中药饮片产品质量风险评估分析报告.doc

XXXX药业有限公司

质量风险评估报告

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文件编号：

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制定人： 日期：XXXX年X月X日
审核人： 日期：XXXX年X月X日
批准人： 日期：XXXX年X月X日

目 录
1. 风险评估小组成员
2. 质量风险概述
3. 质量风险识别
4. 风险分析
4.1风险失败模式建立
4.2风险分析
4.2.1人员风险
4.2.2设备、仪器风险
4.2.3物料风险
4.2.4生产操作方法风险
4.2.5生产环境风险
4.2.6检验风险
5.评估总论与建议
6.本风险评估依据与文件资料
7. 培训
8. 审核和批准

1.风险评估小组成员：
姓名
所属部门
职责
XXX
总经理
组织成立质量风险评估小组，提供风险管理所需
的资源，批准风险管理计划，批准风险管理报告。
XXX
质量部经理
1、 起草风险评估方案；2、参与风险识别、分析、制定控制措施及执行；3、负责风险评估报告的汇总、起草。4、组织风险评估小组进行风险识别、评估，提出风险控制实施方案，报风险管理负责
人批准后，推动控制方案的执行，落实风险沟通。
XXXXX
组员
参与质量控制过程中风险的识别、评估，提出控制措施，对本次风险评估报告得出的控制措施予
以执行
产品名称：
产品阶段：生产全过程
评估小组组长：
评估小组成员：
公司中药饮片产品的工艺规程、质量标准以及包装标签上的信息均按上述信息执行，与注册信息相符合。
2、中药饮片产品的质量风险概述
本报告中药饮片产品的质量风险进行系统的分析评估，对中药饮片产品涉及的生产过程所有可能出现的风险进行评估，确定重点控制的目标，制定纠正和预防措施，对于高风险和中等风险的没有管理措施的必须确定降低风险的措施，低风险加强生产过程控制，确保产品质量，降低风险发生的可能性，提高可识别性，将风险控制在可接受水平。如果采用风险控制措施和预防措施后风险仍不可接受，应重新制定降低风险的措施和办法。本风险评估资料来源于公司中药饮片产品质量档案，历年生产记录，各种涉及的偏差、变更、验证、工艺规程、质量标准涉及等中药饮片产品生产的全部记录资料。
3、中药饮片产品风险识别
中药饮片产品质量风险详细见下表，并逐一展开分析和评价，找出风险点进行控制，把降低风险的措施落实到每个环节。
采用表格的形式针对中药饮片产品质量风险，从人、机、物、料、法、环、测量六大因素进行风险识别分析：
4、风险分析
4.1 中药饮片产品失败模式建立
上述通过图表识别了中药饮片产品生产主要风险因素，对中药饮片产品生产质量风险有了初步的了解和识别，为了更深入了解中药饮片产品生产过程质量风险，下面通过建立风险失败模式（FMEA）进行详细分解分析中药饮片产品生产风险因素及风险严重程度，通过建立FMEA来减少，控制将来生产过程失败。
4.2风险评分：
（1）采用ICHQ9推荐的方法FMEA（失败模式及效应分析）进行风险评估和管理。
（2）风险RPN值＝风险发生的严重性（S）×可能性（P）×可检测性（D）
（3）按受标准RPN值≤8，评分标准见表1、2所示。
（4）根据以上评分标准，对列出的各项风险因素进行打分见表3：
失败模式效果分析评分见表1：
表1：
等级
严重性（S）
可能性（P）
可检测（D）
风险定量
低
尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量事素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。
很少发生（不太可能发生）
自动控制装置到位，检测错误明显，在任何情况下失败都能且将被检出，措施充足
1
中
尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性；此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。
偶尔发生（预料以一个低频次发生）
通过常规手动控制或分析可检测到错误。措施不足。通过人工控制、统计控制的日常工作，一般能经常检出。
2
高
直接影响产品质量要素，或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可导致产品不能使用；直接影响GMP原则，危害产品生命活动。
极易发生（预料经常发生）
不存在能够检测到错误的机会，很可能不被注意到的失败，因此未被检测到（没有技术上的解决；没有人工控制）。无措施
3

失败模式效果优先管理顺序分析（风险优先系统RPN＝S×P×D）见表2：
表2：
风险
行 动
RPN
高
对此类风险现无管理制度的建立管理制度，对现有管理制度及操作规程进行改进及加强管理并强化管理，必要时进行验证。
16～27
中
此风险对产品质量有一定影响，管理过程要适当严格控制，避免此风险出现。
8～15
低
此风险应维持管理、操作现状。但风险发生后危害比较大的依然要加强管理。
1～7

4.3中药饮片产品各项风险分析

4.3.1 人员风险
表3：
序号
可能的失败模式
严重性
可能的原因
可能性
当前的控制手段
可检测
RPN
1
人员配置与生产规模不适应
3
企业为新办企业以致人员配备不是很到位。
2
根据岗位需求对外招聘相关人员，确保达到企业的生产需求。
1
6
2
不符合健康规定
2
未按照直接接触药品人员健康管理相关规定执行
1
未经体检合格人员不能进入生产区
1
2
3
质量意识差、责任心不强、粗心大意等导致错误操作
3
人员管理使用不当，员工素质低，员工职业道德培训不到位。
2
公司每年均加强员工职业道德和质量意识培训，对生产员工素质各方面均有考核
1
6
4
技术不熟练，未经培训或培训不到位导致错误操作
3
新进或转岗人员未培训考核合格就上岗；培训方式不科学未达到培训预期效果
2
新进或转岗人员必须培训合格才能上岗；每次培训必须对培训效果进行考核评价
1
6
5
监控不力
1
未很好履行监控职责或监控设计有缺陷
2
公司对物料、生产等均有完善的监控措施，各方面均有人员进行监控
2
4
6
伪造批记录或记录不及时
1
未按照GMP文件规定及时填写记录或事后伪造记录
2
经常监督检查，要求记录及时真实填写
1
2
7
未按照GMP执行或执行不到位
2
监督管理不力、培训不到位
2
多级多人复核，减少复核漏洞
1
4
8
记录等未复核或不严
1
未很好履行复核制度
2
多级多人复核，减少复核漏洞
1
2
9
领料等物料未复核或不严
2
未很好履行复核制度
2
生产均QA随班监督检查，但需自觉履行复核
1
4
10
人员卫生不符
2
未按照规定更衣、洗手、消毒等
2
抽检监督检查，人员卫生教育
1
4
11
物料、产品未审核或审核不严放行
2
未很好执行物料、产品放行管理有关规定
2
均经过QA严格审核
1
4

结论：人员方面经过失效模式分析评估，人员、领料、卫生等均为低风险。人员方面总体风险微小，整体风险可接受，但还是需加强领料等复核和人员卫生方面的管理。违规操作风险虽然微小，但失效风险严重，需要加强有关管理制度的执行。

4.3.2 设备、仪器风险
序号
可能的失败模式
严重性
可能的原因
可能性
当前的控制手段
可检测
RPN
1
设备未验证
2
未及时组织验证
2
年度回顾性分析检查
2
8
2
投料前设备未调试好
2
投料前未调设备或设备未调试在最佳状态
2
QA对设备运行情况监督检查
1
4
3
设备未保养、润滑
2
未制定维护保养计划，或未按照计划定期维护保养、润滑
2
制定维护保养、润滑计划进行维护保养、润滑、进行巡检
1
4
4
润滑油污染
2
使用的润滑油不符合要求或设备漏油
2
使用符合规定的润滑油，每班检查设备是否漏油
1
4
5
未进行设备清洁方法验证，清洁方法不适用
2
未规定不易清洁位置的清洁方法，未及时组织设备清洁方法验证
2
每年回顾性分析确定验证，未验证督促实施验证
1
4
未对设备进行清洁或清洁不到位
2
未执行设备清洁管理制度及清洁操作规程
2
清场完QA检查，投料前QA进行检查
1
4
6
管道清洁不彻底
2
清洁方法不适用，清洁设施不完善，清洁方法未验证。
2
清洁方法应验证适用有效，清洁设施应配备完善，规定具体清洁检查方法
1
4
7
残留物污染
3
清洁方法不当，清洁不彻底
2
清洁方法均验证合格，每次清洁均经过自检、专检
1
6
8
仪表未检定或校验或检查确认导致控制错误
3
未按时对强检仪表进行检定；使用前未进行设备检查确认
2
加强检查
1
6
9
计量器具未检定或超效期或称量范围不适用导致投料错误
3
未按时检定，未进行使用前检查确认
2
加强检查
1
6
10
检验设备未验证确认或检定导致检验不准确
3
未及时验证或检定
2
对于仪器仪表均按规定时间，送样检测校正及验证
1
6
11
仪器种类数量不全、性能不符
3
未配备满足生产相适应的检验设备或配备的设备性能不能满足要求
2
有足够检验设备
1
6
12
使用不当
3
未培训考核合格或操作粗心大意
2
培训考核合格才能独立进行检验操作
1
6

结论：设备、仪器风险经过分析，公司设备、仪器管理健全，不存在严重风险。设备验证、清洁方法验证、管道清洁、设备维护保养润滑、检验仪器验证及检定均是微小风险。整体风险可接受，但应注意设备验证、清洁方法验证、设备维护保养润滑、检验仪器验证及检定的监督管理，设备不易清洁位置应详细规定清洁方法，应有别于一般表面清洁；管道应配备足够清洁设施、清洁方法经过验证适用有效、规定具体的清洁检查方法，保证清洁彻底。

4.3.3中药饮片产品用物料风险
方法
可能的失败模式
严重性
可能的原因
可能性
当前的控制手段
可检测
RPN
SOP
无SOP或SOP操作不强
3
未制定操作SOP
1
任何操作均有SOP
1
3
2
操作SOP制定不合理
2
主要操作SOP经过验证确认
1
4
无工艺规程或工艺规程不适应
3
未制定工艺规程；工艺规程制定不合理
2
均制定了工艺规程并验证合格
1
6
工艺及主要操作方法未验证
3
工艺规程及操作方法未验证；清洁方法未验证；检验方法未验证
2
制定了验证管理规程，每年对产品质量回顾分析确定验证情况。
1
6
物料不符合
3
原辅料质量不合格或质量差；物料未按规定养护；无标签或标签不符合；包装标签设计不规范
2
物料质量经过质量、生产、仓储等部门多环节管理。包装标签经过质量审核。有物料维护措施；有详细物料使用管理措施。
1
6

生产监控不完善
2
监控点不完善，存在漏洞，监控不力，监测方法不合理，限度标准不合理
2
巳制定监控管理相关规程，每班均有QA人员监控，纯化水、空气等主要影响质量的因素监控方法合理完善
1
4
消毒失败
3
消毒液未按照规定浓度配制、未在有效期内使用，未按时更换消毒液；消毒液未验证等
2
消毒严格按照配制操作规程配制，在效期内使用，按时更换，所有消毒液均对消毒效果验证并定期监测验证
3
18
公用、器具、容器、设备
公用器具、容器、设备等未清洗干净或清洗不到位
2
使用未清洁的器具、容器、设备；未对公用的器具、容器、设备等进行清洗
2
公用器具、容器、设备严格按照规程认真清洗，QA现场抽查，严格监督
2
8
称量
称量不准确导致投料错误
3
计量器具未经校验或超过校验有效期或称量范围不适用
2
加强检查
1
6
物料品名、规格、数量差错
3
备料错误或数量错误导致产品质量不合格
2
严格按照称量双人复核管理
1
6
称量后物料封口不严
3
造成物料泄漏或污染，产品异常
2
QA抽查
1
6
物料标签错误或无标签可能导致下道工序异常
2
物料标签填写错误或脱落，未贴标签
2
加强自检与互检
1
4
饮片加工
净选不够干净
1
净选不够仔细，造成净制药材不符合规定
2
按SOP规程
1
2
浸润药材内外湿度不一致
2
润制时间长短与润湿剂用水量及混合均匀度，控制不当
2
工艺规定了润湿剂用量；润制无干心，QA抽查质量
1
4
切制厚薄不均
1
切刀钝化，切制厚薄不符合规定
2
随时检查
1
2
炒制药片色泽不均，
1
炒制时间长短或炒制的火大与小，控制不够
2
随时检查
1
2
干燥温度不均，影响药材水分质量
3
干燥的时间长短或干燥的温度高低，控制不够，影响产品质量
2
QA抽查质量
1
6
分装
批号有误
2
打印批号标签不正确
2
经复核检查合格方可贴签
1
4
装量不符合
2
装量电子秤调整状态不佳，设备异常，饮片不均匀，细粉太多
2
随时检查
1
4
包装材料不符
2
牛皮纸不牢固；文字印刷不清或错误；领料错误
2
随时检查包装材料牛皮纸质量情况，文字信息，注意领取包材及使用的复核
1
4
外包装
包装材料不符
1
印刷不清晰，粘胶不牢固
2
随时检查
1
2
包装材料印刷信息错误
2
文字信息与标准不符合
2
QA抽检，生产随时检查
1
2
领发包材错误
2
未按指令领取，或未复核
2
打印包材等多次复核
1
4
打印批号，产地等信息错误或不明
2
指令错误，打印信息设置错误，操作错误，设备异常
2
打印操作检查，QA监督检查，组长检查，包装检查
1
4
包装数量、封口等不符合
1
包装数量不准确，封口不严
2
随时检查，装量称量
1
2
结论：通过对生产各岗位操作评估分析，中药饮片产品生产工艺规程与主要操作方法验证、操作无失误风险微小。设备、公用器具、容器等清洁消毒，因可检测性非常不强，存在中、高风险。在生产过程中重在严格检查、复核，一丝不苟的执行有关操作规程，进一步完善操作与管理，避免失效。其它方面风险微小。中药饮片产品整体风险微小，少数中高风险环节管理措施完善，完全可接受，但注意加强中等及高风险环节的管理。

4.2.5中药饮片产品生产环境风险
环境
可能的失败模式
严重性
可能的原因
可能性
当前的控制手段
可检测
RPN

生产完毕后清洁或公共区域、地漏、水槽、容器等清洗不干净不彻底导致污染
2
未严格进行清洗；清洗监督管理不严；清洗操作规程不适用或没有
2
加强验证管理，严格执行过程，加强监督管理
1
4
地面、墙壁等导致交叉污染或被污染
3
地面开裂，不光滑起尘；墙壁开裂，不光滑交际面死角；设备安装位置不合理，与地面存在不易清洁死角等。
2
定期检查确认、维护保养，日常进行检查
1
6
物流、人流不分
2
设计不合理，未执行物流人流分开的规定
1
对设计进行确认，严格执行人流物流分开
1
2
设施
厂环境污染区
2
厂区附近存在严重污染源；生活区、锅炉、污水处理等污染源在上风方向；厂区绿化不好，地面露土等
1
设计进行评估确认，无前述可能原因；日常检查
1
2
设备，设施与生产能力不符
2
生产能力严重大于设计能力
1
设计进行确认，定期进行再确认
2
4
饮用水
饮用水质量不合格
3
产水系统存在问题；输送管道问题；饮用水处理系统每日运行时间不足
2
按照规定对饮用水系统维护保养；定期监测水质，异常超标立即纠正，每日运行时间必须达到规定要求，对管路系统进行确认监测
1
6
管路系统不符合
2
设计不合理，存在盲管；水龙头漏水未定期检修
2
设计进行确认，保证无盲管；水龙头定期维护保养
1
4
污染
被污染或交叉污染
3
设备、管道、输送泵、公用具具器、容器清洗不彻底或水、空气不符合，人员污染、设施不符合，同时生产多品种、工艺流程设计不合理
2
设施、工艺设计等均经过确认并定期检查确认，有清洗措施并验证合格、定期监测，人员进出生产区及操作均有措施并进行监控
1
6
仓储物流
仓储不符合
2
仓储条件差，温湿度超标，仓储空间不足，遮光、阴凉等设施不足
2
仓储设施经过设计确认并定期再确认，温湿度每班监控两次
1
4
仓储物流
物流设施不符合
2
物料、成品外运车辆没有防晒、防雨措施，内部物流人流部分
1
公司外运物料，成品车辆均是密闭，能够防晒、防雨；厂区人流物流分开
1
2
结论：通过中药饮片产品生产环境分析评估，饮用水管道定期维护保养，其它均无中、高等程度风险项目均制定了严格完善的操作规程、监督管理制度，认真执行可以有效控制和降低。
因此，中药饮片产品生产环境整体风险小，完全可以接受，但必须认真执行巳制定各项操作规程及监督管理制度，特别要对易出现的中、高风险项目、失效后果严重的风险项目加强监督管理、有效执行。

4.2.6中药饮片产品检验风险
检验
可能的失败模式
严重性
可能的原因
可能性
当前的控制手段
可检测
RPN
仪器
使用前未确认或验证
3
未执行设备仪器确认或验证的规定
2
每年回顾分析或自检、送检，严格执行计量具器检验管理规定
1
6
检定/校准
3
未执行测量仪器、仪表等检验管理
2
每年回顾分析或自检送检，严格执行计量具器检验管理规定
1
6
维护保养性能降低
2
未及时维护保养
2
自检、送检
1
4
检验仪器设备不足
3
设备不能满足产品及生产规模要求
1
根据企业生产品种检测需要新购仪器，完善检测项目，加强管理
2
6
检验方法
检验方法未确认或验证
3
使用未确认或验证的检验方法
2
每年回顾分析或自检、送检，新添仪器设备完善检测项目
1
6
取样
取样误差或不具备代表性
3
未严格执行取样操作规程
1
严格按照取样操作规程管理，复核
2
6
检验记录

操作错误
3
培训不到位、粗心大意
2
加强培训，工作认真细致复核
1
6
标准品使用不规范或未标定
3
使用不符合要求的标准品或未标定的标准品
1
从具有标准品供应资质单位购买和使用，自配标准品应标定、复核
2
6
伪造检验记录
2
未执行检验及记录有关管理规定
1
加强复核检查
1
2
记录不完善或不及时记录
2
记录设计不完善，未填全，事后补记
2
加强复核检查
1
2

结论：经过对检验的风险分析评估，仪器确认或验证、仪器检定（校准）、检验方法确认或验证、取样等由于加强了完善风险项目管理措施，风险项目微小，但一旦失效，可能导致检验结果误差或进行错误指导生产操作和质量监管，最终威胁产品质量。因此，虽然风险微小，但依然不能放松管理。检验风险总体可接受，但必须认真执行巳制定各项操作规程及监督管理制度；保证有效执行。
5、评估总结论与建议
经以上分析，依据风险管理规程，对RPN＞16或严重程度=4和8≤RPN≤16采取控制措施。
鉴于部分风险点虽然S=4，但由于P=1，P=1；故将其列为可接受的；但建议做好以下管理：
加强本风险评估确定存在的接近于中风险项目管理，保证各项措施落实到位、有效执行，同时兼顾本风险回顾确定风险微小，但一旦失效后果严重的项目管理，避免失效发生。
每年对该品种的生产过程质量控制情况结合新的知识与经验进行风险回顾，分析评估原因风险控制和改进情况，分析、评估、确认是否出现新的风险，如果出现新的风险是否对风险进行了评估，并制定了纠正和预防措施，将风险降低至可接受限度，经过相应的控制措施后，所有风险均可接受，风险管理程序可以关闭。
6、本风险评估参考文献资料
（1）《GMP》2010年版修订
（2）中药饮片产品工艺规程及涉及全部质量标准
（3）相关变更与偏差
（4）公司质量体系全部管理制度及操作规程
（5）历年相关变更与偏差
（6）涉及相关设备、工艺、清洁、厂房设施等的验证
（7）日常监控、监测记录与总结报告
（8）设备使用、批生产检验、稳定性考察等记录
（9）其它涉及有关资料、记录
7.培训
7.1将风险评估报告与各部门负责人及分管负责人进行交流。
7.2依据《药品生产质量管理规范》（2010年修订）和《药品GMP指南》制定质量控制实验室管理规程，并建立相应的文件管理体系。
7.3组织质量控制实验室全体人员学习相关文件，并予以适当的考核；
8.审核和批准

报告编写人/日期：

报告审核人/日期：

报告批准人/日期：