ICU院内感染剖析.ppt

ICU院内感染(gnrn)CICU xiujingwu第一页，共五十九页。1919世纪世纪(shj)(shj)中期出现的产褥热导中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称致大批产妇死亡，医院曾因此被称为为“死亡场所死亡场所”、“产妇死亡之门产妇死亡之门”；18471847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于研究，于18611861年发表了年发表了“产褥热的产褥热的病原学观点和预防病原学观点和预防”而成为医院感而成为医院感染研究的先驱。染研究的先驱。第二页，共五十九页。手消毒手消毒(xio d)22降到3塞姆尔韦斯塞姆尔韦斯第三页，共五十九页。18671867年英国外科医师年英国外科医师ListerLister的研究中的研究中,用石炭酸溶液消毒用石炭酸溶液消毒(xio d)(xio d)医务人员医务人员的手的手,使截肢手术的病死率从使截肢手术的病死率从45.7%45.7%降到降到15%15%。由此可见由此可见,洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌洗手可以显著的减少手上携带的潜在病原菌,从从而降低而降低(jingd)(jingd)院内感染的几率。院内感染的几率。第四页，共五十九页。南丁格尔南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、洗手、带手套带手套(shuto)等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。“提灯提灯(t dn(t dn)女神女神”南丁格南丁格尔尔第五页，共五十九页。院内感染院内感染(gnrn)(gnrn)定义定义对于无明确潜伏期的感染，规定在入院对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48 h48 h后发生的感染为医院感后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染本次感染直接与上次本次感染直接与上次(shn c)(shn c)住院有关住院有关 在原有感染基础上出现新的感染在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶除外脓毒血症迁徒灶)，或在原，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的排除污染和原来的混合感染混合感染)的感染的感染由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染由于治疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染第六页，共五十九页。院内感染院内感染(gnrn)(gnrn)病原体来源病原体来源外源性感染亦称交叉感染外源性感染亦称交叉感染内源性感染又称自身感染内源性感染又称自身感染 病原体来自患儿自身、人体的正常菌群病原体来自患儿自身、人体的正常菌群,当患儿因各种原因自当患儿因各种原因自身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加身的抵抗力降低时，对本身固有的细菌感染性增加(zngji)(zngji)而发生感染而发生感染第七页，共五十九页。如何早期监测如何早期监测(jin c)(jin c)及发现院内感染及发现院内感染 高危因素高危因素 临床类型临床类型 临床特点临床特点 实验室证据实验室证据第八页，共五十九页。院内感染危险院内感染危险(wixin)(wixin)因素因素易感人群易感人群:新生儿、营养不良、免疫新生儿、营养不良、免疫(miny)(miny)功能低下功能低下侵入性诊治手段侵入性诊治手段:机械通气及使用时间机械通气及使用时间 气管切开气管切开 各种各种导管留置导管留置(动静脉置管动静脉置管 导尿管导尿管 引流管等引流管等)预防性第三代广谱抗菌素应用预防性第三代广谱抗菌素应用ICUICU住院时间住院时间第九页，共五十九页。院内感染院内感染(gnrn)(gnrn)常见类型常见类型败血症败血症(血培养阳性血培养阳性(yngxng)(yngxng)54.5%)54.5%肺炎或呼吸机相关性肺炎肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP)12.8%(VAP)12.8%导管败血症导管败血症 9.8%9.8%其它：尿路感染等其它：尿路感染等 病死率病死率16%16%Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也病原也发生变化发生变化第十页，共五十九页。导管导管(dogun)(dogun)相关感染的病原菌分布相关感染的病原菌分布(n=100)(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌(zhnj(zhnjn)n)张正张正,等等.中华医学检验中华医学检验(jinyn)(jinyn)杂志杂志.1998;21(5).1998;21(5)第十一页，共五十九页。院内感染监测院内感染监测(jin c)(jin c)措施措施血培养血培养(piyng)(piyng)、痰培养、痰培养(piyng)(piyng)或脑脊液或尿培养或脑脊液或尿培养(piyng)(piyng)阳性阳性血白细胞血白细胞 20*1020*109 9/L/L或或 5*105*109 9/L/L和和/或伴有血小板或伴有血小板下降下降末梢血末梢血C-C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)8mg/L 8mg/L前降钙素源前降钙素源(PCT)(PCT)细菌细菌DNADNA监测监测(G(G+G G-)细胞因子细胞因子真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加第十二页，共五十九页。如何如何(rh)(rh)预防院内感染预防院内感染ICUICU设施和管理设施和管理,工作人员的配备工作人员的配备(医生医生0.81.10.81.1人人/床床,护士护士(h shi)(h shi)2.532.53人人/床床,设隔离室设隔离室-消化道；消化道；呼吸道；耐药细菌感染）呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作严格无菌操作,洗手洗手减少不必要的广谱抗菌素使用减少不必要的广谱抗菌素使用病情许可早期肠内营养病情许可早期肠内营养,缩短缩短TPNTPN应用时间应用时间深静脉通路液体肝素化深静脉通路液体肝素化(肝素肝素0.5u/kg.h)0.5u/kg.h)第十三页，共五十九页。部分医院部分医院(yyun)(yyun)感染感染爆发事件回放爆发事件回放医院感染医院感染暴发暴发第十四页，共五十九页。医院感染爆发医院感染爆发 是在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种(tn zhn)同源感染病例的现象。第十五页，共五十九页。医院感染暴发事件(shjin)(shjin)举例1991年11月，某医院(yyun)发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡;1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染;2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。2003年，SARS第十六页，共五十九页。2008年西安交通大学医学院第一(dy)附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件第十七页，共五十九页。20012001上海手术室医院感染上海手术室医院感染暴发流行暴发流行(lixng)(lixng)事例事例 某医院儿科心脏术后某医院儿科心脏术后1818例肺炎克雷白例肺炎克雷白杆菌血液感染杆菌血液感染(gnrn)(gnrn)某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发暴发 检测结果：检测结果：1515个无菌手术包有个无菌手术包有1010个包个包检出致病菌大肠埃希菌检出致病菌大肠埃希菌第十八页，共五十九页。西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从20082008年年8 8月月2828日到日到9 9月月1616日期间共收治新生儿患者日期间共收治新生儿患者9494名，其中有名，其中有9 9名新生名新生儿从儿从9 9月月3 3日开始发病，到日开始发病，到9 9月月1515日先后死亡日先后死亡8 8例。经卫生例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，部和陕西省联合专家组调查一致认为，8 8名早产新生儿名早产新生儿死亡系院内感染死亡系院内感染(gnrn)(gnrn)所致。这是一起严重的院内感染所致。这是一起严重的院内感染(gnrn)(gnrn)事故。事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。护士长的职务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算-3000-3000万！万！第十九页，共五十九页。天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿死亡名新生儿死亡(swng)(swng)事件事件20092009年年3 3月月1818日、日、1919日，北京市儿童医院陆续日，北京市儿童医院陆续(lx)(lx)接收了天津市蓟县接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的妇幼保健院转来的6 6名重症患儿，名重症患儿，3 3月月2222日日5 5名患儿死亡。据专家名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染暖箱污染严重，清洁消毒严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶湿化瓶没有更换，消毒液浓度也没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区生儿病区布局及工作流程布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。要求，不能保证病人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。士长被撤销职务。死者家属分别获赔死者家属分别获赔1818万万 医院感染医院感染(gnrn)暴发暴发第二十页，共五十九页。诸多诸多(zhdu)(zhdu)的事件告诉我们的事件告诉我们N医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的N医疗器械的清洗、消毒等基础工作医疗器械的清洗、消毒等基础工作(gngzu)(gngzu)不容不容忽视忽视N医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分N医院感染控制工作看似不挣钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大省大钱！钱！第二十一页，共五十九页。海恩法则海恩法则(fz)海恩法则指出：每一起严重事故严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身自身(zshn)的素质和责任心的素质和责任心。事故背后事故背后(bihu)有征兆，征兆背后有征兆，征兆背后(bihu)有苗头。有苗头。第二十二页，共五十九页。医院(yyun)院内感染的危害增加病人痛苦增加医疗(ylio)费用影响医院效率影响医院声誉第二十三页，共五十九页。常见(chn jin)的ICU院内感染呼吸道感染(gnrn)泌尿系感染切口感染血管相关性感染第二十四页，共五十九页。多重耐药菌定义(dngy)细菌对2种或2种以上的通常是敏感(mngn)的不同种类的抗生素耐药第二十五页，共五十九页。MDR-PDR-XDRMDRMulti Drug ResistantPDRPan Drug Resistant(泛耐药泛耐药)XDRExtensive Drug Resistant(大量大量/广泛广泛/大规模耐药大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端极端/极度耐药极度耐药)第二十六页，共五十九页。传播(chunb)特点主要传播源：病源菌定植或感染患者住院后菌群移位革兰阴性菌手上短暂存留；物品(wpn)通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带医护人员手传播手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见；菌属之间也可以通过质粒传播第二十七页，共五十九页。危险(wixin)因素患者：低出生体重新生儿侵入(qnr)性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管手术接触感染者抗生素治疗第二十八页，共五十九页。目前(mqin)令人关注的耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素(tu bo jn s)，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，羧苄西林，替卡西林耐药第二十九页，共五十九页。耐药细菌(xjn)产生的原因经手传播占3040%抗生素治疗(zhlio)占20%25%抗新病原菌出现占20%25%原因不明。第三十页，共五十九页。减少(jinsho)耐药性的感染控制措施监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施良好医疗操作减少播散消毒和灭菌减少污染，消除主要(zhyo)来源隔离隔离传染源，减少传播改善机体状态减少定植，终止感染第三十一页，共五十九页。预 防感染控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离(gl)隔离易感患者 终止危险因素抗生素的控制（轮换、限制、或停止）第三十二页，共五十九页。非发酵菌成为HAP最主要(zhyo)分离菌刘又宁刘又宁 中国中国(zhn u)(zhn u)1414家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查第三十三页，共五十九页。第三十四页，共五十九页。鲍曼不动杆菌(gnjn)感染危险因素长时间住院长时间住院(zh yun)(zh yun)入住监护室入住监护室接受机械通气接受机械通气侵入性操作侵入性操作抗菌药物暴露抗菌药物暴露严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Munoz-Price LS,Robert AW.AcinetobacterAcinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 第三十五页，共五十九页。第三十六页，共五十九页。有效防控不动杆菌有效防控不动杆菌(gnjn)(gnjn)(gnjn)(gnjn)感染感染p加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理p严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 p阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l手卫生手卫生l接触接触(jich)(jich)隔离隔离l环境消毒环境消毒l筛查及去定植筛查及去定植20112011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治中国鲍曼不动杆菌感染诊治(zhnzh)(zhnzh)与防控专家共识与防控专家共识第三十七页，共五十九页。Why AB spread so widely？Acinetobacter spp.is ubiquitous in nature,human skin and mucous A.baumannii is not a typical environmental organismSevere community-acquired A.baumannii infections in tropical climates Perez F,et al.AAC,2007,51:3471-84.Perez F,et al.AAC,2007,51:3471-84.第三十八页，共五十九页。Anywhere in the ICUAnywhere in the ICUenvironmental resilienceenvironmental resilienceWhy AB spread so widelyWhy AB spread so widely？Jawad et al.JCM 1996;34:2881-87;Jawad et al.JCM 1996;34:2881-87;Jawad et al.JCM 1998;36:1938-41Jawad et al.JCM 1998;36:1938-41第三十九页，共五十九页。院内感染院内感染(gnrn)(gnrn)单间隔离单间隔离日常消毒（洗必泰）日常消毒（洗必泰）表面清洁（酒精），地面表面清洁（酒精），地面(dmin)(dmin)清洁（苯扎氯胺）清洁（苯扎氯胺）工作人员教育工作人员教育手卫生手卫生第四十页，共五十九页。Preventing Preventing AcinetobacterAcinetobacter Transmission in the Transmission in the ICUICUGeneral MeasuresHand hygieneUse of alcohol-based hand sanitizersContact precautions Gowns/glovesDedicate non-critical devices to patient roomEnvironmental decontaminationPrudent use of antibioticsAvoidance of transfer of patients to Burn Unit from other ICUs第四十一页，共五十九页。Preventing Preventing AcinetobacterAcinetobacter Transmission in the Transmission in the ICUICUOutbreak InterventionsHand culturesSurveillance culturesEnvironmental cultures following terminal disinfection to document cleaning efficacyCohortingAsk laboratory to save all isolates for molecular typingHealthcare worker educationIf transmission continues despite above interventions,closure of unit to new admissions第四十二页，共五十九页。革兰阳性菌感染危险革兰阳性菌感染危险(wixin)(wixin)因素因素大面积烧伤大面积烧伤吸毒吸毒褥疮褥疮(rchung)(rchung)静脉导管、外周血管留置针静脉导管、外周血管留置针疖、蜂窝织炎疖、蜂窝织炎丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等发感染等 心脏手术、心血管手术、安放心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、人工整形外科、骨关节手术、人工关节置换术关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人工瓣风心、先天性心脏病、人工瓣膜膜(bnm)(bnm)者进行各种手术或创伤者进行各种手术或创伤性操作性操作第四十三页，共五十九页。IFI IFI 的高危的高危(o wi)(o wi)因素因素 广谱广谱(un p)抗生素的抗生素的应用应用4天天念珠菌尿念珠菌尿(菌落菌落(jnlu)计数计数105/ml)应用抗生素应用抗生素3种种念珠菌寄植念珠菌寄植 2 处处入住入住ICU 4天天全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)机械通气机械通气 48小时小时粒细胞减少粒细胞减少APCHE II 评分评分10分分中央静脉插管中央静脉插管 腹腔外科手术腹腔外科手术皮质类固醇使用皮质类固醇使用免疫功能低下免疫功能低下组织损伤或坏死组织损伤或坏死化疗化疗糖尿病糖尿病放疗放疗器官移植器官移植癌症癌症（特别是血液恶性肿瘤）（特别是血液恶性肿瘤）第四十四页，共五十九页。呼吸道合胞病毒(bngd)念珠菌肠球菌(qijn)绿脓杆菌(lnnnjn)葡萄球菌流感病毒肺炎克雷伯杆菌手手-各种病原体大本营各种病原体大本营第四十五页，共五十九页。第四十六页，共五十九页。预防和控制预防和控制(kngzh)(kngzh)医院感染医院感染 最简单最简单(jindn)(jindn)、最有效、最方便、最经济的、最有效、最方便、最经济的措施是：措施是：认真、规范的洗手认真、规范的洗手但要能够经常和适时的洗手严格实施正确的洗手规则可减少医院感严格实施正确的洗手规则可减少医院感染染20203030第四十七页，共五十九页。洗手(x shu)前后比較第四十八页，共五十九页。医院感染控制(kngzh)的措施与抗生素无关的措施手部清洁其他隔离措施特殊(tsh)人员的培训对医务人员的宣教细菌耐药监测系统抗生素相关的措施(cush)控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素合理应用抗生素第四十九页，共五十九页。什么(shn me)是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再(b zi)认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析应将每个感染都考虑为“不能发生”的事件不能容忍将病人置于危险的各种护理中每个人都应有责任心领导支持第五十页，共五十九页。从病人安全高度，认识医院(yyun)感染零宽容“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染(gnrn)管理从病人安全的高度，做事实、出实效，把医院感染(gnrn)发病降到最低。第五十一页，共五十九页。护理人员是控制和预防(yfng)院内感染的主力军第五十二页，共五十九页。呼吸机相关(xinggun)性肺炎的预防原则降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间(shjin)较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位，如果无禁忌证，将头部的床摇高3045度（仰卧位与半卧位VAP的发病率分别为23%和5%）调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管使用特殊的ETT管，能进行声门下(mnxi)吸引保护胃粘膜尽可能使用肠内营养使用胃粘膜保护剂治疗休克和低血容量减少外源性污染第五十三页，共五十九页。主刀(zhdo)(zhdo)医生When?主刀主刀主刀主刀(zh do)(zh do)(zh do)(zh do)医生医生医生医生第五十四页，共五十九页。医务人员常忽视医务人员常忽视(hsh)(hsh)(hsh)(hsh)的污染的污染将患者抬上床将患者抬上床测量血压或脉搏测量血压或脉搏接触患者的手接触患者的手协助患者在床上翻身协助患者在床上翻身接触患者的隔离衣或床单接触患者的隔离衣或床单(chungdn)(chungdn)(chungdn)(chungdn)接触各种设备如床挡板接触各种设备如床挡板,过床桌过床桌,IV,IV泵泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:193医务人员可以通过以下简单行为医务人员可以通过以下简单行为,造成手上造成手上(shu shn)(shu shn)(shu shn)(shu shn)污染污染10102 210103 3第五十五页，共五十九页。护士护士：生命体征的监测；抽血；给药；外周静脉穿刺；呼吸道护理如翻身拍背、雾化、吸痰；喂奶(wi ni)；处理病人分泌物；皮肤护理等各项护理操作医生医生（CICU医生、心胸外科医生、麻醉医生、规培医师）：体检、抽血气、换药、拔引流管、关胸、动静脉置管保洁员保洁员：处理病人大小便、床单位及设备的消毒其他人员其他人员：放射科医生（拍片顺序）、B超医生第五十六页，共五十九页。从从今今天天开开始始我我们们做做得得更更好好第五十七页，共五十九页。THANKS FOR YOUR ATTENTION！第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结ICU院内感染。22降到3。有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期后发生的感染。张正,等.中华医学检验杂志.1998。检测结果：15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。事故背后有征兆，征兆背后有苗头。非发酵(fjio)菌成为HAP最主要分离菌。预防和控制医院感染。皮肤护理等各项护理操作。我们做得更好第五十九页，共五十九页。