稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识.doc
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1、稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识收藏来源:中华医学网20160307 09:30稳定性冠心病(SCAD)长期治疗目得就是改善冠状动脉供血缓解缺血症状,以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略得变化源于对动脉粥样硬化病变过程得深入理解。稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识借鉴欧美指南并回顾该领域研究证据,帮助临床医生进一步认识与全面评估抗血小板治疗得获益与风险,根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略,更好地降低血栓事件与出血事件风险,改善患者生存率。一、SCAD得定义与风险评估SCAD涵盖了除急性冠状动脉综
2、合征(ACS)以外得冠心病病程中得各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估,在此基础上采用不同治疗策略。预后不良得危险因素包括:糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状与体征得心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均就是评估SCAD患者危险程度得重要因素。此外,还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图与冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD患者如伴左心室功能减低左心室射血分数(LVEF)50%,负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节
3、段中3个节段),冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等,均提示预后不良。二、抗血小板药物作用机制及临床应用目前,临床中用于冠心病抗血小板治疗得药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)b/a受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)与非噻吩吡啶类(替格瑞洛),普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫与西洛她唑)尚无在SCAD治疗得证据。GPb/a受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)得患者。此外,还有一些抗血小板药物正在研发中,如凝血酶受体拮抗剂。SCAD患者抗血小板治疗得研究证据及临床推荐1、非血运重
4、建患者临床推荐:(1)无禁忌证者,阿司匹林75100 mg/d长期治疗;(2)若不能耐受阿司匹林,建议服用氯吡格雷75 mg/d,或替格瑞洛6090 mg 2次/d;(3)血栓高危患者如出血风险不高,如心肌梗死病史且伴有1项危险因素:年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌酐清除率60 ml/min),且出血风险较低得患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60 mg 2次/d)长期治疗,治疗期间严密监测出血。2、冠状动脉血运重建术患者1)择期PCI患者:接受PCI治疗得SCAD患者在围术期,如无禁忌证,均应接受双联抗血小板治疗。PCI术前临床推荐:(1)术前规律服用阿司匹林
5、联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5 d。(2)术前未规律服用阿司匹林者,负荷剂量阿司匹林150300 mg。(3)术前未规律服用氯吡格雷者,至少术前2 h负荷600 mg或术前替格瑞洛180 mg(明确需行PCI),如支架内血栓高危(如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架)可选择替格瑞洛180 mg;出血高危或高龄患者个体化处理。(4)术前规律服用氯吡格雷(明确需行PCI),可考虑再次负荷300 mg,出血高危或高龄患者个体化处理。PCI术后临床推荐:所有患者如无禁忌证,PCI术后应联合使用阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂。(1)阿司匹林75100 mg/d长期治疗;(2)选择
6、1种P2Y12受体拮抗剂,氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d;(3)双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险与置入支架种类。置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月;置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月,置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗,至少6个月。血栓风险高而出血危险低得患者可延长双联抗血小板治疗,治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者,应该个体化处理。2)冠状动脉旁路移植术(CABG)临床推荐:CABG术前,阿司匹林100300 mg/d,正在服用阿司匹林者术前不需停药。择期手术患者,术前应该停用氯
7、吡格雷或替格瑞洛至少5 d。CABG术后,术前未服用阿司匹林者,术后6 h内给予阿司匹林100300 mg/d,此后长期服用;阿司匹林禁忌者,氯吡咯雷75 mg/d或替格瑞洛6090 mg 2次/d替代;阿司匹林(75100 mg/d)联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。图1 SCAD患者抗血小板治疗流程图3、SCAD特殊人群得抗血小板治疗1)SCAD高危患者SCAD患者抗血小板治疗得原则就是平衡获益与风险,血栓高危患者可从长期双联抗血小板治疗中获益。DAPT研究与PEGASUSTIMI 54研究结果提示,无论就是否接受血运重建治疗,稳定性冠心病高危患者如出血危险较低,可考虑长期双联抗血小板
8、治疗。包括具有下列临床危险因素得患者,如心肌梗死病史、糖尿病、慢性肾病,或冠状动脉解剖提示高危者如多支血管病变与左主干病变等。2)高龄患者年龄既就是血栓也就是出血得危险因素。随着年龄增长,肝肾功能减退,合并疾病多,联合用药多,临床研究中入选高龄患者(75岁)也较少,给临床抗血小板治疗决策带来挑战。高龄患者抗血小板治疗得决策不但考虑生理年龄,还应全面评估抗血小板治疗得获益与出血风险,根据患者得一般状态、认知情况、合并疾病、预期寿命、患者意愿与期望等个体化处理。因老年人得药物代谢发生改变,剂量应根据体重与肌酐清除率进行调整。长期使用抗血小板治疗得高龄患者应选择最低得有效剂量以降低出血风险,建议阿司
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