肠内和肠外营养(新).ppt

第三第三节 肠内内肠外外营养养(yngyng)第一页，共四十一页。营养养(yngyng)支持支持概念概念 在不能正常在不能正常进食的情况下，通食的情况下，通过消化道或消化道或静脉将特殊制静脉将特殊制备的的营养养(yngyng)物物质送入患者送入患者体内的体内的营养养(yngyng)治治疗方法方法 分分类 肠内内营养养 肠外外营养养 部分部分肠外外营养养第二页，共四十一页。营养养(yngyng)支持（支持（nutrition support）最近体重减轻最近体重减轻55 血清血清(xuqng)(xuqng)清蛋白清蛋白35g/l 35g/l 淋巴细胞总数淋巴细胞总数1.2101周周中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营养否否否否是是第三页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)（enteral nutrition,EN）是指是指对于不能耐受正常膳食的病人，于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管口服或管饲途径，将只需化学性消化或途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子不需消化，由中小分子营养素养素组成的成的营养液直接注入胃养液直接注入胃肠道，提供道，提供(tgng)营养素的养素的方法方法第四页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)制制剂非要素制非要素制剂 混合混合(hnh)奶奶 匀匀浆制制剂 以整蛋白或蛋白以整蛋白或蛋白质水解物水解物为氮源的非要素制氮源的非要素制剂牛奶、大豆粉、牛肉、牛奶、大豆粉、牛肉、鸡蛋、植脂末、麦芽糊精蛋、植脂末、麦芽糊精(hjn)(hjn)、玉米、胡玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、卜、番茄、菠菜、谷氨谷氨酰胺、中胺、中链甘油三甘油三酯第五页，共四十一页。要素要素(yo s)制制剂是一种是一种营养素养素齐全、不需消化或稍加消全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣化即可吸收的无渣营养养剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服能源，可供口服(kuf)或管或管饲使用使用第六页，共四十一页。、组件件(z jin)制制剂以某种或某以某种或某类营养素养素为主的主的肠内内营养制养制剂(zhj)蛋白蛋白质组件件 脂肪脂肪组件件 碳水化合物碳水化合物组件件 维生素生素组件件 矿物物质组件件第七页，共四十一页。特殊治特殊治疗(zhlio)制制剂肝功能衰竭肝功能衰竭专用制用制剂 肾功能衰竭功能衰竭专用制用制剂 先天性氨基酸代先天性氨基酸代谢缺陷缺陷专用制用制剂 PKU 呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)专用制用制剂 创伤制制剂第八页，共四十一页。能全素能全素能全力能全力(qunl)第九页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)途径与途径与输注方式注方式营养途径养途径 鼻胃、鼻十二指鼻胃、鼻十二指肠(sh rzhchng)、空、空肠置管置管 短期短期肠内内营养、胃养、胃肠功能良好者功能良好者胃、空胃、空肠造瘘造瘘 适于适于长期期肠内内营养治养治疗者者 第十页，共四十一页。输注方式注方式(fngsh)一次性一次性输注注 空空肠(kngchng)置管或置管或肠造瘘不宜采用造瘘不宜采用 间歇重力滴注歇重力滴注 连续滴注滴注营 养 泵第十一页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)适适应症症条件：小条件：小肠具有一定的吸收功能具有一定的吸收功能 经口口摄食障碍食障碍 经口口进食困食困难 经口口摄入不足入不足 丧失吞咽失吞咽(tn yn)功能功能 胃胃肠道疾病道疾病 胃胃肠道外疾病道外疾病 第十二页，共四十一页。胃胃肠道疾病道疾病(jbng)短短肠综合征合征 炎性炎性肠道疾病道疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃胃肠道瘘道瘘 顽固性腹泻固性腹泻 结肠(jichng)手手术术前准前准备第十三页，共四十一页。胃胃肠道外疾病道外疾病(jbng)围手手术期期 肿瘤瘤(zhngli)化化疗、放、放疗 肝肝肾功能衰竭功能衰竭 先天性氨基酸代先天性氨基酸代谢缺陷病缺陷病第十四页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)并并发症症胃胃肠道并道并发症症：腹泻腹泻 营养制养制剂选择不当不当 营养液渗透养液渗透压过高高 输注速度注速度过快快 营养液温度养液温度过低低 低蛋白血症低蛋白血症 乳糖乳糖酶缺乏缺乏 同同时应用多种治用多种治疗(zhlio)药物物-肠道菌群失道菌群失调第十五页，共四十一页。恶心、呕吐心、呕吐 处理：减慢理：减慢输注速度注速度(sd)(sd)降低渗透降低渗透压加用止吐加用止吐剂第十六页，共四十一页。代代谢(dixi)并并发症：症：水和水和电解解质紊乱紊乱脱水、高血脱水、高血钾、低血、低血钾、低血、低血钠高血糖症高血糖症第十七页，共四十一页。感染并感染并发症症 营养液养液污染、染、输液系液系统(xtng)污染、吸入性肺炎等。染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：吸入性肺炎：误吸的原因吸的原因：胃排空延胃排空延迟；导管移位；体位不管移位；体位不佳；咳嗽、呕吐反射受佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；精神障碍；应用用镇静静剂及神及神经肌肉阻断肌肉阻断剂表表现：呛咳、咳、脓液液样或或营养液养液样痰，呼吸急痰，呼吸急促、心率加快，突促、心率加快，突发性呼吸衰竭性呼吸衰竭第十八页，共四十一页。处理理：停止停止输注；吸注；吸净胃内容物和气管胃内容物和气管(qgun)(qgun)内液体；内液体；咳嗽；抗感染治咳嗽；抗感染治疗防治防治：滴注滴注营养液养液时取半卧位取半卧位评估胃内残留量估胃内残留量必要必要时加用胃加用胃动力力药误吸高危者，吸高危者，导管置于幽管置于幽门以下或空以下或空肠内内第十九页，共四十一页。置管并置管并发症症（1）经鼻置管鼻置管鼻翼部糜鼻翼部糜烂、咽喉部、咽喉部溃疡、声音嘶、声音嘶哑鼻鼻窦炎、中耳炎等炎、中耳炎等（2）胃造瘘）胃造瘘胃内容物漏出致腹部感染胃内容物漏出致腹部感染（3）空）空肠(kngchng)(kngchng)造瘘造瘘瘘口渗漏、瘘口渗漏、肠梗阻梗阻第二十页，共四十一页。肠内内营养养(yngyng)护理理严格格记录肠内内营养养(yngyng)剂名称、体名称、体积、浓度、度、滴注速度滴注速度 喂养前确定管端位置喂养前确定管端位置 胃内喂养，床胃内喂养，床头抬高抬高3045 定期定期检查胃残留物胃残留物 每每24h更更换输液管和液管和输液袋液袋 保持喂养管通保持喂养管通畅 记录能量及蛋白能量及蛋白质摄入入 收集收集24h尿，尿，记录尿量并作尿素氮及肌尿量并作尿素氮及肌酐排出排出量分析量分析第二十一页，共四十一页。肠外外营养养(yngyng)（parenteral nutrition,PN）对胃胃肠道功能障碍的病人，通道功能障碍的病人，通过静脉途静脉途径径输注各种注各种营养素，以养素，以维持机体新持机体新陈代代谢(xn chn dixi)的治的治疗方法。包括中心和周方法。包括中心和周围静脉静脉营养。养。完全完全肠外外营养（养（TPN）：所有）：所有营养物养物质均均经静脉静脉输入入第二十二页，共四十一页。肠外外营养养(yngyng)制制剂的的组成成分成成分葡萄糖葡萄糖 提供提供6070的能量，的能量，200250g 浓度：度：2550 中心静脉途径中心静脉途径输入入 周周围(zhuwi)静脉静脉输入入 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 输入太快入太快 高血糖、尿糖、高渗性脱高血糖、尿糖、高渗性脱水水 过量量 脂肪脂肪变性性第二十三页，共四十一页。脂肪乳脂肪乳提供提供总能量能量(nngling)的的3050，12g/kg 最初的最初的1530min内速度不超内速度不超过1ml/min 第二十四页，共四十一页。优点点(yudin)降低降低营养液养液浓度，减少血管壁度，减少血管壁损伤(snshng)提供更多的能量提供更多的能量 保保证必需脂肪酸必需脂肪酸摄入入 产生生CO2少，减少，减轻呼吸功能受呼吸功能受损病人的代病人的代谢负担担第二十五页，共四十一页。缺点缺点(qudin)脂肪超脂肪超载综合征合征 输入脂肪乳入脂肪乳剂过快或快或总量量过多可引起多可引起发热、急性胃急性胃肠道道溃疡、血小板减少、血小板减少(jinsho)、溶血、溶血、贫血、白血、白细胞减少胞减少(jinsho)、脂肪浸、脂肪浸润及肝脾及肝脾肿大等大等第二十六页，共四十一页。氨基酸氨基酸 平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液 特殊复方氨基酸溶液特殊复方氨基酸溶液 水、水、电解解质 成人成人(chng rn)每天液体量每天液体量3000ml 肾肾安安第二十七页，共四十一页。维生素、微量元素生素、微量元素 一般生理需要量一般生理需要量补充充有有专供静脉供静脉营养用的复合养用的复合维生素制生素制剂(zhj)(zhj)脂溶性脂溶性维生素生素A、D、E、K避免避免过多多摄入入第二十八页，共四十一页。肠外外营养制养制剂(zhj)的配方原的配方原则确定确定总能量能量(nngling)、总氮量及氮量及总液体量液体量 根据根据总能量和能量和总液体量确定葡萄糖溶液液体量确定葡萄糖溶液的的浓度及用量度及用量 根据根据总氮需要量氮需要量选用合适的氨基酸溶液用合适的氨基酸溶液 加入适量加入适量电解解质溶液及复合溶液及复合维生素生素 一般不在一般不在肠外外营养液中加入其他养液中加入其他药物物第二十九页，共四十一页。病例病例(bngl)患者，男患者，男40岁，60kg，肝破裂合并，肝破裂合并(hbng)左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固定内固定术后，后，进行行营养支持。需能量养支持。需能量40kcal/kg/d，由，由25%葡萄糖和葡萄糖和20脂肪脂肪乳乳剂供能，氮量需供能，氮量需0.3g/kg/d选择7氨基氨基酸溶液酸溶液 问葡萄糖、脂肪乳葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各需、氨基酸溶液各需多少？多少？第三十页，共四十一页。肠外外营养养(yngyng)适适应症症 消化系消化系统疾病疾病 大面大面积烧伤(shoshng)、严重复合重复合伤、破、破伤风等等 严重感染与重感染与败血症血症 围手手术期期 急性急性肾衰竭衰竭 妊娠妊娠剧吐与神吐与神经性性厌食食 其他其他凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受(jishu)肠内营养的病人肠内营养的病人第三十一页，共四十一页。肠外外营养养(yngyng)并并发症及症及处理理1 1、置管的并发症、置管的并发症气胸：胸胸闷、胸痛、呼吸困、胸痛、呼吸困难、同、同侧呼吸音减弱呼吸音减弱X线检查可明确可明确诊断断处理：胸腔抽气减理：胸腔抽气减压或置管或置管闭式引流式引流(ynli)(ynli)静脉内血栓形成静脉内血栓形成 多多见于于长期接受期接受PN治治疗者、血液粘稠度高、血流滞者、血液粘稠度高、血流滞缓、长期卧床或制期卧床或制动者者预防预防：选择适宜适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝素管、避免股静脉穿刺置管、肝素液稀液稀释封管封管第三十二页，共四十一页。血栓性静脉炎血栓性静脉炎与与营养液养液组成及渗透成及渗透压、导管材料和管径、管材料和管径、单瓶瓶输注、机械性注、机械性损伤有关有关表表现：静脉呈条索状静脉呈条索状变硬、硬、红肿、触痛、触痛预防和处理预防和处理：选择(xunz)适宜适宜导管及静脉、全管及静脉、全营养混合液养混合液输注、注、输注液中加小注液中加小剂量肝素量肝素第三十三页，共四十一页。导管内血栓形成导管内血栓形成原因：封管原因：封管时血液回流、血液回流、经导管管输血或采血、血或采血、血液粘滞度增加血液粘滞度增加(zngji)预防预防：肝素液冲管；封管帽注入生理肝素液冲管；封管帽注入生理盐水封水封管；启用管；启用导管管时回抽，有血栓形成尽量回抽，回抽，有血栓形成尽量回抽，不成功不成功则拔除，从新置管拔除，从新置管第三十四页，共四十一页。空气空气(kngq)栓塞栓塞心脏损伤心脏损伤导管错位或移位导管错位或移位第三十五页，共四十一页。2 2、感染并发症、感染并发症导管性败血症导管性败血症处理：拔管、取拔管、取导管尖端做管尖端做细菌培养和菌培养和药敏及血、敏及血、营养液、穿刺部位养液、穿刺部位标本本细菌培养；使用抗生素，菌培养；使用抗生素，必要必要时重新置管重新置管预防预防：严格无菌技格无菌技术操作、操作、导管管经皮下入血管、皮下入血管、穿刺部位穿刺部位远离气管离气管(qgun)切开切开处、避免、避免经导管抽管抽血或血或输血、由血、由专人在无菌人在无菌层流台配制流台配制营养液、养液、输液液时加用加用滤器、加器、加强导管管护理理第三十六页，共四十一页。3 3、代谢性并发症、代谢性并发症（1）液体超）液体超负荷荷（2）代）代谢紊乱紊乱低血糖反应：与停与停输高糖溶液或胰高糖溶液或胰岛素素补充充过多多处理：以全以全营养养(yngyng)混合液方式混合液方式输注，注，输注注高渗糖后以等渗糖溶液高渗糖后以等渗糖溶液过渡渡高血糖反应 输入葡萄糖入葡萄糖过多或多或过快快第三十七页，共四十一页。（3）肝脏损害肝脏损害：无有效的无有效的预防措施防措施（4）酸碱平衡失调酸碱平衡失调：酸中毒多见（5）电解质紊乱电解质紊乱：低钾、低镁、低磷（6）代谢性骨病代谢性骨病：骨骨质疏松症、骨疏松症、骨软化症化症纤维性骨炎和佝性骨炎和佝偻病等病等（7）其他其他(qt)：胆囊：胆囊结石、石、肠道粘膜萎道粘膜萎缩第三十八页，共四十一页。肠外外营养养(yngyng)护理理周周围静脉静脉营养静脉养静脉选择要点要点 导管管护理理 导管管进皮皮处保持干燥，每天更保持干燥，每天更换敷料敷料 每天更每天更换输液管液管 不可不可经深深肠外外营养管道养管道输血、抽液血、抽液 必要必要时肝素抗凝肝素抗凝 拔管后拔管后导管尖端做管尖端做细菌培养菌培养(piyng)生命体征生命体征测量、体重及量、体重及记录24h液体出入量液体出入量 实验室室检查:生化、肝生化、肝肾功能、血气分析、氮平功能、血气分析、氮平衡衡 营养养评价价第三十九页，共四十一页。再见(zijin)第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结第三节 肠内肠外营养。在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等。提供(tgng)6070的能量，200250g。浓度：2550。提供(tgng)总能量的3050，12g/kg。确定总能量、总氮量及总液体量。根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量。再见第四十一页，共四十一页。