不能重建时。
手术方式:
1． 颈动脉体瘤切除,颈内外动脉保存。
2． 颈动脉体瘤切除,颈外动脉结扎切除。
3． 颈动脉体瘤切除,颈动脉切除,以大隐静脉,或颈外动脉重建术。
4． 颈动脉瘤切除,颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。
5． 术中注意避免损伤颈内静脉,迷走神经,舌下神经,交感神经。
二、 动脉瘤
１、 腹主动脉瘤
病因:腹主动脉瘤(AAA):遗传基因异常,弹力蛋白胶原得降解,动脉硬化对动脉基质层得破坏以及强大得动脉压力使管壁力量薄弱,形成动脉扩张,动脉瘤形成。
当动脉永久性扩张,其直径超过正常动脉得50%时,定义为动脉瘤。主要危险就是动脉瘤破裂死亡。
常见AAA为65%,TAA为19%,腹主动脉+骼A13%,TAA2%,骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层,肤主动脉主要死于破裂。
主动脉瘤发病率50/10万,非主动脉瘤中,腘动脉瘤占70%,颈动脉瘤少4%,内脏A瘤、肾动脉瘤更少。
股动脉瘤就是假性动脉瘤得好发部位(动脉移植部位,介入治疗入口,吸毒进入部位)
临床表现:根据动脉瘤得部位、大小、类型与病人情况,如结缔组织病、高血压与毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂,血栓与栓塞并影响邻近脏器得压迫症状,或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状(如毒血症)
主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂,股、腘、肾与无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因得动脉瘤包括先天性、感染性、分层与动脉炎破裂后,更复杂。
体检:腹部搏动性包块,但要区别腹主动脉前方肿物,传导性搏动,或届曲主动脉,误认为就是腹主动脉。
辅助检查:
B超:就是最廉价得检查,可测量AAA周经,但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。
CT:较贵(比B超)但测量AAA周经较准确,临别破裂AAA与否,及有无炎症有一定帮助。
CTA:提供三维影象,可与腔内治疗提供准确测量。
MRI :比CT贵,准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI(如肾衰患者)。
Angiography 不就是最准确测量动脉瘤得方法,因为动脉瘤内附壁血栓,使动脉瘤大小不准确。
动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉,以便很好完成主动脉重建手术。
临床表现:
1、 搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物,肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部,为肾下AAA瘤。
2、 疼痛:1/3病人有腹痛,系动脉外膜与后腹膜牵引,压迫神经所致,巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。
3、 压迫症状:压迫肠道,致高位肠梗阻不适。压迫尿道,可致输尿管梗阻,肾盂积水。
4、 栓塞:AAA内有附壁血栓,可随时脱落致栓塞,如栓塞肠系膜血管致肠坏死,栓肾动脉致肾梗死,栓塞下肢致下肢急性缺血。
5、 破裂(略)
诊断:
1、腹部搏动性肿物,病史及体检。
2、任一影像学检查,动脉直径扩张达原动脉50%时,CT、MRI、Angiogrophy。
1、 动脉瘤得分类:
按部位分:胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤。
按病理分:真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。
按完整分:稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。
治疗策略:有症状动脉瘤应手术治疗
无症状动脉瘤,在动脉瘤破裂危险与手术风险间作一正确预测,并选择。
方法:
1、 人工血管置换术
2、 腔内带膜支架置入术
2、主动脉夹层
血流通过撕裂得内膜口进入并分离主动脉壁,称主动脉夹层。
病因:
1． 高血压;
2． 妊娠;
3． 外伤;
4． 遗传病:Marfan ,Ehlers-Danlos征;
5． 其她原因:巨细胞炎,LE,心内膜炎。
分类:解剖分:DeBakeyⅠ型:分层从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉
Ⅱ型:分层局限在升主动脉
Ⅲ型:累及降主动脉,未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为Ⅲb
Ⅰ型、Ⅱ型又称Stanberd A
Ⅲ型又称Stanberd B
诊断:急性主动脉夹层临床表现:
1． 突发前胸后背剧痛,向腹部或大腿放射。
2． 难以忍受濒死感。
3． 高血压史。
4． 急性下肢缺血无脉,肾、肠或脊髓缺血。
5． 低热。
6． 破裂致心包填塞或胸腔积液,也可能破入气管、食管,致胸疼、呕血,胸穿有血。
7． 主动脉瓣关闭不全。
检查:
1． 胸片示主动脉头增大,钙化得主动脉内膜移位到主动脉影内,纵膈增宽等。
2． TEE检查,无创检查急症明确,有怀疑夹层存在。
3． CTA、MRI急症进行。
4． Angiography评估内脏供血。
慢性主动脉夹层临床表现:
慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位得压迫症状,也有得TYPE Ⅲ主动脉夹层临床无症状,直到破裂才发现。
胸片异常及腹部搏动性包块就是典型诊断依据,由于分支受累及所致慢性缺血得间歇性跛行,肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。
近年来由CT或MRI能发现增大得假性动脉瘤,或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。
诊断要点:
1． 明确夹层类型;
2． 夹层撕裂得最近入口及几个出口;
3． 就是否合并脏器缺血;
4． 分清真脏、假腔;
5． 有无合并心包填塞,血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及。
鉴别诊断:
1． 肺栓塞;
2． 心梗;
3． 急腹症(腹内脏器缺血)—急性胰腺炎、肠梗阻;
4． 动脉硬化性下肢缺血(下肢动脉亦分层)。
治疗:
主动脉夹层自然转归预后差,50%在48小时内死亡,因而强调积极治疗。
一、 内科治疗
1． 降血压一般在100~120mmHg,可控制病变发展速度;
2． 绝对卧床;
3． 镇静、止痛。
二、 手术治疗
三、 人工血管置换;
四、 腔内带膜支架置入术。
3、内脏动脉瘤
内脏动脉瘤就是腹主动脉内脏动脉分支上得动脉瘤,就是严重威胁人类生命得疾病,死亡率达8、5%,破裂得内脏动脉瘤可达70%。
脾动脉发生率最高60%,其次肝动脉瘤,肠系膜上动脉瘤,腹腔动脉瘤,肾动脉瘤,胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。
3、1脾动脉瘤
发病率占内脏动脉瘤首位60%,男∶女就是1∶4。
病因:
1． 肌纤维发育不良:动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。
2． 门脉高压与脾大:占10~30%。门脉压得高低直接影响到脾动脉直径。
3． 妊娠:40%妇女无其她原因与妊娠与多次妊娠(六次以上)有关。激素影响与局部血流动力学原因所致。
4． 动脉硬化不就是主要因素,可能就是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤,不累及周围动脉。
5． 慢性胰腺炎,伴假性动脉瘤形成。
6． 盲伤。
7． 感染(霉菌),常合并亚急性细菌性心内膜炎。
诊断:
1． 通常无症状,大多数主诉就是左上腹或剑下不适,放射左肩。
2． 有时可闻杂音(腹主动脉)。
3． 一般就是<2cm动脉瘤,腹部扪不到。
4． 动脉瘤破裂,出血为左上腹疼,出在小网膜囊内,25%病人可有“二次出血”现象。95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。
5． CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。
治疗:妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%,胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。
手术方法:
1． 近端脾动脉结扎,动脉移植。
2． 脾动脉二端结扎。
3． 脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除。
4． 在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。
5． 腔内脾动脉栓塞。
适应症:
1． 脾动脉手术直径>2cm大小,诊断明确就应手术。
2． 有症状脾动脉瘤<2cm直径亦应手术。
4、四肢动脉瘤
4、1、锁骨下动脉瘤
病因:
1． 动脉变性;
2． 胸出口梗阻;
3． 创伤;
4． 动脉硬化;
5． 梅毒;
6． 囊性中层变性;
7． 结核性淋巴炎。
其中,30~50%病人系动脉硬化性,可合并有主骼动脉瘤或其她周围动脉瘤,因此锁骨下动脉瘤病人应检查,合并存在得其她部位动脉瘤。
临床表现:
症状:
1． 颈、胸、肩疼痛,由急性膨胀或者破裂所致。
2． 急性与慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。
3． 臂丛压迫引起上肢疼痛与神经功能障碍。
4． 声音嘶哑由右喉返神经受压。
5． 呼吸受阻由气管受压。
6． 椎动脉与右颈动脉血栓栓塞TIA。
7． 咯血由肺尖被侵蚀。
8． 也有病人无症状。
体征:
1． 锁骨上杂音;
2． 患侧上肢脉减弱;
3． 脉正常但有兰指综合征;
4． 臂丛神经感觉运动神经受损;
5． 声带麻痹;
6． Horner’s综合征。
检查:
1． 胸片示上纵膈肿物。
2． CT、彩超可明确诊断。
3． 血管造影:弓与上肢造影可了解动脉瘤得范围、大小、栓塞部位,同侧与对侧椎动脉起源,为手术作准备。
外科治疗:
1． 单纯动脉瘤结扎术25%可能致缺血。
2． 动脉瘤切开,人工血管内置术。
3． 带膜支架植玫,注意勿闭塞椎动脉。
4、2、股动脉瘤
股月国动脉瘤对下肢就是严重威胁,发病率高,具增长趋势。股动脉瘤就是周围动脉瘤中最多见得,男∶女就是3∶1。
病因:
1． 动脉硬化性,常与主骼动脉瘤合并存在;
2． 霉菌性;
3． 梅毒性;
4． 创伤性。
假性动脉瘤:
1． 医源性假性动脉瘤,动脉导管插入,长期抗凝,人工血管与股动脉吻合口假性动脉瘤。
2． 霉菌性。
分类: TYPE Ⅰ股总动脉。
TYPE Ⅱ股深动脉开口。
临床表现:股动脉瘤仅可扪及搏动脉性肿物,可以无症状,亦可出现局部疼痛,症状与神经、静脉压迫有关。或伴有下肢缺血。动脉瘤血栓栓塞引起兰趾综合征。
诊断:常规查体扪及股部搏动性肿物,除肥胖者外;
小股动脉瘤或栓塞也就是困难;
X光平片可见钙化影;
超声可发现股动脉瘤;
CT、MRI准确评估;
动脉造影为手术作充分准备。
手术治疗适应证:
1． 所有有症状得动脉瘤(疼痛、静脉、神经压迫)应该手术。
2． 威胁肢体得合并症(栓塞、血栓形成或者破裂)。
3． 无症状股动脉瘤>2、5cm直径。
4． 动脉瘤有增大趋势,有破裂可能。
手术技术:髂股动脉吻合,或股股动脉吻合。
TYPE Ⅰ用8~10mmPTFE血管作股-股吻合。
TYPE Ⅱ用8~10mmPTFE血管作股浅-股深吻合。
5、3、腘 动 脉 瘤
腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高,50%~70%病人为双侧腘动脉瘤,40~50%合并主动脉瘤,40%合并股动脉瘤,40%累及胫前动脉与胫腓干动脉。
诊断及临床表现:发病年龄70岁,男∶女几乎就是30:1,病因动脉硬化。可从无症状得搏动性肿物到严重下肢缺血。45%病人在诊断时可无症状,大多数病人症状就是:
1． 肢体缺血症状:间歇性跛行,在远端栓塞后可有静息疼与坏疽,40%血栓,25%栓塞。
2． 腘窝肿物,疼痛。
3． 腿肿胀或静脉炎,继发于腘静脉受压。
4． 破裂仅占5%。
5． CT、MRI。
手术指征:
1． 动脉瘤增大致局部症状(疼痛、神经、静脉受压);
2． 动脉瘤直径>2cm;
3． 腔内血栓;
4． 远端流出道差。
手术目标:
1． 保命;
2． 去除威胁肢体病变;
3． 恢复肢体血运。
手术方法:动脉瘤切除,用自体大隐静脉恢复重建血运。
三、周围血管阻塞性疾病
1、慢性下肢动脉硬化性闭塞症
动脉硬化就是一种全身性疾病,好发于某些大、中型动脉,如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润,形成粥样斑块,并可伴有钙化,导致动脉管腔狭窄、形成血栓与管腔闭塞等,使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。
诊断
1、 发病年龄:中、老年多见,多为50～70岁之间。
2、 多合并有全身性动脉硬化,如:心、脑血管硬化闭塞性疾病。
3、 临床症状:临床症状主要分为4期:①轻微主诉期:患肢轻度凉、麻,活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好,患肢缺血症状轻。②间歇性跛行期:这就是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状,即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状,休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失,可以继续行走,而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为就是缺血后肌肉代谢产物得积储所致。③静息痛期:由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足,使患肢在休息时也感到疼痛、麻木与感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系,肢体动脉灌注压降低,患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐,彻夜难眠。④组织溃疡、坏死期:肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈得缺血性溃疡或干性坏疽,合并感染时可有湿坏疽。
4、临床体征:①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落,指甲增厚、感觉迟钝等,甚至有缺血性溃疡、坏疽。②肢体远端动脉(如足背动脉、胫后动脉)搏动减弱或消失。③Buerger’s 试验(+)。
5、辅助检查:①踝/肱指数;② 节段动脉压测定;③ 彩色多普勒超声显像检查;④CTA;⑤动脉造影。
鉴别诊断
1、血栓闭塞性脉管炎:
2、多发性大动脉炎:
4、糖尿病性下肢缺血:
6、动脉栓塞。
治疗
一、 非手术治疗
适于轻症患者或手术以后得进一步治疗。常用药物:1、培达:50mg Bid;2、安步乐克100mg tid;3、肠溶阿司匹林 75～100mg qd;华法令:2、5--4、5mg qd(需监测凝血酶原时间与活动度,维持国际标准比值(INR)在1、8--2、0左右)。
二、 手术治疗
(一)手术适应证:(1)、下肢缺血症状影响工作与生活;
(2)、动脉闭塞得近端血管条件及血流好;
(3)、远端有可重建血管流出道。
(二)手术禁忌证:(1)、缺血肢体已广泛挛缩坏死;
(2)、患肢严重感染引起败血症;
(3)、动脉远端无可用于血管重建得流出道;
(4)、严重得出凝血功能障碍;
(5)、全身情况差,重要脏器功能衰竭,难以承受血管重建手术。
(三)手术方式:
1、 主、髂、股动脉内膜剥脱术:
适用于动脉狭窄或闭塞病变较局限者。这一手术方式目前已多为介入治疗所代替。
2、 主髂动脉人工血管旁路移植术:
适用于主髂动脉狭窄或闭塞而远端股动脉或股深动脉流出道好者。这就是经典、成功得手术方式,远期通畅率可达90%以上。临床效果满;
3、股-股动脉人工血管旁路移植术;
4、腋-股动脉人工血管旁路术;
5、股－腘动脉自体大隐静脉倒置旁路术:
6、原位大隐静脉旁路术:
7、股-腘动脉人工血管旁路移植术:
8、人工血管+自体大隐静脉联合旁路移植术;
9、主髂动脉支架+股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术;
10、主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术;
11、股深动脉重建扩大成形术;
2、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎,简称脉管炎,又称Buerger’s病,病理特点就是病变主要累及四肢远端得中、小动脉,表现为血管壁全层呈炎性反应,有腔内血栓形成与管腔阻塞。伴行静脉与浅静脉也可受累,病因不清,主要与吸烟、寒冷、免疫学等多种因素有关。
诊断
1、 发病年龄:绝大多数患者为青壮年男性,好发于20-40岁,女性罕见。近95%有吸烟史,北方寒冷地区发病率明显高于南方。
2、 初发病时多为单侧下肢,以后常累及对侧下肢,严重时可累计上肢。初发于上肢者少见。
3、 病情可呈周期性稳定与发作反复交替。
4、 一般无高血压、高血脂、动脉硬化与糖尿病等病史。
临床症状
①早期症状为患肢发凉、怕冷、麻木与疼痛等。②间歇性跛行,即当病人行走一段路程后,出现小腿与足部胀痛、抽痛等,休息片刻后症状可以迅速缓解,再行走后疼痛又复现,称为间歇性跛行。随着病情得进一步加重,行走距离逐渐缩短。③静息痛。病情继续发展,动脉缺血进一步加重,使疼痛加重、剧烈,即使休息时疼痛也不能缓解,称为静息痛。尤其夜间症状明显,患肢下垂可稍减轻。合并感染时疼痛更为剧烈。④组织缺血性坏死。多表现为足趾干性坏死,合并感染时,表现为湿性坏死。⑤约40%患者有下肢游走性浅静脉炎表现。
临床特征
①组织营养障碍得表现:皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落、皮肤变薄、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩等。肢端缺血严重时出现坏疽。②肢体远端动脉(如足背动脉、胫后动脉)搏动减弱或消失。③缺血足趾可有缺血性溃疡与足趾坏死。④Buerger实验阳性
辅助检查
①彩色多普勒超声检查:显示动脉搏动波形幅度降低,可见受累动脉管腔狭窄或闭塞。②动脉造影:就是诊断得金标准,可以显示受累段动脉狭窄或闭塞,周围有侧支血管,呈树根状,病变近、远断动脉壁光滑、平整,显示正常形态,或显示为动脉远端呈竹尖样变细,无动脉硬化得影像形态表现。
鉴别诊断
1、 动脉硬化闭塞症:多为中老年人,常伴有高血压、高血脂、动脉硬化与糖尿病等,病变多累及大、中型动脉,如主、髂、股动脉,动脉造影显示动脉有扭曲,伴发管腔不规则狭窄或节段性狭窄或闭塞。
2、 多发性大动脉炎:多见于青年女性,常同时累及多处大动脉,主要侵犯主动脉弓得分支或主动脉与内脏分支开口处,引起动脉狭窄或闭塞。
3、 糖尿病性坏疽:就是糖尿病性血管病变引起末梢供血不足与肢端溃疡坏死。病人多为中老年,同时有糖尿病得临床症状。糖尿病足患者多合并有下肢动脉硬化闭塞症。
4、 结节性动脉周围炎:为一种免疫性疾病。本病主要侵犯中小动脉,可以有类似血栓闭塞性脉管炎得症状,其特点就是病变广泛,常可累及肾、心等内脏血管。皮下可有沿动脉排列得结节。患者常有乏力与发热症状,血沉快,有高球蛋白血症。确诊需作活组织检查。
5、肢端动脉痉挛症(雷诺氏病):多见于青年女性,发病部位多见于手指,常呈对称性发病,表现为遇寒冷刺激后手指阵发性苍白、发紫与潮红,发作后皮肤恢复正常,肢端动脉搏动好。
6腘动脉压迫综合征:因腘动脉长期受到肥厚得腘肌或腘窝肿物压迫造成腘动脉狭窄或闭塞。病人多为20-40岁年轻人,有慢性小腿或足部间歇性跛行病史,彩超与动脉造影可明确诊断。
治疗
一、 一般性治疗
1、 严格禁止吸烟,注意患肢保暖。
2、 Buerger’s运动+药物治疗:培达:50mg,bid;安步乐克:100mg,tid,凯时(前列腺素E1):10-20ug,iv,qd。
3、 对症治疗:应用止痛药物,缓解疼痛。
4、 高压氧治疗:通过高压氧舱治疗以增加组织氧弥散与提高氧储备,从而改善组织缺氧。
5、 中医中药治疗:根据中医辨证施治原理应用中药治疗,也有一定疗效。
二、 手术治疗
1、 腰交感神经节切除术;
2、 动脉血栓内膜剥除术;
3、 动脉旁路转流术;
4、 静脉动脉化手术;
5、 大网膜移植术;
6、 截肢术:肢端坏疽,剧痛,尤其合并感染时应行截趾或截肢术。
3、急性动脉栓塞
急性动脉栓塞就是源于心脏或近端动脉脱落得栓子或斑块随血流向动脉远端造成动脉管腔急性阻塞。起病急骤,病情重,及早明确诊断与及时采取相应得治疗措施就是救治肢体及生命得关键。
诊断
1、 病史:①可发生于任何年龄,但以老年人合并有心房纤颤等心血管疾病者多见。②栓子来源多为心源性,其次为血管源性或医源性等。
2、 起病急骤,临床表现为急性肢体缺血症状:疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、感觉异常(Paresthesia)与运动障碍(Paralysis),即“5P”征。
3、 运动障碍:就是肢体严重缺血得晚期表现,当出现皮肤花斑、肌肉僵硬、关节僵直,感觉丧失时就是肌肉坏死得征象,这时即使血管重建也必将失败,甚至有组织坏死毒素吸收造成心、肺、肾等重要脏器损害,有生命危险。
4、 判断有无多发性栓塞:约20%患者有多发栓子存在,应明确有无其它部位得栓塞征象,尤其注意脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞得发生。应注意心、脑、肾等重要器官功能情况,注意合并症得诊断与治疗。
5、 不同得栓塞部位会引起相应得表现:①一侧肢体动脉栓塞,表现为一侧肢体得急性缺血症状;②双下肢动脉栓塞,表现为双侧肢体急性缺血症状;③主动脉骑跨栓,表现为双下肢及臀部得急性缺血症状,可同时伴有尿、便功能障碍,少数病例可以合并截瘫;④上肢动脉栓塞可表现为上肢急性缺血症状;⑤动脉壁微栓脱落,造成远端趾或指动脉栓塞时,又称为兰趾(指)综合征。
鉴别诊断
急性动脉血栓形成、急性髂股静脉血栓形成、动脉痉挛。
治疗
一、 非手术治疗
1、 一般处理:卧床并使患肢平面稍低于心脏平面,密切注意观察病人生命体征与有无合并栓塞,注意患肢情况。
2、 抗凝治疗。就是很重要得措施,无论手术与否均应首先采用。常用抗凝药物为肝素100u/kg, 皮下注射,每日2-3次;或肝素200u/kg、d,持续静脉泵入。
3、 溶栓治疗:常用溶栓药物有尿激酶、链激酶与rt-PA等。溶栓治疗效果取决于血栓形成得时间与血栓量。经动脉插管直接溶栓得效果优于全身性溶栓,但前者为有创性,伤口出血为其主要并发症。
二、 手术治疗
主要得术式就是动脉导管取栓术,即用Forgarty导管取栓。原则上取栓手术越早越好,最佳时间应少于8－12小时。栓塞时间越长,血栓与血管壁得粘连越重,取栓时容易造成动脉内膜损伤,术后再发血栓得可能性较大。但也有2－3个月得血栓取出得报道。
(一)、手术适应证:
1、 栓塞在手或就是足部动脉以上得较大血管;
2、 肢体仍然存活。
(二)、手术禁忌证:
1、 患肢组织已经丧失活力或坏疽;
2、 全身情况危重,难以承受手术。
四 血管损伤
1、颈部血管损伤
颈部血管损伤可引起严重得失血性休克,更重要得就是损伤直接影响到脑得供血,因而应当受到外科医生得高度重视。颈部血管损伤有90%以上就是由穿通性锐性暴力作用引起。钝性暴力如交通事故伤、高处坠落伤、钝器击伤等也可引起颈部血管损伤。颈部动脉穿通性外伤得病理改变以动脉壁划伤与部分断裂为多见,而动脉血管完全断裂、动脉血管痉挛、外伤性假性动脉瘤得形成及动静脉瘘得形成则不多见。颈内静脉损伤引起得失血性休克及空气、脂肪栓塞就是其严重后果。
临床表现
颈部动脉穿通性外伤 出血、血肿、休克及脑神经功能障碍为颈部动脉穿通性外伤得主要症状。如血肿短时急增大,将压迫其附近器官组织如气管、食管、神经等产生相应症状。脑神经功能障碍主要表现为意识障碍、昏迷、肢体瘫痪等。
颈部动脉非穿通性(钝性)外伤 颈部得钝性打击所引起得颈部动脉损伤,开始可不表现明显症状与体征,常被忽视。颈部动脉钝性外伤得症状有时需要在36小时或更长时间才能出现,最早症状为意识状态得改变,70%以上得患者有外周神经系统异常改变,如四肢乏力、面肌无力下沉,还可见Horner’s综合征、头痛、视野缺陷等,随着时间得推移,症状逐渐加重,可出现肢体瘫痪、意识障碍、失语症以及昏迷。
有60%以上得颈部动脉损伤同时伴有相关损伤,其中颈内动脉损伤最常见,常伴有颅底骨折、脑损伤等,可同时伴有血胸、气胸及远端肢体缺血等表现。有血压明显下降、脉搏吸速或触不清等休克现象。局部检查可见伤口有鲜血,周围以及整个伤侧颈部肿胀。可扪及波动性血肿,并可有震颤。损伤侧远端动脉搏动减弱或消失,损伤处动脉听诊可闻及收缩期血管杂音。神经系统检查有助于发现血管损伤同时伴有得神经损伤。Horner’s征出现提示颅底血管损伤合并有颈神经丛得损伤。
诊断
颈部大血管穿通性外伤,根据其颈部外伤史,扩张性血肿、失血性休克及脑神经功能障碍等临床表现,以及体格检查、X线片、血管造影等检查做出诊断,紧急手术探查有时就是相当必要得。
钝性打击所致得颈部动脉血管挫伤,常被忽视与遗漏,早期得诊断以及相应得治疗对损伤预后极其重要,因此应熟知颈部动脉钝性损伤得病因及发病机制,争取在脑梗塞症状及体征发生之前做出诊断以进行早期治疗。有一侧颈部外伤得征象,伴有意识障碍及相应周围神经系统功能障碍时,应考虑有钝性血管损伤得可能。
椎动脉损伤得诊断 非穿通性外伤所致椎动脉损害得症状可从急慢性意识丧失到局灶性脑干神经障碍,包括失语、面瘫与眼外肌痉挛,以及恶心、呕吐及眩晕等。眩晕、呕吐、耳鸣、视野缺损、失语等被认为就是早期椎基底功能障碍征象,瞳孔缩至针尖状,意识丧失、呼吸失常预示着脑干梗塞得发生。锐性损伤可出现出血、血肿、休克伴或不伴椎基底神经功能障碍症状,如果有颈部血管杂音,压迫颈总动脉杂音不消失时,应考虑到有椎动脉损伤得可能,椎动脉血管造影对椎动脉损伤得诊断具有决定意义。
辅助检查
化验室检查:血常规、PT+A、血生化等检查有助于病人一般情况得判断;
X线检查;
血管超声检查:血管多普勒超声可以发现一部分动脉、静脉损伤得患者;
血管造影:有一半以上得颈部动脉损伤,患者需要血管损伤检查来做出诊断,特别就是在钝性损伤与椎动脉损伤得诊断中,动脉血管造影就是诊断得金标准。静脉损伤可以通过造影延迟相做出判断;
CTA与MRA检查:头CT扫描对于颈部动脉血管损伤得患者,特别就是有脑神经功能障碍得患者尤其重要,颈部CT能清楚地显示颈椎骨折,最近应用得磁共振血管成像系统检查对颈部动脉破裂及阻塞得诊断有很高得性能。
治疗
手术治疗就是颈部大血管外伤治疗得重点,特别就是穿通性颈部外伤、疑有颈动脉损伤得病员、常规需要手术探查及做进一步处置。
五 静脉系统疾病
1、下肢深静脉血栓形成
根据静脉血栓发病部位,下肢深静脉血栓形成最为常见。上肢静脉血栓形成仅占2-3％。下肢深静脉血栓形成可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害人民健康。
十九世纪中期,Virchow提出深静脉血栓形成得三大因素:即静脉血流滞缓、静脉壁损伤与血液高凝状态。目前公认得下肢深静脉血栓形成危险因素分为遗传因素与环境因素两部分,环境因素包括:年龄>40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠病、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等。
临床表现
主要临床表现就是一侧肢体得突然肿胀,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。体检有以下几个特征: 患肢肿胀; 小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉压痛; 将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性; 浅静脉曲张。
静脉血栓得部位不同可出现各种不同得临床表现:
1、小腿深静脉血栓形成:虽然小腿深静脉就是术后最易发生血栓得部位,但有时常被漏诊。常见得症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。
2、股静脉血栓形成:绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部与小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2～3倍。Homans征阳性或阴性。
3、髂股静脉血栓形成:绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术与晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍。这就是由于左侧髂总静脉得行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫得缘故。
4、 股青肿:发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”(phlegmasia cerulea dolens)。
5、股白肿:静脉回流受阻,肢体肿胀,压迫股动脉造成肢体缺血,就是最严重得一种类型。
辅助检查
(一)顺行静脉造影;
(二)静脉压测量;
(三)血管无损伤性检查法如下:
1. 放射性纤维蛋白原试验
2. 超声检查
3. 电阻抗体积描记法 MRA、CTA检查等。
诊断
1、产后、术后、外伤、晚期癌肿或长期卧床得患者多见。
2、起病急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重。
3、血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹与外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Neuhof征阳性。
4、后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为: 周围型,以血液倒灌为主。 中央型,以血液回流障碍为主。 混合型。
5、肺栓塞表现。
6、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。
鉴别诊断
(一)急性动脉栓塞;
(二)急性下肢弥散性淋巴管炎;
(三)淋巴水肿;
(四)其她疾病 急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。
治疗
(一)急性期
1、非手术疗效
卧床休息与抬高患肢:
抗凝疗法: 常用抗凝血剂有肝素与香豆素类衍化物。
溶栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内得病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。
其她药物: 低分子量(平均分子量2～4万)右旋糖酐静脉滴注,就是治疗急性深静脉血栓形成得辅助药物,活血片、肠溶阿斯匹林、培达等药物也已被广泛应用
2、手术治疗 下肢深静脉血栓形成手术取栓尚存在争议。但股青肿、股白肿则需手术取栓。髂股静脉血栓取除术得手术时间,一般在发病72小时内,尤以48小时内效果最好。
3、下肢深静脉血栓形成肺栓塞得预防 对于多次频繁发生肺栓塞得患者,可行下腔静脉滤器置入术。根据病情,可有临时与永久性两种滤器。
4、深静脉插溶栓导管尿激酶溶栓。
(二)慢性期
根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期与再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉顺行性与逆行性造影,以明确病变部位与程度。
2、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
下肢静脉瓣膜功能不全(ＣＶＩ)就是一种常见疾病,多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员。下肢静脉瓣膜关节不全主要产生患肢沉重、酸胀、乏力,并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀与经久不愈得溃疡,不仅病人颇感痛苦,且影响劳动力。
临床表现
　　病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有得可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。在患肢小腿前内侧,浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲,甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变,站立时列为明显。病程较长者,小腿特别就是踝部皮肤常有营养性改变,色素沉着、脱屑,甚至湿疹形成。
诊断
　　1、大多为长期站立及强体力劳动者,可具有单纯性下肢静脉曲张得症状与体征。
　　2、患肢肿胀,久立时出现膨胀性剧烈疼痛。
　　3、静脉压测定、多普勒超声检查有助于诊断。
4、静脉造影 ①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张,失去竹节状形成,瓣膜影模糊,常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能。
深静脉瓣膜功能不全得造影表现,主要有以下几点:
按照下行性静脉造影显示得逆流水平,将静脉瓣膜功能分为下述5级:
　　Ⅰ级:瓣膜机能良好。造影剂无明显逆流。
　　Ⅱ级:瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆刚至大腿近侧倍。
　　Ⅲ级:瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。
　　Ⅳ级:瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。
　　Ⅴ级:瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。
　　5、下肢周径测量 将两下肢